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个人工伤申请书篇一
申请人：严___，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：____。严___，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210_________295634。
请求事项：_________。
申请人：_________。
20______年____月____日。
个人工伤申请书篇二
申请人：_______有限公司，住所：__________,联系人：____________，联系电话：区号—___________。
被申请人（受伤害职工）：_______，女，______年___月___日出生，汉族，住址______，身份证号码：________，是_________有限公司__车间__岗位操作工，联系电话_____。
请求事项。
请求依法认定被申请人______在__月__日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由:。
被申请人______是_______有限公司职工，于__月__日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在__月__日上晚班22时左右，因dpb—250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人______右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费______元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向______省人力资源和社会保障厅对被申请人__右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：_________________。
申请日期：____年__月__日
个人工伤申请书篇三
申请人：，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：
用工性质：聘任制。
住址：
地址：山西省和顺县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元18月；
2、一次性就业补助金3000元9月；
3、一次性伤残补助金3000元8月。
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
申请人(签名)：
20xx年3月25日。
个人工伤申请书篇四
被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住xxxx。
申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的'合法权益及法律的公正。
此致
xx市中级人民法院。
个人工伤申请书篇五
市劳动局领导：
我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工工伤认定申请书。7月武汉冶金建筑专科学校（现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的'经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；gb/t16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d）四级1）中度智能损伤，2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
此致
xx县（市）劳动和社会保障局。
申请人（签字）：xx。
xxxx年xx月xx日。
个人工伤申请书篇六
申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴x，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
个人工伤申请书篇七
民族____，籍贯，住____________市____________街。
身份证号码：____________，是________公司职工。
联系电话____________.
被申请人：________公司，地址：____________.
请求依法认定申请人在____________（时间）受伤为工伤。
申请人是____________公司职工，于________年________月被招聘进入该公司，在________岗位工作。在________年________月________日上班时间，发生________工作事故，致使申请人________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在________市________医院治疗，诊断为________，现已住院治疗________个月，花费医药费________元。
根据《工伤保险条例》第____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
________县（市）劳动和社会保障局。
申请人（签字）：________。
个人工伤申请书篇八
地址：北京市朝阳区***街道***号。
法定代表人：李**职务：董事长。
电话：********邮编：1000**。
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。
但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的.费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院。
****年**月**日。
个人工伤申请书篇九
尊敬的领导：
工作岗位：岩工联系电话：xxxxxxxxxxx。
家庭地址：xxxx市矿区平安路135号。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
个人工伤申请书篇十
：
员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、
整理。
项目处理。
方案。
编写上报材料筹备文艺节目。
方案。
等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司。
领导。
及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重。
精神。
抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，
精神。
恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间费用及大脑。
精神。
工作能力的`恢复等还遥遥无期。
》d)四级
1)中度智能损伤，
2)。
精神。
病性症状致使缺乏社交能力者;。
并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
此致
敬礼！
申请日期：xx
个人工伤申请书篇十一
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
xxx8年9月24日。
