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工伤赔偿申请书篇一
务工单位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，电话xxxx
组织机构代码证：xxx
工地住所地：xxx
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据xxx（20xx年4月27日xxx令第375号分布的根据20xx年12月20日《xxx关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤赔偿申请书篇二
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
工伤赔偿申请书篇三
__公司人事行政办公室：
因公司搬迁至___地，劳动合同订立时所依据的客观情况(工作地点)发生重大变化，致使劳动合同无法履行，且公司与我们协商未能就变更劳动合同内容达成协议的。根据《劳动合同法》第四十条第三项规定，劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同。
另《劳动合同法》第四十六条第三项规定，应当向劳动者支付经济补偿。并按照《劳动合同法》第四十七条规定，经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。依据《劳动合同法》相关规定，要求公司依法与我解除劳动合同，并按照法律规定进行经济补偿。
特此申请
望予解决
__年__月__日
工伤赔偿申请书篇四
申诉人：__，男，汉族，39岁，系常熟市__工具公司职工，住沙家浜___。电话：
被诉人：常熟市__工具有限公司。
法定代表人：____ ，系该公司总经理。
住所地：沙家浜镇。
仲裁请求：
一、由被诉人承担经济补偿金7000元。
事实与理由：
申诉人于20__年到__工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20__年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。
根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7_1000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部20__年12月3日发布)第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。
综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。
此 致
常熟市劳动争议仲裁委员会
申诉人：马__
__年七月 g 日
工伤赔偿申请书篇五
申请人：xx，男，汉族，xx年x月x日生，x省x县人，现住xxx。身份证号码：xxxx
被申请人：xxx，男，x年x月x日生，x省x县人，现住xxx身份证号码：xxx
申请事项：
（一）申请强制执行（20xx）x民初字第xx号民事判决书所确交的被申请人支付申请人xxx元。
（二）费用由被申请人承担。
事实与理由：
xx年申请人起诉被申请人，xx市人民法院（xx）x民初字第xx号判决书判决被申请人还款xxx元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。
申请人：
xxx年x月x日
工伤赔偿申请书篇六
各级人民政府：
本着实事求是，和有关政府对拆迁安置补偿的相关政策及拆迁文件为依据，经本人五年来损失数据考证，要求补偿金额数据如下：
执照 18000元
人员工资 414000元
原材料损失 23500元
拆除搬运 23763元
机械存放过渡平米_15_12_2 168300元
机械存放超期平米_22_6月 613800元
不能生产损失 150000元
设备折旧(420500+52200)_70% 330890元
合计 1742253元
特此申请
申请人：向世海
20__年12月24日
工伤赔偿申请书篇七
申请目地：
1、依照国家政策返还我基本农田经营权;
2、补给我应该得到而至今未得到的补偿款;
事实及理由：
我耕种的基本农田位于民权县城东4公里左右310国道北侧，是有承包证书的，距以前城关镇立的基本农田保护牌子200多米。在20__年春，小麦已抽穗，丰收在望，有一个月左右就能收获，这块地被武校校长张胜利看中，当时我不同意卖。苗海洋就雇来推土机趁深夜给我推毁，十多亩小麦化为乌有。青苗一分也不予赔偿。万般无奈，只有量了地，在地西边有个生产沟，也没能给我量，但四馆用地其中有条小柏油路，路两旁路沟都给各农户丈量了。最近又征地，在我这块地西边，也是相邻这条生产沟，就给农户量了。作为城关镇工作人员不一视同仁，因人而异，量地人员和村委人员是否在量地上跟他们自己钱款上有一定的经济关联吗?而导致如此。
还有这个不足百名学生的个体武校，占基本农田百余亩，当时立马推毁不久就能收获的小麦百余亩到现在迟迟不见施工，拉个围栏，闲置在哪里已快满三年，荒草1人多深(有照片为证)，建武校是假，围地占地才是真。农民却无地可种，就拿我个人事说吧。我妻子体质瘦弱，干活无人用，仅靠我一人干个短工一天挣个30-50元免强度日，一年到头只有过春节时才能吃上点肉，政府虽有救济，但那是为有人有势的人家准备的。轮不上我。征地后2-3年不建设是不是按国政策由当地政府收回。我的土地我还可以耕种吗?农民没了土地的日子真不好过，恳请上级领导理解一个农民对土地的渴求吧!
申请人： 宋汉友
20__年9月24日
工伤赔偿申请书篇八
索赔申请方信息
发货方
收货方
第三方 托运单号
起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
全部 部分 破损 潮湿 污染
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书
2.运单3.签收单
4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
5.索赔人身份证复印件
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章
索赔日期
工伤赔偿申请书篇九
申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
电话：&&&&&&&&
业务人员：&&&&&&&&
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。
具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一x年二月二十日
工伤赔偿申请书篇十
尊敬的__大学__学院领导：
我叫__，20__年2月19日出生，家住盐城市盐都区大纵湖镇振兴村六组120号。20__年1月进入您单位工作至今，担任保洁员，合同为每年一签，最后一次签至20__年12月。在20__年9月的一次劳动中，不慎摔裂膝盖髌骨，在家休养6个月。依据劳动合同法和工伤保险等法律规定，请学校考虑到我实际情况，酌情对我进行经济补偿。
请求事项：
一、请求支付我工作7年来的经济补偿金4900元 。
[20__年1月-20__年12月]
二、请求支付我因工负伤的各种补偿金共计3500。
其中1、治疗费1000元;2、伙食补助费1000元;3、交通费500元;4、护理费1000元。
三、 请求支付我因伤期间由我支付给替代劳动者的报酬4200元。
受伤非本人蓄意违章、违法，应该属工伤。而且支付给我岗位替换劳动者的报酬不应由我支付。 [6个月，每月700元]
上述费用总计：12400元
事实和理由：
一、关于经济补偿金。
1、我与师范学院之间的劳动关系，应属劳动法及相关法规的调整范围 。《劳动法》第2条第2款规定“国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本法执行。”说明机关、事业组织及社会团体与劳动者存在劳动合同关系。
2、我自20__年1月直到今天，一直在您单位工作，虽然合同一年一签，但我在您单位工作年限已有7年，20__年1月，单位提前解除了本该7月到期的合同而改为1月重新签订，当时并没有给我任何补偿，所以按照下面法律规定，您应该补偿我7个月工资。
《劳动合同法》第四十七条经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。本条所除或者终止前十二个月的平均工资。
劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》劳部发〔1994〕481号第五条规定：“经过劳动合同当事人协商一致，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应根据劳动者在本单位工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。工作不满一年的按一年的标准发给经济补偿金”。
根据上述规定，解除劳动合同，如果是用人单位提出的，必须要依法支付劳动者经济补偿金，如果是劳动者主动提出的，则没有相应规定。
二、职工发生工伤医疗待遇规定
单位至今未给予我工伤待遇，不符和下述规定。
《工伤保险条例》第29条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。具体包括：1、治疗费。2、伙食补助费。3、交通费。4、工资福利。5、护理费。对于没有给职工办理工伤保险的企业，这些费用都要按照相应标准由企业支付。
《江苏省城镇企业职工工伤保险规定》 第九条 工伤事故发生后，企业应当在15天之内，特殊情况不超过30天，向当地劳动保障行政部门提出工伤报告，申请工伤认定。逾期不报告的，由企业负责按本规定的待遇标准支付工伤费用。
三、工伤停工留薪期间工资待遇规定
[工伤保险条例]第三十一条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
请求人：刘__
申请日期：20__年2月24日
工伤赔偿申请书篇十一
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789被
申请人：xx公司事实与理由
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:xxx
日期：20xx年x月xx日
工伤赔偿申请书篇十二
被申请人：
申请事项
申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20xx)民初字第号民事判决书及(20xx)民四终字第号判决书。
事实和理由
申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20xx)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20xx)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。
申请人：
20xx年10月日
工伤赔偿申请书篇十三
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司
申请人：
年 月 日
工伤赔偿申请书篇十四
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
xx保险公司 ：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。20xx年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，（保险单号xxxx，保险名xxxx ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
申请人 xxx
xx年xx月xx日
工伤赔偿申请书篇十五
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
