最新工伤赔偿申请书(实用14篇)

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工伤赔偿申请书篇一

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李**

职务：董事长

电话：********

邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

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赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人min政府。

法定代表人：郭建平 职务：县长

住所地：**县****镇

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：

1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。

经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。

事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。

导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

工伤赔偿申请书篇二

申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的'照顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋hw6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

工伤赔偿申请书篇三

工伤赔偿申请书范文()

第一篇：工伤赔偿申请书 工伤赔偿申请书

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：

在2014年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

申请人：尹卯文 2014年12月25日

第二篇：工伤赔偿仲裁申请书 x工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由：

2014年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2014年12月26日会议讨论 1 决定予以认定为工伤（曲人工认字【2014】第30440号）。2014年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2014〕第号）。

宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x 二〇一四年 月 日 附件：

申 请 人 ：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月

工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住址：云南新平戛洒大红山 电话：*** 被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 地址：云南新平戛洒大红山 法定代表人：赵云蒙 电话：*** 业务人员：朱碎雄 仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期间工资：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；5、一次性伤残补助金：16526元 ；6、第二次手续费4800元。事实及理由：

新平县劳动仲裁委员会 申诉人：仇明银 二〇一四年 八月 四日 附件：

申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 电话：×××××××× 仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元 事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

第：工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿起诉书 来源： 作者： 民事起诉

原告：性别：年龄：籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 联系方式： 案由：工伤事故损害赔偿纠纷 诉讼请求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币 【8216】元 2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元； 3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价； 4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元 5、判令被告承担本案全部诉讼费用。给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）

上一篇：职业病防治法

工伤赔偿申请书篇四

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xxx

20xx年12月25日

工伤赔偿申请书篇五

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：xxx建材有限公司

地址：

法定代表人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825x号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863x号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了x人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：x

xx年 x月 x日

工伤赔偿申请书篇六

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住址：××××××××××××

电话：××××××××

被申请人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

电话：××××××××

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的`请求。

此致

**劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

工伤赔偿申请书篇七

西安工伤怎么赔偿?西安工伤赔偿标准是什么?西安工伤赔偿办理流程是怎么样的?西安工伤赔偿在哪里办理?请看本文详细了解。

医疗赔偿标准

一、停工留薪

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

二、护理费

2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

伤残赔偿标准

西安工伤伤残赔偿标准按照一到十级各有不同

死亡赔偿标准

1、丧葬补助金

2、供养亲属抚恤金

(1)按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

(2)配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

(3)核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

办理流程

1、申请工伤认定

2、经过治疗期后进行劳动能力鉴定

3、劳动保障行政部门作出工伤认定决定

4、用人单位于每月15日前按照待遇支付项目携带相关材料进行工伤保险待遇的申请，

5、经办机构开具《工伤参保人员医疗资料收据》作为领取待遇的凭证。

温馨提示：如果有纠纷可以提起劳动仲裁

办理地点

陕西省社会保障局

地址：西安市建设东路1号/

电话：029―85513737

西安市工伤(生育)保险基金管理中心

地址：西安市高新开发区工商银行9层

电话：029―85752123

工伤赔偿申请书篇八

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

××市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：__________

_______年 _____月 ______日

工伤赔偿申请书篇九

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：xxxxxxx_建材有限公司

地址：

法定代表人：

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825xx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863xx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了xx人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的'行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xxxxx

xx年xx月xx日

工伤赔偿申请书篇十

甲方：××xxx公司

法定代表人：××，职务：××

乙方：

1、××，××之妻。身份证号码：………。

2、××，××之子，身份证号码：………。

3、××，××之父。身份证号码：………。

4、××，××之母。身份证号码：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性别，岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

母亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方（签章）：乙方签字：

年月日年月日

附件：1、户口簿复印件；2、父母配偶身份证复印件。

农民工因工死亡，其亲属获得的死亡赔偿属侵权损害赔偿的一种，因用工主体的不同，造成赔偿的项目和标准不一，具体有以下三种情况：

1、合法用工单位发生工伤事故造成劳动者死亡，其赔偿的项目和标准按《工伤保险条例》的规定进行处理，用工单位给劳动者缴纳了工伤保险费的，由社会保险统筹机构向死者亲属支付，未缴纳工伤保险费的由用人单位向死者亲属支付。

2、非法用工单位造成劳动者工伤死亡，按劳动部20xx年19号令《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第六条、第七条之规定，由非法用工单位按工伤保险统筹地区上年度职工年平均工资的10倍支付一次性赔偿金，没有划分具体的赔偿项目，该办法是依据《工伤保险条例》第六十三条的规定制定的，该赔偿应属工伤死亡赔偿金。有些省级人民政府（如河北省）制定的规范性文件规定煤矿发生工伤死亡事故一次性赔偿不低于20万元，其他矿山不低于15万元，也属工伤死亡赔偿金，由用人单位支付。

3、个人（含自然人合伙）雇工非法开采发生的矿难，由于个人非法私挖乱采，不属于合法的用工主体，矿主与遇难人员之间不属于劳动法律关系，而属于雇佣法律关系，此时的赔偿金应属人身损害赔偿。由于各级人民政府对小煤矿、私营煤矿、个人私挖乱采的管理和打击力度逐年加大，个人私挖乱采的现象很少存在。

工伤死亡赔偿金分割纠纷案件中，原告是自认为有权分配死亡赔偿金的死者亲属，被告是持有死亡赔偿金的死者亲属。因用人单位与死者亲属之间签订的工伤事故死亡赔偿协议，多数未明确某一亲属获得赔偿的具体数额。因此死亡赔偿金在未分割前，无论由谁持有，该款项都属于有权获得赔偿的亲属共有，该共有实质是未明确份额的按份共有，当事人要求人民法院对其应有的份额予以分割明确。

案件性质决定案由名称，司法实践中，在确定案由时多数以“抚恤金分割纠纷”立案，该案由过于笼统模糊，抚恤就是抚慰救助，一般是指慰问伤残人员或死者家属并给以物质上的资助，具有道义性质。而工伤死亡赔偿是用工方必须向劳动者亲属支付的，在确定案由时，笔者以为以“工伤死亡赔偿金分割纠纷”立案较为适宜。

1、分配主体为死亡赔偿金的赔偿权利人。由于死亡赔偿金的性质是财产损害赔偿，其内容是对死者家庭整体预期收入的赔偿。根据《国家赔偿法》“受害的公民死亡，其继承人和其他有扶养关系的亲属有权要求赔偿。”的立法本意看：赔偿权利人首先是指与死者共同生活的家庭成员范围内的近亲属即第一顺序继承人，即配偶、父母、子女，只有第一顺序继承人完全不存在时，才开始由第二顺序继承人继承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2、死亡赔偿金的分割不同于遗产分配。死亡赔偿金原则上应由家庭生活共同体成员共同取得，当事人未请求分割的，人民法院不主动予以分割，当事人请求分割且赔偿协议未明确赔偿项目，应视为是对权利人物质损失与精神损害的混合赔偿。在分割该笔赔偿金前，应扣除已实际支付的丧葬费用，并优先照顾被抚养人的利益，剩余部分的分配应根据与死者关系的亲疏远近、与死者共同生活的紧密程度及生活来源等因素适当分割，而非等额分配。当然，如果继承人明确表示放弃或转让的，应尊重其意思表示。

3、由于死亡赔偿金不同于遗产，它具有人身专属性，即专属于受害人的近亲属，死者生前的债权人没有请求权，不能要求分割死亡赔偿金抵债。同理，赔偿义务人也不能以死者生前欠其债务为由扣除部分或全部赔偿金。

4、遗嘱是自然人按照法律的规定处分自己的财产，安排与此有关的事务，并于死亡后产生法律后果的单方民事法律行为，因而遗嘱事实上也就是对遗产的处分行为。而死亡赔偿金并非死者的遗产，不能通过遗嘱的形式对其进行处分，只能按补偿原则在继承人之间适当分割。

工伤赔偿申请书篇十一

工伤赔偿

申请书

申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：

申请事项和理由：

北京市**区人民法院

申请人：王

*年**月**日

被申请人：宁海xx建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号 。

法定代表人：徐xx。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

x2年 9月 12日

工伤赔偿申请书篇十二

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

工伤赔偿申请书篇十三

被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号 。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

x2年 9月 12日

工伤赔偿申请书篇十四

被申请人：连云港宁海xx建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路x号 。

法定代表人：徐xx。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

事实与理由：

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

xxx2年 9月 12日