仲裁申请书格式要求(优秀11篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

仲裁申请书格式要求篇一

申请人： ，性别 ，住所： ，身份证号： 。

被申请人：某有限公司，住所： 。

法定代表人：

仲裁请求：

一、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动合同经济赔偿金 元。

二、请求裁决被申请人连带支付申请人延长工作时间加班费 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

三、请求裁决被申请人支付申请人公休日加班工资 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

四、请求裁决被申请人支付申请人法定节假日加班工资 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

…….

事实和理由：

年 月 日，申请人与被申请人签订劳动合同，职位是 ，工作时间是每天工作 小时，每周工作 天，法定节假日未休息，但被申请人却从未支付相应加班工资。

……。

…….申请人认为，被申请人无故解雇申请人，已构成违法解除，应支付双倍经济补偿金作为经济赔偿金。

为维护申诉人的合法权益，特向贵会提出申请，请贵会支持申请人的全部请求事项。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

仲裁申请书格式要求篇二

案情简介：赵某某，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

20__年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。

本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵某某不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵某某只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

仲裁申请书

申请人：赵某某，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20__年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20__年10月8日开始为被申请人施工，20__年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20__年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵某某

20__年9月24日

仲裁申请书格式要求篇三

地址：______市______区______路______号

法定代表人：___职务：经理

被申请人：____，男，______律师事务所

请求事项及理由：

申请人与______市______厂______产品购销合同争议，已为______市仲裁委员会受理，并由仲裁庭审理。据悉，由______市仲裁委员会指定的仲裁员_____曾在案件被受理后与______厂的`负责人等一起在______市______大酒店吃饭。此事实为申请人下属职工c在该酒店所见，可予以证明。

为防止不公正仲裁，维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国仲裁法》第34条之规定，特向仲裁委员会申请该仲裁员退出本案仲裁活动，并另行指定仲裁员审理本案。

此致

______市仲裁委员会

申请人：______市______公司

法定代表人：

______年______月______日

仲裁申请书格式要求篇四

申 请 人：

住 所： 电话：

法定代表人：

委托代理人：

被 申 请 人：

住 所： 电话：

法定代表人：

请求事项：

____________________________________

证 据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

xx仲裁委员会

申请人： (盖章或签名)

年 月 日

注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作

单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定 代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。

范文1：

申请人：xxxxx.

一家xx国的公司(见附件第1至第2页，在xxxxx注册登记的官方文件)

住所(注册登记地址)：

邮政编码：电子信箱：

电话：传真：

负责人:职务：

(见附件第3至第5页，公司授权及护照)

申请人代理律师：(见附件第6至8页，授权委托书)

通讯地址：

邮政编码：电子信箱：

电话：传真：

被申请人：义乌市xx进出口有限公司(见附件第9至10页，工商登记基本信息)

住所：义乌市稠城街道兴中小区xx幢x号xxx室

电话：传真：

法定代表人：电话：

仲裁依据

申请人xxxxxxxco.与被申请人义乌市xx进出口有限公司于20xx年x月20日签订的0010-1786号货物买卖合同(见附件第11页，)中的仲裁条款--该合同第七条约定：“任何争议或与本合同而产生的，均应提交中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁……”

仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人支付赔偿金x,xxx，xxx美元;

2、裁决被申请人承担申请人因本案仲裁而发生的律师费及申请为办理本案支出的差旅费;

3、裁决被申请人承担本案仲裁费。

事实和理由：

20xx年x月20日，申请人与被申请人签订了货物买卖合同(见附件第11页)，约定由被申请人向申请人出售漂白精和焦亚硫酸钠，总价款为x,xxx,xxx美元，付款方式为t/t。

合同签订后，申请人按照合同约定的方式进行了全额付款(见附件第12至16页)。然而被申请人却没有在合同规定的装运期内把货物及时装运并发送给申请人，至今拖欠申请人xxx，xxx美元的货物。

申请人多次催要合同项下的货物。被申请人拒不履行合同规定的交货义务，已经构成严重违约。在此期间，申请人曾多次通过中国的朋友打电话要求被申请人履行合同义务，同时以各种方式谋求问题的解决，但均因被申请人没有任何诚意，一直未果。

综上所述，鉴于被申请人的违约行为，申请人现根据《中华人民共和国仲裁法》，依据双方之间的货物买卖合同之仲裁条款，特向贵会提起仲裁，恳请贵会依法公正裁决，维护申请人的利益。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

范文2：

申请人：法定代表人：住所：委托代理人：联系电话：

被申请人：法定代表人：住所：联系电话：

仲裁请求：

1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

2.支付违约金

3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人于xxxx年xx月xx日向申请人采购了总金额为xxxxx万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人已支付了______________元，此后再未付款，至今共欠申请人元(大写元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按计算，共计元，应由被申请人支付于申请人。

xx市仲裁委员会

xxxxxxxxxxxx有限公司法定代表人：

年月日

仲裁申请书格式要求篇五

仲裁反

申请书

反申请人(本案被申请人)：

被反申请人(本案申请人)：

案由：

反请求事项：

事实与理由：

此致

仲裁委员会

反申请人：

年 月 日

附：1.证据 份;

2.本反申请书副本 份。

三、举一范例供制作时参考：

仲裁反申请书

反申请人(本案被申请人)：××市××有限公司

地址：××省××市路号

法定代表人：a 职务：总经理

委托代理人：b 律师事务所律师

被反申请人(本案申请人)：经贸公司

地址：××省××市路号

法定代表人：c 职务：总经理

案由：货物

买卖合同

反请求事项：

1.付清剩余购物费××万元;

2.补付货物调价款××万元人民币。

事实和理由：

(应祥述，此略。)

此致

××市仲裁委员会

反申请人：××市××有限公司

法定代表人：a

××年××月××日

附：1.××市政府所下达《关于××年通知》;

2.××市管理办公室关于反申请人审核报告。

反申请人：甲有限责任公司

法定代表人：黄某，董事长。

被反申请人：乙集团有限公司

法定代表人;姚某，董事长。

反仲裁请求：

1、请求依法裁决被反申请人因在履行双方签订的《建设工程

施工合同

2、请求依法裁决被反申请人履行合同约定的向档案馆报送竣工档案资料，并经档案馆验收合格交质检站备案后交给反申请人的义务。

3、请求依法裁决被反申请人向反申请人出具尚欠的29603452.28元工程款结算发票。

4、请求依法裁决被反申请人承担本案的仲裁费用。

事实与理由：

1、x年8月30日，由某集团有限公司与被反申请人签订了一份《建设工程施工合同》，将反申请人的联合厂房的土建、钢结构和网架、公用安装等工程承包给被反申请人施工，合同约定的工期为270天，后在补充协议当中将合同的发包主体变更为反申请人，将工期延长至300天。同时，双方约定因被反申请人不能按

协议书

2、双方在合同中约定“工程结算必须在承包人移交全部竣工资料经档案管理部门验收合格，并填写《工程质量

保证书

3、双方结算后，由于被反申请人只给反申请人出具102209010.10元的发票，而反申请人己为其支付了119984694.88元工程款，按发票金额己超额支付了17775684.78元，因此，反申请人有权在被反申请人向其提供全部发票之前拒绝支付工程款。

综上所述，本案的《建设工程施工合同》是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，是合法有效的。合同双方当事人应严格按合同约定全面履行自己的义务，被反申请人在承包施工过程中，由于存在非法转包、怠工、停工的行为，导致工程严重滞后，给反申请人造成了巨大的经济损失，因此，应向反申请人支付违约金。同时，由于被反申请人不履行工程档案资料备案的义务，以及不给反申请人出具足额的结算工程款发票，均是违反合同的违约行为，故此，特向贵会提出反请求，请求依法裁决。

此致

xx仲裁委员会

反申请人：甲有限责任公司

x年7月28日

仲裁申请书格式要求篇六

仲裁

申请书

(法人样式)

住 所： 联系电话：

法定代表人：姓名、职务

住 所： 联系电话：

法定代表人：姓名、职务

1、请求裁决……

2、请求裁决……

3、请求裁决仲裁费由被申请人承担

写明与纠纷相关事实、法律依据。

此致

仲裁委员会

申请人：(盖章)

年 月 日

注：自然人仲裁申请书及反请求申请书格式可参照本申请书。

申请执行人：株洲市皮革制品总厂

法定代表人：袁义兮 厂长

地址：株洲市芦淞路102号

被执行人：株洲市金丰房地产开发有限责任公司 法定代表人：冯铁坚 总经理

地址：株洲市天元区新闻路金丰小区15栋

被执行人：株洲新住宅房地产开发有限公司

法定代表人：戴丹 总经理

地址：芦淞区曲尺乡谭家段村顺鑫佳园4栋1号门面 请求事项：

申请执行人与被执行人因商品房

买卖合同

事实与理由：

申请执行人与被执行人在往来帐相冲抵后，被执行人株洲市金丰房地产开有限公司共应向申请执行人支付151464.65元，并在调解协议生效后7天内一次性付清。该仲裁调解书生效后，由于被执行人株洲市新住宅房地产开发有限公司对开发“顺鑫佳园”项目的债务承担曾作出过承诺，故被执行人株洲新住宅房地产开发有限公司向申请执行人先期支付了10万元，但仍有51000元的余款至今尚未支付。申请执行人曾多次催其支付未果，故使申请执行人的合法债权一直无法实现。

基于以上事实与理由，根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，现请求人民法院对被执行人予以强制执行，并加付逾期利息。

此致

株洲市中级人民法院

申请人：株洲市皮革制品总厂

20xx年七月 日

附：1、株洲市仲裁委员会调解书[(20xx)株促裁字005号]

2、

承诺书

仲裁申请书格式要求篇七

当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。

申诉人：x公司仲裁申请书

申请人：张某

被申请人：xxx某地产开发有限责任公司

申请事项：

二、请求仲裁庭依法裁决强制被申请人为申请人办理第一项请求交付房屋的房屋产权证;

五、请求仲裁庭依法裁决仲裁费及相关费用由被申请人承担。

事实和理由：

xx年4月19日申请人同被申请人签订《拆迁房屋补偿安置协议书》，同年8月17日双方又签订了《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》，该合同约定被申请人应在xx年年10月30日向申请人交付回民区昌盛家园6号楼2单元3层西户房屋一套，建筑面积74.39㎡，产权归申请人所有。合同签订后，申请人依约履行了义务，支付首次付款33910元。

xx年年10月被申请人通知申请人办理入住手续，但办理入住手续的前提是申请人必须交回原合同，重新签合同后才能交付第二次付款和办理入住手续。经申请人对照发现被申请人要求重新签订的合同第二条同原合同约定不符，作为回迁户补交的差价比原合同多出近万元。经多次协商，被申请人不同意按期交付房屋。无奈，申请人将此事投诉到呼市市长信箱，后转到市房产局处理。xxx年3月12日呼和浩特市房地产监察大队针对被申请人的行为做出说明，确认申请人投诉情况属实，被申请人行为属于违法行为。

依据《拆迁房屋补偿安置协议书》可以计算出申请人拆迁房屋价值83252元，申请人又支付现金33910元，相当于申请人向被申请人支付房屋价款117162元，依据《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》第七条之规定，被申请人应承担一年的违约金即117162×5/10000×365=21382元。

房屋拆迁时间为xx年4月至今，已30个月，已逾期12个月，被申请人应支付过渡费8×30.05×12×2=5856元。

综上所述，被申请人行为已构成违约，应承担违约责任，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律之规定，请求仲裁庭依法裁决被申请人违约，应向申请人交付某家园6号楼2单元3楼西户房屋一套;裁决强制被申请人为申请人办理该房屋的房屋产权证;裁决被申请人支付逾期交房违约金21382元(从xx年年11月1日起算，计算至被申请人实际交付房屋之日止);裁决被申请人支付过渡费5856元(计算至被申请人实际交房之日);裁决被申请人承担本案仲裁费及相关费用。

此致

xxx仲裁委员会

申请人：

年月日

仲裁申请书格式要求篇八

书写土地纠纷仲裁

申请书

申请人：___________县_________乡_________村_________组_________(指户主)农户(以家庭为单位申请时使用)

申请人户主(或代表人)姓名_________，性别_________，民族_________，出生年月_________，职业_________，家庭住址__________________，邮政编码_________，联系电话_________。(非户主作代表人时，要有其他所有成年家庭成员书面委托)

或：申请人姓名，性别，民族，出生年月，职业，家庭住址，邮政编码，联系电话。(以个人名义申请时使用)

申请方代表人姓名_________，性别_________，民族_________，工作单位或住址__________________，邮政编码_________，联系电话(手机)_________。(群体纠纷案件使用，但必须是申请人之一，并获得其他申请人特别授权，最多不超过3人)

被申请人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，邮政编码_________，联系电话_________。(诉个人时使用。诉农户时，参见申请人户格式)

被申请人单位名_________，住所地址__________________，邮政编码_________。

法定代表人(或负责人)姓名_________和职务_________，联系电话_________。(诉村、村民小组或其他单位时用。选诉村委会还是村经济合作社，视其行为时明示的身份;不清楚的，以承包

合同

第三人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，邮政编码_________，联系电话(手机)_________。(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。第三人为农户的，参见申请人户格式)

或：第三人单位名，住所地址，邮政编码(第三人是企业或其他单位时使用)

法定代表人或负责人姓名________和职务________，联系电话________。

一、仲裁请求

______________________________________

(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。

二、事实和理由

______________________________________

(事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)

______________________________________

(提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提。)

此致

________市农村土地承包仲裁委员会

申请人：________(签名/指印)

________年________月________日

注意：1.同时要提供有关证据(注意收集以前判决、裁定、调解、协商的有关材料)。

2.本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数。

申请人

姓名:________ 性别:_______ 年龄:________

住所:________ 邮编:_______ 电话:________

代理人：

姓名:________ 性别:_______ 年龄:________

住所:________ 邮编:_______ 电话:________

(法人或者其他组织)

名称:________地址:_______________________

法定代表人(主要负责人)姓名:__________________

被申请人

姓名:________ 性别:_______ 年龄:________

住所:________ 邮编:_______ 电话:________

(法人或者其他组织)

名称:________地址:_______________________

法定代表人(主要负责人)姓名:__________________

事实和理由:__________________________________

证据名称:____________ 证据来源:______________

证人姓名:____________ 联系方式:______________

附件:1、申请书副本_____份

2、其他有关材料_____份

3、身份证复印件或户籍复印件

申请人：(签名、盖章或者按指印)

年月日

申请人：杨，曾用名杨平，女，白族，农民，x年07月01日生，云南省大理市人，住云南省大理市湾桥镇中庄村委会xxxx号，身份证号5329xxxxxx，联系电话138872xxxxx。

被申请人：杨xx，男，白族，农民，1942年08月生，云南省大理市人，住云南省大理市湾桥镇中庄村委会x社xxx号，联系电话136xxxxxx。系大理市湾桥镇中庄村委会x社原社长，申请人杨之父亲。

案 由：侵害农村土地承包经营权纠纷

仲裁请求：

请求被申请人返还其依职权强占的属于申请人的农村土地承包经营权份额0.80亩，并独立办理农村土地承包经营权证。

事实和理由：

申请人杨系被申请人杨xx的女儿。1992年11月13日，申请人嫁到大理市湾桥镇甸中村，与李xx结婚，1993年离婚后回到大理市湾桥镇中庄村委会9社娘家。1994年01月24日，申请人与赵xx结婚，1995年07月14日协议离婚后回到娘家。由于父亲杨xx重男轻女，多次逼我离家出走，无奈之下，我只好离开家到大理市下关镇打工为生。1999年04月21日，我与牛xx登记结婚，至今一起生活。期间，我的户口一直和被申请人杨xx及弟弟及弟媳、侄儿在一起，直到现在。我的农村土地承包经营权涉及的土地也和在被申请人承包经营权范围内。

x3年4月14日，在被申请人的一再逼迫之下，我只好将我的户口从被申请人的户口簿上迁出，独立成户，仍然为农业户口。因为当时农村承包经营期还未届满，被申请人承诺在新的承包合同签订时更改承包经营权证，将应该属于申请人的份额划分给申请人。出于信任，申请人答应按照这种方式执行，属于自己的承包经营份额暂时交由被申请人及其他家庭成员管理耕种。

x7年，申请人户的承包经营权到期后，根据国家法律规定，继续承包30年，需要签订和统计新的承包经营情况。被申请人利用它当时担任社长的便利，私自更改承办方土地承包经营权共有人情况，将申请人从共有人中剔除，将全部原先承包的5.58亩承包土地继续承包，霸占了申请人0.80亩的承包经营份额，并据此办理了xxxxxxx号农村土地承包经营权证。

事后，由于申请人一直在大理市打工居住，直到最近才得知事情真相。于是，申请人多次找到基层人民政府帮助解决，经大理市湾桥镇中庄村委会人民调解委员会及大理市湾桥镇司法所多次调解，被申请人拒不返还本应属于申请人的土地承包经营份额。

申请人认为，农村集体经济组织成员的土地承包经营依法受到法律的保护，《中华人民共和国农村土地承包法》第五条规定，农村集体经济组织成员有权依法承包由本集体经济组织发包的农村土地。任何组织和个人不得剥夺和非法限制农村集体经济组织成员承包土地的权利。第六条也规定，农村土地承包，妇女与男子享有平等的权利。承包中应当保护妇女的合法权益，任何组织和个人不得剥夺、侵害妇女应当享有的土地承包经营权。

被申请人杨练利用自己当时担任社长的便利，私自更改承办方土地承包经营权共有人情况，将申请人从共有人中剔除，将全部原先承包的5.58亩承包土地继续承包，霸占了申请人0.80亩的承包经营份额，并据此办理了xxx号农村土地承包经营权证，致使申请人在莫名其妙的情况下变成了失地农民，该行为严重侵害了申请人杨丽萍的合法权益。为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》第19条、20条、21条之规定，向贵仲裁委员会申请仲裁，望你们查明事实，依法处理，支持申请人的仲裁申请，判如所请!

此致

大理市农村土地承包纠纷仲裁委员会

申请人：____________(签名/指印)

________年________月________日

仲裁申请书格式要求篇九

申诉人：___，女，1980年10月2日出生，住武汉市汉阳区___号。

第一被诉人：武汉___股份有限公司

住所：武汉市经济技术开发区___

法定代表人：___

第二被诉人：武汉___有限责任公司

住所：武汉市经济技术开发区___街

法定代表人：___

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于20__年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的.劳动合同，20__年3月19日合同期满后双方分别于20__年3月和20__年3 月又续签了为期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉___有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20__年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

仲裁申请书格式要求篇十

如下：

(此栏)申请人：__，__，__，出生年月日

被申请人：___公司

法定代表人：__，电话：___

地址：__，邮编：____

仲裁请求：

1、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2、请求裁决被申请人向申请人支付_个月经济补偿金___元;

3、请求裁决被申请人为申诉人补缴200_年_月至200_年__月社会保险费。

事实与理由：

…………………………

以上请求，请仲裁委支持。

此致

__市劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

仲裁申请书格式要求篇十一

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;__，__律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:__职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川__建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:__职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由:

20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

附:1、副本2份;2、一份;