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静脉药物配置操作规范哺乳期篇一
一、静脉药物配置中心工作制度
1．负责本院各病区静脉药物的加药配置，督促合理用药，调配药品，保管药品，药品消耗统计盘点等工作。
2．审核处方时应注意药物的相互作用及配伍禁忌，如有疑问及时与病区联系，准确无误后方可调配药物。拒绝调配配伍禁忌、滥用药品、超剂量处方。3．调配时应思想集中，认真仔细，避免发错药物。
4．配置时应严格按照操作规程操作，一丝不苟，按处方要求和药物剂量进行无菌配置，不得随意更改。
5．核对成品时，按处方要求逐项对照核对，防止加错药物。
6．药品定位存放，定期检查质量，注意药品有效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。
7．严格执行国家物价政策，药品调价时及时制表报盈亏。
8．实行月(或双月)盘点制度。盘点应准确、账物相符，误差率为±0.3％。9．遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。
10．建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。
二、静脉药物配置中心配置间的工作制度 1．为全院各病区的静脉输液剂进行加药配置操作。思想应集中，工作认真负责，避免差错。配置中心所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。2．操作人员应身体健康，对有疾病或割伤，尤其是患有消化系统或呼吸系统疾病时，应立即通知部门主管进行人员调整。
3．操作前必须开启紫外线灯和净化设施，待消毒30min后再行操作。4．对排好的药品先仔细核对，无误后方可加药，一旦发现错误应及时与药师联系，更改后再加药。
5．遵守各项操作规程，进入配置间必须清洗双手，穿戴无菌隔离衣、帽、口罩等，严格按照无菌操作技术加药，不得违背。
6．操作完毕，必须立即对工作环境、所用容器及用具等进行清洗消毒。按清场要求进行清场，不得遗留药物、药液、空瓶及安瓿等。7．如实填写各项记录，并签字。
8．保持室内清洁、整齐、干燥，定期进行空气培养做菌落计数，对净化设备定期检查净化级别，必要时更新。
9．下班前关闭水、电、门窗，并检查无误方可离开人，防止事故，保证安全。
三、静脉药物配置中心卫生工作制度
1．卫生工作是保持良好工作环境，保证药品质量重要措施之一。
2．卫生工作除日常进行外，每周应有2次对室内、外卫生清洁处理一次。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。需用紫外线灯消毒的场所，应在工作前消毒30min，并做记录。
3．洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。4．工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。5．工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙以防鼠害。6．室内外卫生应划分卫生包干区，责任到人，并有检查措施。
7．洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。
四、静脉药物配置中心安全工作制度
1．配置中心应配备品种、数量充足的消防设施，包括消防栓、干粉及泡沫灭火器。
2．易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用中应注意避免洒落地面或流人下水道。使用后剩余物品应放回专库。3．对产生有害气体的操作应在通风橱中进行，不得随意操作而造成人体伤害。4．对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。
5．毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。
6．对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。7．对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。8．对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。9．所有工作结束离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。10．个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带人工作场所。
五、静脉药物配置中心清场工作制度
1．清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。
2．工作结束后，各相关操作岗位(间)不得存放原料、辅料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库(柜)。
3．因特殊情况不易转移的半成品(中间体)及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。
4．小型器具送至器具间进行清洗后放人器具存放间，专用工具经清洁处理后定位清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。5．清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。
6．清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。
7．认真做好各操作岗位清场记录，并有清场人与复核人签字，将清场记录存入批配置记录中。
六、静脉药物配置中心洁具室管理制度
1．洁具室为存放和处理各种清洁用具专用场所，其余工作场所均不得存放洁具。2．各种洁具均不得使用易脱落纤维材料，并具有良好吸水去污性能。
3．使用洁具室洁具对各工作室进行清场卫生工作后带回本室，应及时进行清洁、消毒处理。
4．盛废弃物的塑料袋应在工作完毕后及时清理出洁净区，塑料袋不得重复使用。5．洁具室每次工作结束后应进行清洁处理，专用清洁用具不得在非净化区域内使用。
七、药品入库工作制度
1．对入库药品应严格执行验收制度，验收合格后方可入库。验收项目包括：品名规格、数量、批号、有效期、质量包装、真伪、批发价、实价、批准文号、厂名等。
2．药品验收后，保管员应在发票上签字。
3．药品入库后，立即办理入库及入账登记，并输入计算机管理。4．入库药品应及时放入相应库位。
5．对验收中发现有问题的药品，应及时和药库联系进行退货
八、药品保管工作制度
1．库房药品应按药理分类或按字母顺序分类存放整齐，并建立随货卡，便于盘点、发药。
2．对毒性、麻醉、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放，对有温度或湿度要求的中西药品，应选择冷藏库或存放条件较好并能控制温湿度的库房或房间存放。3．有效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。4．药品应实行先进人先出库的原则，以保证药品质量。
5．药品应账物相符，毒性、麻醉、精神药品应实行专人、专方、专账、专册、专柜、加锁保管，做到每月盘点一次。
6．库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。7．库存药品应定期检查，对变质、失效、过期、霉烂药品，应报经领导批准后作撤销处理。
8．库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理交接手续，并要三方签字以示负责。
九、药品发放工作制度
1．库房药品的发放，一律不面向患者。2．发药，应本着“发陈储新”的原则进行。
3．库管人员根据请领单发放药品，并填写发放单，发放单内容包括：品名、规格、数量、价格、发放日期、发药人、经领人。发出的药品应当面点清。发放单一式三份，一份交药品会计出账，一份交领料人，一份为存根。4．对发出的药品应及时按发放单出账。
十、药品统计工作制度
1．药库所使用的各种账卡、报表，必须按规定逐项填写，要做到凭证可靠、数字准确、登记及时。2．登记统计数字一律用阿拉伯字母，蓝黑墨水(或复写)书写，字迹清晰，修改时填写人要加盖公章，统计数字以小数点后两位数为限，第三位按四舍五人计算。3．根据“管物不管账”的原则，药库应设药品会计，用账册或计算机管理账目，当月做出统计报表和出入库及库存总金额。
4．药材登记统计所用计量单位一律采用国际公制，如注射剂一律以“支(瓶)”为单位，片、丸、胶囊以“片(粒)”为单位，免疫、防疫制剂以“人份”为单位等。5．负责药品价格管理 接到药品调价通知后，立即通知制剂室，督促各室更改价格，清点库存数，做出减值或增值报表，经主任签字后报药品会计室。6．上报的报表册应加封面，封面上写明报表名称、填报单位、主管人，并加盖公章和印章。
7．库内一切账目、表册和药品预算等均按规定保存3年。销毁时应登记，经单位领导批准后方可实施。
十一、药品超短、耗损、报废处理制度
1．库存药品若有超短、损耗、过期失效情况时，应填写药品超短、损耗、报废单，经领导审批、记账后方可撤销。
2．药品超短、损耗、报废单应包括：品种、数量、金额、原因、日期等项目，并妥善保存备查。
3．凡经批准报废的药品必须做好销毁、掩埋工作，不得流失和随意丢弃。4．对易燃易爆的废危险品、废毒品、废药品，应报上级批准后方可销毁，行无害化处理，并派人员监督销毁。
十二、药品库房安全制度
1．做好防火、防爆、防盗工作，有条件的单位可与“110”联网。
2．易燃、易爆品应储存于危险品库内，不得与其他药品同库存放，并应远离电源。
3．危险品应分类存放，特别是性质相抵触的物品(如强酸与强碱)、灭火方法不同的物品应隔离储存。
4．危险品库应严禁烟火，不准明火操作，并应有消防安全设备(如灭火箱、沙箱等)。
5．危险品的包装和封口应经常检查，如有破损、渗漏，必须立即进行安全处理。6．氧化剂的保管应避免高热、日晒，避免与酸类接触；易燃品、自燃品应与热源隔绝，并远离火源，存放于避光阴凉处。7．下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。
十三、特殊药品管理制度
1．特殊药品是指麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品。其管理、使用按《中华人民共和国药品管理法》及其实施细则严格执行。2．使用麻醉药品的医生其处方权按卫生行政部门规定执行。
3．麻醉药品注射剂每张处方不得超过2d常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3d常用量，连续使用不得超过7d量。4．麻醉药品应用专用处方书写完整，字迹清晰，签具开方医生全名，并盖有麻醉药品处方权的医生印章，配方应严格核对，配方核对人均应签字，并建立麻醉药品处方登记册，医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。
5．晚期癌症患者需要使用麻醉药品时，由当地(县以上)卫生行政部门指定的医疗单位，根据晚期癌症诊断书和户口簿，核发“麻醉药品专用卡”，患者凭此卡到指定医疗单位开方配药。专用卡有效期1个月，如继续使用应带户口簿及原麻醉药品使用卡到区、县以上卫生行政部门领取新卡。
6．医疗单位应加强麻醉药品的管理，禁止非法使用、储存、转让或代用麻醉药品，医疗单位要有专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。处方保存3年备查。
7．毒性药品、精神药品的管理亦应做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方。医疗单位供应和调配毒性药品应凭医生签字的正式处方，每次处方剂量不得超过2d量。对处方未注明“生用”的毒性中药应当配炮制品。取药后处方保存2年备查。
8．医生应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。除特殊需要外，一类精神药品的处方，每次不得超过3d常用量，二类精神药品的处方，每次不得超过7d常用量。医疗单位对精神药品的处方不得涂改，处方应保存2年备查。9．放射性药品的使用必须取得有关部门颁发的“放射性药品许可证”。
十四、特殊药品管理交接班制度
1．特殊药品是指毒性、麻醉、精神药品及贵重药品。管理应有专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方。2．特殊药品管理人员下班时，须向接班人交班，交班时应向接班人员交代清楚柜内特殊药品的品名、规格、数量及发出的特殊药品处方，及根据处方的销账情况，接班人必须核对柜内药品是否和账上记载相符。3．交接双方应在交接记录本或账卡上签字。
十五、静脉药物配置中心人员培训及考核制度
1．对上岗前的中心制剂人员应进行专业技术、岗位操作、卫生知识的学习及带教。
2．应进行《药品生产质量管理规范》和《中华人民共和国药品管理法》的有关规章制度的教育。
3．对特殊岗位的制剂人员要通过专门的操作培训。4．培训应根据技术职务和工作岗位区别进行。
5．组织参加专题学术会，不断提高中心制剂人员的业务水平。6．经过培训并通过考核合格后，方可上岗。
7．制剂人员每年进行一次考核，考核内容包括：专业理论基础、gmp知识、管理制度、操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。
8．考核后，考卷装入个人技术档案，考核成绩填人制剂人员技术档案表。9．每年根据考核成绩的优劣对制剂人员进行适当调整。考核不合格者，一般制剂人员调离制剂工作岗位，制剂负责人调离负责岗位。
十六、静脉药物配置中心个人卫生及体检制度 1．静脉药物配置中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡、经常换衣、袜。2．静脉药物配置中心人员配置前必须戴好消毒口罩，穿戴隔离衣、帽、鞋，必要时戴手套，不得戴饰物，不得化妆。
3．在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。
4．静脉药物配置中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。
5．配置中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。
6．静脉药物配置中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。
十七、静脉药物配置中心工作检查制度
根据目前静脉药物配置中心的工作发展，建立“工作检查制度”已是必不可少的环节，这项工作的开展有利于工作的监督和促进。工作质量检查，即由责任检查人员在每个月的月底检查、总结各环节工作情况，发现不足，弥补空缺，奖优罚劣，鼓励优势力量发展，形成优良的科风影响，促进工作人员业务素质和工作能力提高，从而推动科室工作发展。(一)检查范围
1．对配置、核对、排药、复核、审方工作质量的检查 在《科室各环节工作职责》的指导下，对各环节工作进行全面、仔细的检查，突出问题及常见问题，如：①审方分筐是否合理；出库药物2次整理是否及时有效；②排药出错率；领药计划及药物出库后的一次整理是否到位；③核对时的合筐是否合理，核对正确率及药物有效保护；④配置各项操作是否正规等应加大检查力度，使工作人员认识到其重要性、静脉药物配置中心工作的风险及责任。
2．对各卫生责任区卫生状况(死角问题)如：“药士卫生区”、“护士卫生区”、“工人卫生区”的质量检查，对科室内所有用物的清洁是否真正到位，尤其是各类死角，如：①配置间内：操作台面、桌椅棱角、墙面、门面、衣橱、洗手池、洗衣间等；②核对间、排药间内：各墙面、地板(尤其是核对桌下面)、玻璃窗、垃圾筒、各储物架、储药盒、文件柜等；③二级库、缓冲间内相对次要，但也应保持环境清洁、用物及药品摆放整齐、垃圾清理及时；④生活区内务生活用物、墙面、门窗等。洗澡间、厕所内卫生情况。
3．检查当月内各工作环节之要求、需科室集中解决的问题；当月工作简报，让全体人员及时了解科室工作变化；了解工作人员思想动态、为工作人员提供心理支持，可采用谈心或“书面性心理讲课”的文章形式，如：①本月我的工作心态；②如果我是组长；③临床见习心得；④浅谈静脉药 物配置中心管理(全面性科室管理或针对某一环节的管理)。
4．对工作人员的理论考试、业余时间的临床见习对工作人员的理论考试，主要是为了督促其药理知识及临床知识的学习，个别人员可参加临床实习和见习，了解、熟悉各种病情及其用药(包括用药方式、用药原理、用药规律及用药后患者病情变化)，加强工作人员业务素质，从而提高工作效率。
5．对工作人员的“个人素养打分” 主要针对日常的公共用物爱护、科室内公众性活动的参与及日常着装、打扮。(二)检查形式 1．每月月底25～30/31号之间，对以上检查内容逐项检查，并由各小组负责人员作出书面性总结或报表，形成正式文件，利于从中发现问题，为科室进一步发展开拓新的出路。各书面性总结主要包括：①当月药物报损表；②“药物共享”之节约药品统计表；③静脉药物配置中心配置间内物品消耗表；④静脉药物配置中心物品消耗总表；⑤各项工作质量检查表；⑥理论考核成绩表；⑦工作人员临床实习或见习学习记录汇总。
2．检查工作意义重大，因此需要优秀的工作人员担任，检查中态度端正、实事求是，真正做到公平、公正，在科室的工作开展中起到积极的作用。(三)静脉药物配置中心工作人员的奖罚
根据科室现状，制定可行的奖罚(或只奖不罚)条例，鼓励优势力量发展，做到人尽其才，各展所长，真正为科室发展贡献力量。
十八、静脉药物配置中心交接班制度
其内容包括审方药士交接班、护士交接班，由各班当班小组长负责填写交换班表并签名，放审方处，内容如下：
1．审方药士交接班 由当班审方药士负责，内容主要包括
(1)当班工作状况、异常状况、需下一班次人员注意的事情，如：工作改动及药品动态信息。
(2)未及时解决的问题，并需下一班人员解决的情况，如：不合格医嘱反馈情况。2．药士交接班内容主要包括
(1)药品领人正常及异常状况，淘汰药品及暂缺药品领、退的动态信息，贵重化疗药、冷藏药的领药及退药信息。(2)工作改动及其他异常情况，并需下一班次注意的问题。(3)需给配置间内准备特殊药品事宜。3．护士交接班交接内容主要包括(1)本班次有无遗留于下一班次问题。
(2)配置间内用物准备情况、工作改动及新的注意事项。(3)预配/溶解药品工作事宜、退药特殊状况。(4)各环节问题的记录。4．领药计划交接班需做到
(1)字迹要清晰，整齐，不得涂改、粘、刮。
(2)交接班内容需单独成页，不可在同一页序接，能如实反映整个流程情况。(3)将发现的问题报告给负责人，未完成交接班，不得下班。
十九、特殊性能药品登记制度
为更好地贯彻“以患者为中心，以医疗质量为核心”的方针，为更进一步地保障患者的用药安全，静脉药物配置中心现制定《特殊性能药品登记制度》，其主要包括：贵重冷藏药品、贵重化疗药品登记；青霉素类抗生素配置、发药登记；其他类特殊性能药品登记；二级库内特殊药品登记。
1．贵重冷藏药品、贵重化疗药品登记项目包括：上日转入量、入库量、发药量、退药量、现存量、登记人员签名及备注。上、下午班次工作人员均须认真清点药品，认真填写，遇有疑问，立即询问。2．青霉素类抗生素配置、发药登记项目包括：科室、青霉素类抗生素配置总量、普通青霉素类抗生素数量、普通青霉素批号、配置时间、配置护士签名。科室、青霉素类抗生素配置总量、普通青霉素类抗生素数量、发药时间、发药药士签名。3．其他类特殊性能药品登记项目包括：升压药(多巴胺、多巴酚丁胺)、降压药(酚妥拉明)、溶栓药(尿激酶)、电解质调节药(5％碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、硫酸镁、10％氯化钾)；发药登记记录，包括上日转入量、入库量、发药量、退药量、现存量、登记人员签名及备注。
4．二级库内特殊药品登记项目包括：毒麻药品登记、贵重药品登记等。特殊性能药品登记记录本由相关工作人员负责填写，填写时要求字体工整，字迹清晰。书写有误时，用红色笔在原处签名，不得有涂改、粘、擦，且使用统一颜色笔书写，资料保存1年。
二十、静脉药物配置中心专业技术带教制度
根据教学工作与科室工作实际情况，科室选拔2～3名带教老师负责科室的专业技术带教工作。带教工作对人才的培养、科室的发展有着深远的意义，为做好这方面的工作，特制定以下制度。
科主任负责带教老师的选拔和任用工作。带教老师需热爱本专业，具备良好的职业素质和专业修养，具有大专以上学历，扎实的理论基础和丰富的工作经验，操作正规，说教耐心，治学严谨，能够独立主持业务讲座且具有奉献精神。在科主任和护士长的管理下，pivas的带教制度日益完善、科学，其带教老师还应具备以下条件：
1．掌握国家的各项有关法律法规，熟悉并掌握pivas的管理规范、工作流程； 2．熟悉科室工作环境及布局，生活区、清洁区、净化区、卫生区的区别及注意事项；
3．熟悉并掌握科室各项规章制度、实习生实习制度及各项操作制度，排班表各班次说明、各班次工作职责；
4．见习科室各环节工作程序，各程序的特点及其相互间的连贯性，重要性；熟悉特殊药品、常用药品性能及配伍禁忌等专业知识；
5．各环节工作带教细则。细则内容包括审方药士带教、排药药士带教、核对护士带教、配置护士带教、复核药士带教五个方面(详见第十六章)；
6．带教工作注意事项：实习生一定严格按带教老师的教导进行操作，但其操作错误和差错事故带教老师负主要责任。因此，带教老师一定要围绕“以患者为中心，以医疗质量为核心”进行言传身教，严把“质量关”，对学生实际表现做客观评价，恰当的进行鼓励和批评，及时进行交流，促进师生共同进步。制定带教计划、带教目标，有目的，有重点的说教；定期进行考查，征集实习生及领导的意见，不断改进带教工作；科室也可定期组织对带教老师的评定，评选情况与年终优秀带教老师评选挂钩，推动人才的培养，推动科室的发展。二
十一、静脉药物配置中心临时医嘱管理制度
临时医嘱，有效期在24小时内，只执行一次且在短时间内执行，有的必须立即执行，医院pivas接收的临时医嘱主要包括临时输液医嘱和临时非输液医嘱两大类。其中，临时非输液医嘱包括皮下注射用药，肌内注射用药，静脉推注用药。临时医嘱处理程序，是一个完整的程序，它具有鲜明的特点，其特点主要体现在：(1)临时医嘱处理程序时间性强，有用药急、缓之分，有的甚至要“在几分钟内立即用药”，而“缓”则是相对的，它主要是针对各刚人院病人的当日一般用药，因此各环节处理过程也着重体现了这一特点；
(2)其时间性急、缓之特点所带来的一系列“连带反应”，即处理交接班过程中的各种纰漏，例如：
临时医嘱开展在pivas发展史上呈现出一个质的飞跃，它极大地方便了临床护理工作中的“临时医嘱用药”的冗繁、忙乱、“各药房跑”等问题，真正节约了全院各病房的“治疗护士”，把护士还给了病人；解决了业内人士普遍认同的“pivas只能接收长期医嘱，不可以接受临时医嘱，无法真正为临床、为患者服务”的瓶颈问题；进一步促进了全院药品信息共享，资源共享，管理共享，为医院节约了相当可观的一笔资金，如果有相关文件及法律的保护，这一部分来之于患者的“共享型资金”也会再反馈于患者，真正为患者解决经济上的过重负担。与此同时更为重要的是，临时医嘱开展成功，为pivas今后在探索急症用药、抢救用药方面积累了的宝贵经验，发挥了“承接长期医嘱开启急症用药”的作用。医院pivas临时医嘱的成功开展，充分论证了以上几点。
临时医嘱的成功开展，离不开一套科学有序的程序，离不开一支配合默契、责任心强的队伍，针对这一程序，着重探讨一下其运行模式：
(1)审方工作：首先审方人员应该在第一时间内充分了解到临时医嘱的准确信息，然后根据其医嘱信息按用药急缓之分、按输液医嘱与非输液医嘱之分情况进行正确处理，先处理急症输液用药，再处理其他类稍缓的，必要时，每一位工作人员都应“上阵”，争取短时间内解决临床之
急，病人之痛。例如：扫描医嘱信息(单号)时，由于病房责任护士是把今、明两天的一块生成发送的，所以在确认完单号扫描标签(即医嘱输液单)时，先扫描当日的，再扫描次日的“长期医嘱单号”，最后扫描“非输液单”，“非输液单”只能在针式打印机上打印，同时也应注意区分今、明两天的单子。
(2)排药工作：工作之前一定要将药品充分准备齐全，用量少的药品也应准备一些，同时作好对临时医嘱用药品作好动态管理。其次，临时医嘱非输液用药品在piv—as中放置于相应专属位置，各工作人员在作好相应药品管理的同时，应加强专业知识学习，这样才能准且快地完成临时医嘱用药的排药、核对工作。(3)配置：临时医嘱输液用药在pivas中特定专属的临时输液配置间内配置。配置前，作好相应配置前的准备工作，如：铺好无菌盘，消毒用物、各型号空针等。冷藏药现用现取现配，更好地保护好药品性能。配置中的操作均应严格规范，有怀疑的地方请示审方老师或查阅相关资料再行配置。
(4)复核：这一环节的复核更显重要，因为它按科室准确打包，同时还应准确、敏捷地安排配送人员，有特殊要求的科室特殊服务，如：“次日的非输液单”当日下午随第三批药品送到病房，其他科室“次日的非输液单”次日随第一批药品送到病房；再如临时医嘱用药中包含冷藏药，应作好记录与交接班工作。
临时医嘱的成功开展，也离不开各细节问题，比如：pivas与病房的协调问题，此问题是重中之重，只有两者相互协调、合作，临时医嘱才能真正试行、开展成功，才能起到对患者、对医院、对临床三方面均有利的作用。
总观其发展过程，其中也存在着些细小的纰漏，比如：程序中某环节交接欠清晰；pivas与病房楼不在同一楼体上，当急症用药过频时，人员“相对不足”，给药时间“相对不急”问题等，相信随着piva临时医嘱的开展，这些问题都将变朽为奇。二
十二、静脉药物配置中心文件管理制度 1．中心文件由护师长负责管理，护师长不在时由总务人员负责管理，各班次工作人员均须按管理要求执行；
2．中心文件要定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丢失，不得随意涂改，用后必须放回原处；
3．中心各种文件按规定书写与记录，护士长要定期检查，确保质量。二
十三、静脉药物配置中心废弃物处理管理制度 1．中心废弃物由总务人员负责统筹管理；
2．中心建立《废弃物处理登记表》，由总务人员专门负责填写，固定工人负责与医院废物处理单位进行交接，交接记录登记清楚并签名；
3．各班次工作人员均须按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。中心废弃物集中处理流程如下：
(1)医疗废物→装入双层黄色垃圾袋内→按规定时间整理好垃圾袋，并注明课室名称、垃圾种类→总务人员与负责工人交接、登记→环卫科集中运送，密闭交接、登记，送至医疗废物暂存地；
(2)使用后的一次性空针去除针头后装人双层黄色垃圾袋内，总务人员与负责工人交接、登记→环卫科集中收集、过秤、登记→医疗废物暂存地；
(3)分离后的一次性废弃针头→装入利器盒→密封包装、注明科室→总务护士与负责工人交接、登记→医疗废物暂存地。二
十四、生物安全柜使用方法 1.0 目的 1.正确的操作方法可以保护操作人员免受任何有害气雾，微粒或蒸气的伤害。2.保证所配置的药物不被微粒或其他微生物的污染。2.0 工作原理
a/b3型生物安全柜（biological safety cabinet, bsc）属于垂直层流台，通过顶部的高效过滤器过滤99.99%的0.3um以上的微粒使操作空间形成局部100级的洁净环境，且其通过工作台面的四周的散流孔回风形成相对负压（相对于工作区域外），因此，不允许有任何物体阻拦散流孔，包括手臂，加药篮等。bsc将有30%的循环风通过内置的高效过滤器排出，如该bsc用于配置抗生素，则该排出气体可在室内循环利用；如用于配置细胞毒性药物，则排出气体须立即排到室外大气，排风管须再配置一个高效过滤器，以免污染空气。用于配置细胞毒性药物的bsc应加装活性碳过滤器用于过滤排出的气体，活性碳过滤器达到饱和后，应立即更换。3.0 消毒
每天在操作开始前和后，应用70%的酒精仔细擦拭工作区域的顶部，两侧及台面，顺序为从上到下，从前到后，从里到外。在配置过程当中，每完成一个病人的加药配置后，应用经过0.2μm过滤器过滤的70%的酒精消毒台面。每隔3-5分钟或接触过未经消毒的设备后用70%酒精消毒带手套的双手。4.0 操作
1.全天24小时运转生物安全柜；如无法保证，则必须在开机后半小时方可进行配置。2.在有紫外线灭菌灯时，应关闭前窗，不可进行人员操作；但应注意，紫外线的杀菌效果并不好，因此，应保证上班时间内保证生物安全柜的持续运转，并在配置前后使用70%酒精进行常规消毒的效果最佳。3.如配置细胞毒性药物须戴两副手套。
4.所有的配药操作必须在离工作台外沿20cm，内沿8-10cm，并离台面至少10-15cm区域内进行。
5.配药操作时，前窗不可抬高过安全警戒线，否则，操作区域内将不能保证负压，先造成药物气雾外散，伤害配置人员及污染配置洁净间同时操作区域内有可能达不到百级的净化要求。
6.生物安全柜的回风道应定时用蒸馏水清洗后用70%酒精消毒。
7.定期对生物安全柜进行动态（即有人操作时）下浮游菌测试，即将培养皿打开后放置在操作台面上半小时，封盖后进行培养计数。5.0 年检
1.自使用之日起每年对生物安全柜进行各项参数的检测，以保证质量。2.参照测试标准有nsf49（annexf），en12469：2000（section 6 table 5）或csa z316.3-95。
二十五、水平层流台使用方法 1.0 目的 在水平层流台（horizontal laminar flow workstation, hlfw）上正确放置物体及正确操作是保证所配置药物不被污染是非常重要的因素，所有的操作应严格执行无菌操作技术。2.0 工作原理
从hlfw吹出来的空气是经过高效过滤器过滤，可驱除99.99%直径0.3μm以上的微粒，并确保空气的流向及流速（0.45米/秒±20%）。用于配置中心的水平层流台的进风口应处于工作台的顶部，这样可保证最洁净的空气先进入工作台，工作台的下部支撑部分应可确保空气流通。该种层流台只能用于配置对配置人员无伤害的药物，如：电解质类药物、中药类制剂、肠外营养液等。3.0 消毒
1.每天在操作开始前，应先用70%的酒精仔细擦拭工作区域的顶部，两侧及台面，顺序为从上到下，从前到后，从里到外。
2.在配置过程当中，每完成一个病人的加药配置后，应用经过0.2μm过滤器过滤的70%的酒精消毒台面。
3.每隔3至5分钟或接触过未经消毒的设备后用70%酒精消毒带手套的双手。4.物料放入工作台前，应用70%乙醇擦拭其整个外表；纸张应放置在塑料袋内，签字应用圆珠笔。4.0 操作
1.最好全天24小时运转hlfw，或最小在操作前半小时启动机器。2.尽量避免在工作台面上摆放过多的用品，大件物品之间的摆放距离应为15cm左右，诸如输液袋；小件物品之间的摆放距离应为5cm左右，诸如安培或西林瓶等；下流物品与上流物品的距离应为上流物品直径的3倍。
3.工作台面上的无菌物品需保证第一洁净的空气从其流过，即其与高效过滤器之间应无任何物体阻碍，也就是“开放窗口”。
4.避免任何物质溅入高效过滤器，高效过滤器一旦被弄湿，很容易产生破损及霉菌滋生。
5.避免把物体放置过于靠近高效过滤器，所有的操作应在洁净空间（离洁净台边缘10-15cm）内进行，不要把手腕或胳膊肘放置在台面上，不要把手放置在所配置物体的空气流向的上游，随时保持“开放窗口”。
6.避免在洁净空间内剧烈的动作，避免在配置时咳嗽，打喷嚏或说话，应严格遵守无菌操作规则，手应避免接触无菌部位。7.应将水平层流台划分为3个区域。
内区：最靠近高效过滤器的区域，距离高效过滤器10-15cm，在此可用来放置已打开的安培和其他一些已清洁包装的无菌物体。
工作区：工作台的中央部位，所有的配置应在此区域完成。
外区：从台边到15-20cm距离的区域，可用来放置有外包装的注射器和其他带外包装的物体。
8.安培用砂轮切割和打开西林瓶的注射孔盖子后，应用70%的酒精仔细擦拭消毒和去除微粒，打开安瓿的方向应远离高效过滤器，输液袋在加药前应用70%乙醇消毒加药品。9.应定期对生物安全柜进行动态（即有人操作时）下浮游菌测试，即将培养皿打开后放置在操作台面上半小时，封盖后进行培养计数。5.0 检测
1.自使用之日起每年对生物安全柜进行各项参数的检测，以保证质量。2.检测参数有局部百级（微粒、沉降菌）、风速（0.45米/秒±20%）噪音（62dba）。
静脉药物配置操作规范哺乳期篇二
静脉药物配置操作规范
1、静脉药物配置前查看药物说明书，了解药物药理作用、配伍禁忌、配置有无特殊要求（溶媒要求、是否避光等）
2、仔细核对输液标签、输液卡上的姓名、年龄、床号、药名、剂量、浓度、给药方法是否一致。
3、查看皮试结果并登记皮试药物批号，并填写在输液卡上。
4、仔细核对待加的药物安瓿、药瓶与输液标签上的药名、规格、剂量、数量是否一致。
5、检查输液袋外观并挤压输液袋，观察有无渗漏；观察有无沉淀、变色、异物等。
6、检查药瓶、安瓿有无破损、渗漏、变色及有效期等，无标签及标签不清者、过有效期者不得使用。
7、注射器一药一具，不得交叉使用。操作台面多种药物要使用阻隔措施。
8、按照无菌操作原则及三查七对原则进行药物配置。
9、多种药物混合时，将药物逐个加入液体中，待混合均匀后外观液体无异常改变再加入另一种药物，直到配置完成。先加入浓度高的药物，再加入浓度低的药物，有颜色的药物最后加入，避免有沉淀或浑浊时不易发现。
10、中药注射剂单独静滴，在西药注射剂滴完后用溶媒冲洗后再滴注中药制剂。
11、输液现配现用，避免药物分解、药效下降和不良反应物质产生。
12、配置完毕后检查液体有无浑浊、沉淀、变色；药物是否完全溶解，有无药物结晶、未溶颗粒及瓶塞颗粒；再次核对输液瓶签、输液卡、及药瓶标签上的药名、规格、剂量等是否一致，并由配置者签名。
治疗室工作制度
1、每日清洁操作台面，保持台面整洁。若有药物不慎滴漏，应及时擦净台面。
2、每日动态空气消毒空气消毒两次并登记。
3、每周清理治疗室内一次性物品一次，不得使用破损及过期物品。
4、每周清理治疗室内液体、药品一次，检查液体药物质量、数量及有效期。
5、严格执行无菌操作原则，保证用药的安全性。
静脉药物配置操作规范哺乳期篇三
静脉药物配臵室工作制度
1．抗肿瘤药物的静脉输液剂进行加药配臵操作，督促合理用药，调配药品，保管药品，药品消耗统计盘点等工作。
2．审核处方时应注意药物的相互作用及配伍禁忌，如有疑问及时与病区联系，准确无误后方可调配药物。拒绝调配配伍禁忌、滥用药品、超剂量处方。
3．调配时应思想集中，认真仔细，避免发错药物。
4．配臵时应严格按照操作规程操作，一丝不苟，按处方要求和药物剂量进行无菌配臵，不得随意更改。
5．核对成品时，按处方要求逐项对照核对，防止加错药物。
6．药品定位存放，定期检查质量，注意药品有效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。
7．遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。
8．建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。
静脉药物配臵室工作制度
1．为全院抗肿瘤药物的静脉输液剂进行加药配臵操作。思想应集中，工作认真负责，避免差错。配臵室所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。
2．操作人员应身体健康，对有疾病或割伤，尤其是患有消化系统或呼吸系统疾病时，应立即通知部门主管进行人员调整。
3．操作前必须开启紫外线灯和净化设施，待消毒30min后再行操作。如实记录紫外线灯消毒时间登记表。
4．对排好的药品先仔细核对，无误后方可加药，一旦发现错误应及时与药师联系，更改后再加药。
5．遵守各项操作规程，进入配臵间必须清洗双手，穿戴无菌隔离衣、帽、口罩等，严格按照无菌操作技术加药，不得违背。
6．操作完毕，必须立即对工作环境、所用容器及用具等进行清洗消毒。按清场要求进行清场，不得遗留药物、药液、空瓶及安瓿等。7．如实填写各项记录，并签字。
8．保持室内清洁、整齐、干燥，定期进行空气培养做菌落计数，对净化设备定期检查净化级别，必要时更新。
9．下班前关闭水、电、门窗，并检查无误方可离开人，防止事故，保证安全。
静脉药物配臵室卫生工作制度
1．卫生工作是保持良好工作环境，保证药品质量重要措施之一。2．卫生工作除日常进行外，每周2次对室内卫生清洁处理。每周大消毒一次。按管理制度中清洁消毒处理方法进行。室内地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。每周1次对防护服进行清洗消毒处理。
3．室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。
4．工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。5．工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙以防鼠害。
6．室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设臵专柜或专用区域存放，并保持整洁。
静脉药物配臵室个人卫生及体检制度
1．静脉药物配臵室人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不配臵、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡、经常换衣、袜。
2．静脉药物配臵室人员配臵前必须戴好消毒口罩，穿戴隔离衣、帽、鞋，必要时戴手套。
3．在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。
4．静脉药物配臵室人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。
5．配臵中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。6．静脉药物配臵室人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。
药品入库工作制度
1．对入库药品应严格执行验收制度，验收合格后方可入库。验收项目包括：品名规格、数量、批号、有效期等。
2．药品验收后，保管员应在发票上签字。
3．药品入库后，立即办理入库及入账登记，并输入计算机管理。4．入库药品应及时放入相应库位。
5．对验收中发现有问题的药品，应及时和药库联系进行退货。
静脉药物配臵室洁具室管理制度
1．洁具室为存放和处理各种清洁用具专用场所，其余工作场所均不得存放洁具。
2．各种洁具均不得使用易脱落纤维材料，并具有良好吸水去污性能。3．使用洁具室洁具对各工作室进行清场卫生工作后带回本室，应及时进行清洁、消毒处理。
4．盛废弃物的塑料袋应在工作完毕后及时清理出洁净区，塑料袋不得重复使用。
5．洁具室每次工作结束后应进行清洁处理，专用清洁用具不得在非净化区域内使用。
静脉药物配制室冰箱管理制度
1.配臵室的冰箱仅限用于存放需冷藏（2-8℃）或冷冻（低于-10℃）的药物和欲充好的输液。
2.每日需把冰箱温度记录在工作日志中，以确保无异常情况出现。3.若冰箱温度超过2-8℃，需立即调节以达到正常温度，冰箱温度高于8℃达4小时以上，冰箱内所有药物都需要重新评估或扔掉。
配药工作程序 1.药师通过电脑网络接收临床配臵要求。
2.审方药师根据用药量领取药物，并记录使用量。
3.所有的药品在进入准备间之前需在物流缓冲室拆除外包箱后方可进入准备间的摆药架。
4.排药：每日下午，药师在核对处方无误后，根据标签挑选药品放入塑料框内（一组药配一个篮子），并将标签贴在输液袋上。
5.外间准备：每天下午，根据静脉输液通知单生成静脉输液用药配臵单，再将次日晨所需配臵的药液根据静脉配臵单准备药品，核对，放入塑料框内，放于准备间的工作桌上于次日晨配臵前送入。
6.洁净室配臵：将药品与标签核对，准备无误后才开始配臵。参照相关配臵要求进行配臵：取输液，用75%酒精消毒加药口，并同时消毒安瓿和粉针剂连接部位，打开安瓿，用无菌针筒吸取一定量注射用水溶解粉针剂后，再抽出溶液，通过已灭菌加药口注入输液袋内，混匀，再次核对空安瓿无误后，签名。将输液放入筐中，送入传递窗（出）。
7.包装：将灭菌塑料袋套于静脉输液袋外，封口。
8.分装：将整理箱臵于专用药车上，由送药护士送至各病区交病区医疗护士，并由药疗护士在送达记录本上签收。
操作流程图：
医师修改医嘱返回病区电话 沟通不合理医师开医嘱病区护士录入电脑传递药师审核合理药师核对排 药打印标签分 批配置(护士)
护士核对包装发送
静脉药物配制室专科差错、事故定性及防范预案
差错：凡发生排药、冲配药物错误，未达病区或已达病区未造成病员输入。定性：一般差错。防范预案：
1.药师认真审方、排药、核对后入舱。
2.护士在冲配输液前应再次核对药名、剂量、浓度、时间、方法，准确无误后在进行配臵，一旦有疑问及时提出。
3.针对药名相同，商品名不同的药物，配臵人员要熟悉了解掌握一定的专业知识。
4.由于药品厂家的更新，导致输液标签上的药品名与实际不相符合，应及时与计算机维护人员取得联系，使得两者相统一，以防止冲配错药物。
药品保管工作制度
1．药品应按药理分类分类存放整齐，便于盘点、发药。
2．对有温度或湿度要求的中西药品，根据药品储藏条件要求选择合适的库房或冰箱进行保存。
3．近效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。效期在三个月之内的药品应通知药库进行处理。
4．药品应实行先进入先出库的原则，以保证药品质量。
5．库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。
6．库存药品应定期检查，对变质、失效、过期、霉烂药品，应报经领导批准后作撤销处理。
静脉药物配臵室错误医嘱处理程序
1.现临床医生所开医嘱错误，立即将药物挑出，不可配臵。2.马上通知该项医嘱开立者，并指明医嘱不合理处。
3.请临床医生停止旧医嘱，并开立新医嘱，在规定时间内由临床护士将医嘱传至配液室。4.将错误医嘱中的处臵标签及药物打包并用塑料袋用封口机封好带回病房。
5.做好不合理医嘱的登记记录。
静脉药物配臵室安全工作制度
1．配臵室应配备品种、数量充足的消防设施。
2．易燃、易爆物品应设臵符合消防要求的专库保管。使用中应注意避免洒落地面或流人下水道。使用后剩余物品应放回专库。
3．对产生有害气体的操作应在通风橱中进行，不得随意操作而造成人体伤害。
4．对细胞毒性药物应按操作规程配臵。配臵和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。
5．毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。
6．对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。
7．对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。8．对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。9．所有工作结束离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。10．个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带入工作场所。
静脉药物配臵室清场工作制度
1．清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。
2．工作结束后，各相关操作岗位(间)不得存放原料、包装材料、标签、半成品、成品。
3．因特殊情况不易转移的半成品(中间体)及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。4．小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间，专用工具经清洁处理后放入专用工具存放间。
5．清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。
6．清场工作中同时做好安全工作，对水、电、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。
7．认真做好各操作岗位清场记录，并有清场人与复核人签字，将清场记录存入批配臵记录中。
静脉药物配置操作规范哺乳期篇四
静脉药物配置中心工作检查制度
责任人：
静配中心全体工作人员 内容：
按照静脉药物配置中心的工作职责、制度、操作规程每月由科室工作质量检查组对其执行情况进行全面检查。1.检查范围
1.1 对审方、排药、核对、配置、复核工作质量的检查：在《科室各环节工作职责》的指导下，对各环节工作进行全面、仔细的检查，突出问题及常见问题，如：
1.1.1审方是否合理； 1.1.2排药出错率；
1.1.3核对是否合理，核对正确率及药物有效保护； 1.1.4 配置各项操作是否正规； 1.1.5 复核正确率；
1.1.6打包分病区是否正确无误。
1.2 药品管理情况：各类药品是否按规范管理（请领、保管、使用）及账物相符是否达到要求（特殊药品、贵重药品相符率应达100%，普通药品相符率应达90%）。
1.3 人员管理：工作安排是否合理。
1.4各区卫生状况（死角问题）：对科室内所有用物的清洁是否真正到位，尤其是各类死角，如：
1.4.1 配置间内：操作台面、桌椅棱角、墙面、门面、地面、洗手池、洗衣间等； 1.4.2核对间、排药间内：各墙面、地板（尤其是核对桌下面）、玻璃窗、垃圾桶、各储物架、储药盒、文件柜等；
1.4.3二级库、缓冲间、物品及药品摆放是否整洁，垃圾清理是否及时； 1.4.4生活区内各生活用物、墙面、门窗等。休息室、洗澡间、厕所内卫生情况。1.5 工作人员的业务学习：每月进行两次。药理知识、临床知识、无菌操作、卫生消毒及仪器监测、养护等。
1.6工作人员素质考核：制度执行情况、责任心、工作的主动性、纪律性、团队精神、出差错的次数、公共用物爱护、科室内公众性活动的参与、日常着装及工号佩带等。1.7 安全工作检查。2.检查形式：
药剂科工作质量督察组每月月底，对以上检查内容列出表格逐项检查并打分，检查结果由科秘书写出书面总结，重点列出需整改的问题，限期整改，作为下次检查的重点内容。并召开小组长护士长会议，通报检查结果，表彰先进，鞭策后进。年底评选先进小组，给予科室大会表彰及一定的物质奖励。
静脉药物配置操作规范哺乳期篇五
广东省医疗机构静脉药物配置中心质量管理规范（试行）
发布部门：广东省食品药品监督管理局
适合范围：地方
针对人群：医生
适用区域：广东省
适合层次：药品守则类 临床医疗类 管理行政类
发布时间：2007-01-06 广东省食品药品监督管理局1月16日，关于印发《广东省医疗机构静脉药物配置中心质量管理规范（试行）》的通知
粤药会字[2007]1号
各医疗单位：
医疗单位静脉药物由药学人员集中配置，是发达国家医院药学工作必不可少的一部分。近年来，如何加强医疗单位药学服务，是我国医院药学界的热点。而静脉药物配置中心（pivas）的建立，对加强药学服务水平，保证静脉用药安全有效，具有重要的意义。
为提高医疗单位静脉药物配置中心建设水平，确保静脉药物配置质量，我会药事管理专业委员会、医院药学专业委员会于2004年8月开始筹备《广东省医疗机构静脉药物配置中心质量管理规范》的起草工作，经一年的充分准备，2005年8月起草工作正式启动。经多次专家会议，充分征求药监、卫生主管部门和部份医疗单位意见，七易其稿，并挂网广泛征求意见，形成《广东省医疗机构静脉药物配置中心质量管理规范（试行）》，现予以印发，供各医疗单位参考。本规范电子版可在我会网站上下载。
各单位在执行过程中遇到任何问题，请及时向我会反映。
联系地址：广州市东风东路753号之二广东省药学会 510080 联系电话：（020）37886321，37886320 传 真：37886330
电子邮箱：zhengzhihua01@ 网 址：http:// http://
附件：《广东省医疗机构静脉药物配置中心质量管理规范（试行）》
二oo七年一月十日
广东省医疗机构静脉药物配置中心质量管理规范（试行）
（广东省药学会 2007年1月10日印发）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构静脉药物配置工作，保证用药安全、有效，预防职业暴露，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《药品生产质量管理规范》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》的基本原则，并根据《医疗事故处理条例》的要求，特制定本规范。
第二条 本规范所称医疗机构静脉药物配置是指医疗机构根据临床需要，在符合规定的环境中对静脉用药进行集中配置。第三条 医疗机构应创造条件逐步建立相应规模的静脉药物配置中心或建立实现危害药物及肠道外营养药物集中配置的配置中心（室）。
第四条 食品药品监督管理部门、卫生主管部门按照部门职能分工对医疗机构静脉药物配置工作进行监督管理。
第五条 医疗机构负责对参与静脉药物配置工作的人员进行培训。
第六条 医疗机构负责人对本规范在该机构的实施负责。
第七条 本规范适用于医疗机构静脉药物配置全过程的质量管理。
第二章 机构与人员
第八条 医疗机构静脉药物配置中心具有独立性的组织机构，应隶属于药学部（或药剂科），并配备相应数量及高素质的专业技术人员。
第九条 中心内人员配备应与所需服务的病房床位数、高峰时间段所需要配置的输液量等工作任务相适应，以确保完成临床静脉输液配置工作为原则。
第十条 中心负责人应由主管药师以上技术职务任职资格、具有较强管理能力的药学专业技术人员担任。
第十一条 中心内静脉药物处方的审核及成品的核对工作应由临床药师或具有多年实践经验的药师以上技术职务任职资格的药学专业技术人员承担。
第十二条 中心内配置工作可由药学专业技术人员或经过专门培训的护理人员在药学专业技术人员的指导下进行。
第三章 人员培训
第十三条 中心内应备有完整的各个工作岗位的培训资料。培训资料应及时更新，更新内容应经药学部（或药剂科）审核同意。
第十四条 中心内工作人员应经过专门培训及考核。已上岗人员应每年进行再培训及考核。并建立培训及考核档案。
第十五条 中心内人员培训内容应包括：本中心工作意义、职业道德及相关法律法规政策、本中心标准操作规程和管理制度、相关基础理论知识和实际操作技能。
第四章 房屋与设施
第十六条 本中心要远离各种污染源。周围的地面、路面、植被等不应对配置过程造成污染。洁净区采风口应设在无污染的相对高处。
第十七条 中心内应有防止污染、昆虫和其它动物进入的有效设施。
第十八条 本中心的选址需要考虑物流运输及人流的便捷，并经过专业方法计算出满足临床配置需要的使用面积。中心内应具备二级仓库、排药准备区、审方打印区、洗衣洁具区、缓冲更衣区、配置区、成品核对区等工作区域。同时在面积充足的情况下应设有其他辅助工作区域如普通更衣区、普通清洗区、耗材存放区、冷藏区、推车存放区、休息区、会议区等。全区域设计应布局合理，保证顺畅的工作流程，各功能区域间不得互相妨碍。
第十九条 中心内各工作间应按静脉输液配置程序和空气洁净度级别要求合理布局。不同洁净度等级的洁净区之间的人员和物流出入应有防止交叉污染的措施。
第二十条 中心内需将抗生素类药物及危害药物（包括抗肿瘤药物、免疫抑制剂等）的配置和肠道外营养及普通药物的配置分开。需要建立两套独立的送排（回）风系统，或配置抗生素类药物及危害药物的洁净区为独立全排风系统。排风口要远离其它采风口，距离不小于3米，排风应经处理后方可排入大气。
第二十一条 中心内抗生素类药物和危害药物（包括抗肿瘤药物、免疫抑制剂等）的配置，需要在bscii级生物安全柜中进行。肠道外营养药物和其它普通药物的配置，需要在百级水平层流净化台中进行。
第二十二条 为保证百级层流台保持较好的净化工作状态，中心内对各区域的洁净级别有以下要求：一更、洗衣洁具间为十万级，二更、配置间为万级，操作台局部为百级。洁净区应维持一定的正压，并送入一定比例的新风。配置抗生素类药物、危害药物的洁净区相对于其相邻的二更应呈负压（5～10 帕）。
第二十三条 本中心在设计和施工时，应考虑使用时便于进行清洁工作。洁净区的内表面应平整光滑，无裂缝，接口严密，无颗粒物脱落，并能耐受清洗和消毒。墙面与地面、天花板等交界处宜成弧形或采取其它措施，以减少积尘和便于清洁。
第二十四条 中心内洁净区的窗户，技术夹层及进入室内的管道、风口、灯具与墙壁或顶棚的连接部位均应密封。应避免出现不易清洁的部位
第二十五条 中心内洁净区应设有随时监测的仪器、仪表，包括温度计、湿度计、空气压力计等。
第二十六条 中心内各洁净区在尘埃粒子数、细菌测试、换气次数、温湿度等方面按洁净级别均需达到《药品生产质量管理规范》（gmp）相应要求。中心建立后需经省食品药品监督管理部门或省、市属法定检测部门检测合格并出具书面报告后方可投入使用。中心建成使用后每年应至少做一次检测，合格后方可继续投入使用，检测报告须存档。
第二十七条 本中心应具有与所配置静脉药物相适应的药品库房，并有通风、防潮、调温设施。应设立专门的外包装拆启场所（区域）。
第二十八条 中心内仓库、排药准备区、成品核对区、审方打印区等区域为控制区或无级别区域。
第二十九条 中心内应有足够的照度，普通工作间的照度宜大于300 勒克斯。洁净区照度参照gmp标准。
第三十条 洁净区内安装的水池、地漏的位置应适宜，不得对配置造成污染。万级洁净区内不可设地漏。工作区域内不宜设置淋浴、卫生间等。
第五章 设备管理
第三十一条 中心内设备的选型安装应符合静脉药物的配置要求，易于清洗、消毒或灭菌，便于操作、维修和保养，并能防止差错和减少污染。
第三十二条 中心内与药品内包装直接接触的设备表面应光洁、平整、易清洗或消毒、耐腐蚀，不与药品发生化学变化和吸附药品。设备所用的润滑剂、冷却剂等不得对药品和容器造成污染。
第三十三条 中心内应建立设备管理的各项规章制度，制定标准操作规程。设备应有专人管理，定期维护保养，并做好记录。
第三十四条 中心内洁净区更换空气过滤器（包括初效、中效、高效）以及进行有可能影响空气洁净度的各项维修后，必须经运行、检测达到配置规定的洁净度并经验收签字后方可使用。验证记录存档。
第三十五条 中心内所有购置的核心设备应经过国家权威部门认证，其生产厂家应具有国家有关部门颁发的生产许可证。核心设备的维修要选择具有相关资质的厂家进行维修。
第六章 药品和有关物料
第三十六条 中心内应按《药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行办法》的有关规定，建立药品管理的相关制度并严格执行。
第三十七条 中心内应建立药品进库验收、药品储存和养护、药品的领用、药品库存维护、药品的报损等相关程序。
第三十八条 中心内各种药品应分类合理存放。按规定条件储存。
第三十九条 中心内药品应按规定的使用期限储存，储存期内如发生问题应及时退回一级药库。
第四十条 中心内所用的注射器、针头等一次性耗材，应有《医疗器械产品注册证》和《医疗器械产品合格证》。应按规定储存，并定期检查效期。其领入和使用等应制订管理制度。用后应按卫生部《医疗废物管理条例》规定进行处理。
第四十一条 中心内配置过程中所使用的器具，应表面光洁平整、耐腐蚀、易清洗和消毒，不与药品发生化学变化、不吸附药品。
第四十二条 中心内进入洁净区的物品应尽量少，避免一次性耗材在洁净区域内存放。
第七章 卫生控制
第四十三条 中心内应有防止污染的卫生措施以及卫生管理制度，并有专人负责。
第四十四条 中心内工作区域中不得放置与工作无关的生活使用物品，准备间、洁净区不得存放与配置无关的物品。中心内的废弃物按卫生部《医疗废物管理条例》收集并由医院统一处理。
第四十五条 中心内洁净区应有清洁规程，内容包括：清洁方法、程序、间隔时间、适用清洁剂或消毒剂、清洁工具的清洁方法和存放地点等。
第四十六条 中心内洁净区应定期消毒，使用消毒剂不得对设备、药品和输液成品产生污染，消毒剂品种应定期更换，防止产生耐药菌株。
第四十七条 中心内工作服的选材式样和穿戴方式应与配置操作和洁净度级别要求相适应。洁净区工作服的质地应光滑不产生静电，不脱落纤维和颗粒性物质。洁净工作服应可尽量减少人体皮肤暴露面积，头发和脚部不应外露，建议为连体服，洁净服需能防止人体脱落物，不同区域的洁净服不能混穿。不同洁净度级别的房间使用的工作服应定期分开清洗。应选择无微粒的洗涤方法，必要时应消毒或灭菌。
第四十八条 中心内洁净区仅限于在该室的配置人员和经批准的人员进入。
第四十九条 进入中心内的所有人员必须按照相关区域的人员更衣消毒程序要求进行更衣及消毒后方可进入。进入洁净区的人员不得化妆和佩带饰物，不得裸手直接接触药品。
第五十条 中心内配置人员应有健康档案，并每年至少体检一次，传染病、皮肤病患者和体表有伤口者不得从事静脉药物配置工作。
第八章 文件管理
第五十一条 中心内管理文件的要求：
（一）制定文件应符合《药品管理法》和相关法律、法规、规章的要求。
（二）应建立文件管理制度。新建立的文件应经药学管理机构批准。
第五十二条 中心内应有下列文件：
（一）配置类别申报及批准文件。
（二）年检、抽检及监督检查文件记录。
第五十三条 中心内应有配置管理、质量管理的各项制度和记录。
（一）应有相关规范文件，如本规范。
（二）应有关于流程管理、质量管理的文件，如静脉输液配置中心内岗位操作规程及静脉药物配置中心内流程的标准操作规程。
（三）应有相关验证记录，如药品的验收、配置操作验证、成品检查、成品发放及临床的反馈、投诉制度和记录等，并应有各环节责任人的签名。
（四）应有相关缺陷记录，如药品退库、报损、配置返工、不合格品管理、特殊情况处理制度和记录等，并应有各环节责任人的签名。
（五）应有临床药学相关记录，如初次使用的药品、医师坚持使用的复杂处方、预配液的配置记录等，并应有各环节责任人的签名。
（六）应有相关内外环境、设备、人员等卫生管理制度、测试结果等并记录。
（七）应有相关设施设备检测、使用、维护、维修保养制度和记录。
（八）应有相关人员专业技术培训、考核、继续培训、继续考核的制度及记录。
第五十四条 中心内应将有关处方和配置记录等医疗文件应完整归档，按照卫生部、国家中医药管理局《处方管理办法（试行）》保存、备查。
第九章 配置质量管理
第五十五条 配置质量管理是对静脉药物配置的全过程进行规范管理。成立质量管理小组或指定质量管理专门人员，制订质量管理制度以及配置操作规程。
第五十六条 操作人员应及时填写操作规程所规定的各项记录，填写字迹清晰、内容真实、数据完整。需更改时，更改人应在更改处签字，并使被更改部分可清晰辨认。
（一）根据医嘱所生成的输液标签应具有各个环节的操作人员相应的签字位置。
（二）打印即时的医嘱清单、领药单、退药清单，保存备查。
（三）为防止配置的输液被污染和混淆，每批配置后应该清场并填写清场记录，每批配置前应确认无上次遗留物。
第五十七条 洁净区的质量管理
（一）每天配置工作开始前检查设施与设备是否处于正常状态，相关仪表显示数据是否在要求范围内，并有检查记录。
（二）每月检测洁净区内空气中的菌落数并有记录。
（三）为确保洁净区内的洁净度，进入洁净区的操作人员数目应严格控制。
第五十八条 药品和器具的管理
（一）药品应分类按批号、效期摆放。不稳定药品应冷藏放置。药品的效期应有记录，应采取近期先用原则。
（二）配置过程所使用的注射器等器具应采用一次性使用的注射器和器具。临用前应检查包装是否破损，有破损的、超过有效期的不得使用。
（三）静脉药物配置所用的药品应符合静脉注射要求，不符合静脉注射规格的药品不得参与配置。
（四）注射剂液体出现沉淀、混浊、变色、分层、有异物的，及粉针剂外观颜色改变的不得使用。
（五）药品有破损、泄漏、无标签或标签不清的不得使用。
（六）定期检查药品效期，效期前使用不完的药品要及时退库，超过效期的药品不得使用，应退回药库销毁并记录。
第五十九条 配置过程的质量管理
（一）临床药师应仔细审查处方。对有疑问的处方，应从网络调阅有关病历或到临床查看患者情况，并参考药品说明书及相关权威书籍、文件，以确定处方的正确。
（二）静脉药物的配置应严格遵守相应的操作规程。
（三）在配置过程中，应有防止药液喷溅、渗漏而引起交叉污染的措施。
（四）对操作台面摆放的多份药品要有有效的阻隔措施，防止药品混淆。
（五）严格按照药品说明书进行配置。说明书无注明的应查找有关资料，并报上级技术人员，必要时通过实验解决。
（六）医师开具的处方中有配伍禁忌的、超剂量的处方，应拒绝配置。应与处方医师联系，更正处方后方可进行配置。
（七）配置过程中出现异常反应立即停止配置，待查明原因后再行配置。如不能马上查明原因的，应及时建议医师修改处方，改为各药分别配置。
（八）肠道外营养药物等多种药物混合的静脉药物要严格按规定的加药顺序进行配置，不得随意改变。
（九）需避光的药品必须加避光罩。
（十）发生配置错误的输液不得使用（包括品种、规格），应纠正后重新配置。
（十一）配置好的输液成品应检查其外观，有异物者、出现沉淀变色等异常现象者不得使用。
（十二）配置好的输液成品经质量检查人员检查合格并签字后方可放行。
（十三）配置好的输液成品应立即进行包装。存储输液成品的容器应密闭良好且定期消毒，输液由专人运送到护士站，并经主班护士验收并签字。
（十四）所配置药物出现热原反应者，经查明原因，若属于该批药品的问题，应停止使用该批药品并报上级主管部门。
（十五）中心内应进行全封闭软袋输液的配置，便于存储、操作和质量管理，同时防止在输注过程中开放或半开放的输液系统从外界引入污染，对患者造成伤害。
第六十条 中心内药师应定期与临床联系，改进不合理处方。听取临床医务人员的意见，不断提高用药质量，并有记录。
第十章 临床药学工作
第六十一条 中心内应配备临床药师从事静脉药物配置中心的临床药学工作。
第六十二条 本中心应开展与其工作相关的临床药学工作，以提高静脉药物的疗效、防范医疗差错和医疗事故。第六十三条 本中心的临床药学工作包括：
（一）审核静脉药物给药方案的安全性：从药物不良反应、药物相互作用、药物配伍禁忌、药物中毒、药物滥用和药物的不合理使用等方面，分析待配置的处方，若有可能是或属于上述情况之一，应立即电话或当面与经治医生讨论沟通，推荐正确、合理、安全、有效的治疗药物及处方。若有争议，经治医生坚持其治疗方案的，应由经治医生或其上级医生在有争议处方上再次签字以示负责，方可为其继续配置。若发现处方所列药品违反治疗原则，应拒绝配置。
（二）推荐适合的肠道外营养药物处方：定期抽查肠道外营养患者用药、相关检查的变化及所需热量，根据患者营养需求与疾病状况，推荐适合的肠外营养处方。
（三）定期向临床医生推荐最新的药物治疗信息和正确的药物治疗方案。
（四）参加与静脉药物有关的药物不良事件的处理，包括药物不良反应、药物中毒等，分析原因并提出解决方案。所有静脉药物配置中心的临床药学工作，都应有详细记录，及时向有关上级汇报并归档保存。
第十一章 信息流程管理
第六十四条 中心内需建立与医院信息系统相结合的信息流程，以保证病区内录入的输液医嘱可以直接传送到中心，保证实现中心内药师对处方的审核及处方的直接打印等。在实现网络信息传递的配置中心内建议安装注射剂体外配伍审查网络版软件进行处方的审核，以实现最大程度上减少输液使用的不合理处方。
第十二章 附则
第六十五条 本规范所使用的术语：
输液成品：按照医嘱配置完成的可立即用于临床输注的药品。
输液标签：按照医嘱生成的输液标签，应具有以下内容：患者准确的基本信息，医师处方内容，配置各环节责任人的签名，及其他需特殊关注事项。
