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个案护理查房记录篇一
手术室护理查房(腹腔镜下胆囊切除术)
时间：2016 年 5月 13 日 地点：手术室办公室
手术病例：腹腔镜胆囊切除术
参加人员：全科护士，该手术麻醉医生
一、外二科、11床、陈小红、女、47岁、高中文化，精神紧张、对疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形态自如、营养正常、口腔黏膜完整、舌象：舌质淡红、舌苔薄白。查体：36.8摄氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：胆囊结石。已行血常规、定型、出凝血时间、大小便常规、心电图等检查，无特殊阳性检查结果、无传染病史、无手术史及无药物过敏史。于5月13号上午8：00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前1日已至病房行术前宣教给予进行心理护理，讲解腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后3天一般可出院，1周后恢复正常工作生活，饮食护理，晚8点禁食、10点禁饮，做好皮肤护理穿宽松衣服，清洁脐部，取下金属、贵重物品如：耳环、戒指、项链，检查有无假牙等。
二、护理评估
穿刺损伤内脏
脏器电烧伤
四、护理目标
五、护理措施
1、患者取平卧位，与其聊天，缓解紧张情绪，给予吸氧，建立静脉通道。
2、再次确认患者无携带金属物品，将一次性黏贴负极板贴于患者肌肉丰厚处，固定肢体。
3、协助麻醉师工作，准备好麻醉机，面罩，协助静脉麻醉（严格执行插队制度），麻醉诱导安定，平稳再给予气管插管，备好2套吸引装置，1套供手术时用，1套供麻醉师吸气管内分泌物。
4、准备好明胶海绵、纱条、连接吸引器并开启，术中严密观察患者生命体征变化，输液肢体情况。
5、传递吸引器及时吸引胆汁，给予擦拭，必要时胆囊床放置引流管。
6、手术毕，用催醒药新斯的明2mgiv，清醒后拔出气管擦管，连接氧气袋同麻醉师将病人送至病房，与病区护士交接班，交代患者去枕平卧8小时，头偏一侧，防止误吸，交代家属病人注意保暖。
六、术中配合
1消毒皮肤，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤。
2准备腹腔镜物品，连接检查调节腹腔镜摄像头系统、co2系统及电切割系统。
4递有齿爪钳夹取胆囊底部、递分离钳分离胆囊管及血管，递施夹器上钛夹结扎，递剪刀剪断。
5处理胆囊床，递分离钳分离胆囊床，递小纱条或吸引器吸净液体，单级电凝器电凝止血。
6取出胆囊，递胆囊爪钳抓住胆囊颈部从脐部切口提出。
7彻底检查手术野，用干纱条擦拭血液，无活动性出血，取出纱条，清点器械物品数目无误。
8放出腹腔镜内co2气体，拔出穿刺套管，立即取回内镜及器械，巡回护士立即关闭冷光源。
9再次清点器械、缝针、敷料、缝合切口，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤，持针器夹三角针4号缝合线，切口用碘伏棉球消毒后递小号百伤愈粘贴。10熟悉病人输血前五项，如有特殊阳性结果做好布类、器械及敷料的处理，整理手术间用物，空气消毒机消毒，胆囊用10％的甲醛固定。
七、护理评价
1、手术顺利
2、患者无焦虑、紧张
3、患者无并发症
个案护理查房记录篇二
内 科
2021年07月21日
科 别
内科
日 期
2021年7月21日
主持人
马剑兰
责任护士
邓福蓉
主查人员
考核人员
患者姓名
邬泽礼
床 号
2床
查房病例
慢性阻塞性肺疾病
参加
人员
查 房 内 容
乏力，在外治疗无好转，于今日来我院求医经过门诊收入住院治疗。患病来二便无明显异常。
清楚，查体合作。
明显水肿。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病
主要护理问题：
1、气体交换受损
2、营养失调：低于机体需要量
3、焦虑
4、自理能力缺陷
5、患者及家属知识缺乏
目前主要的治疗措施：
1.、鼓励病人咳嗽，排痰，深呼吸，促进痰液排出。
2、保持床单清洁无褶皱，保持皮肤清洁干燥，指导患者定时翻身，密切观察皮肤情况。
热量，富含多种维生素易消化的饮食。
4、评估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之处，指导家属24小时留陪伴。
遵医嘱正确用药。
绪，合理安排护理操作时间，以减少对病人的打扰。
护士长提问：
1.慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现？
答：1、早期患者会出现偶尔咳嗽和有少量痰液的现象。
吸不畅的现象。
甚至可能危及生命。
2、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是什么？
延缓病程进展。
3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？如何有效预防？
染，加强营养，增强体质。
注意减少感冒的发生，戒烟戒酒，不要长期停留在污染的环境里
生。
4、慢性阻塞性肺疾病护理有哪些？
答：（1）术前禁烟酒及辛辣刺激的食物，术前晚安静休息，保证充足睡眠。
（2）做好心理护理，减轻患者顾虑，使其积极配合治疗。
(3)术前30分钟遵医嘱给予血凝酶、阿托品等肌肉注射。
5、作为责任护士应该给患者提供怎样心理护理？
肺疾病有关知识，针对不同的对象树立疾病可以治愈的信心。
2）耐心倾听患者的诉说，了解患者的疑虑。
3）护士应鼓励患者表达其内心感受，向患者解释病情及提供相关信息，
帮助患者澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。
6、怎样对患者做好出院健康宣教？
食习惯，多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。
种并发症的发生第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。
时 间
项 目
内 容
主查人
2021年07月21日
慢性阻塞性肺疾病
参加人员
内科护士长、内科护士
效果评价：慢性阻塞性肺疾病是一种可导致呼吸困难的肺部疾病，吃饭运动后更加困难，严重可危及生命。
持续改进： 通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的发展、转归有了进一步的认识，同时还应重点做好以下工作 第一、医护人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识 第二、严密监测预防及减少各种并发症 第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。
2021年07月21日
内科护理查房效果评价及持续改进
个案护理查房记录篇三
查房时间：20xx年1月
查房科室：成人输液室
参加人员：护理部、本科室人员。
成人输液室护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！ 科是以成人输液、注射为专业的科室。 我们都要求护士认真热情接待病人，要加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。
查房者：（护理部主任）
我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：
检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
个案护理查房记录篇四
手术室的护理查房分为四种，即业务查房、个案查房、教学查房、行政查房。由于手术室护理工作的特殊性，因此查房都以术前讨论的形式进行，而资料则是手术室护士通过术前访视所收集。
访视对象为患者和术者，对术者及麻醉师的访视内容主要针对关于术中配合的特殊要求，但各种查房的侧重点不同。
1．业务查房主要针对无其它合并症手术患者，侧重常规术中配合与操作的薄弱环节展开讨论。
2．个案查房主要针对病情复杂，合并症较多或新开展手术的患者，该类手术也可由医务部组织相关科室进行术前讨论的形式进行，侧重点因合并症存在，术中可能出现的意外及操作、配合的要点。
3．教学查房主要针对成形经典术式，侧重于术中配合、操作的基本理论问题和规范护理措施，内容不一定深，但知识面要广，内容要新o 4．行政查房针对管理例如：手术间物品、仪器的管理和规范技术操作，查房的内容不一定多，但要抓住管理和操作过程中质量的关键问题及环节，更重要的是通过行政查房后的改进措施是否行之有效，才是行政查房的真正目的。
个案护理查房记录篇五
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回 避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化护理安全教育，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，监督到位。
3、加强重点环节的风险管理，如夜班、中班、节假日等。 减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理 搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。
4、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人潜在风险的评估等。
5、加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点， 对病人现存的和 潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。
6、对重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学 生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。 同 时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师， 培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题， 记录要客观、 真实、 准确、 及时完整 ， 避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生 记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
8、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、 突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出 院病人健康宣教。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，并于周二基础护理日加上健康宣教日， 各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。
3、建立健康教育处方，发放护患联系卡，每日联系。
