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2022年医院个人委托书(4篇)

格式:DOC 上传日期:2023-04-09 14:00:03
2022年医院个人委托书(4篇)
时间:2023-04-09 14:00:03     小编:zdfb

无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写?下面是小编帮大家整理的优质范文,仅供参考,大家一起来看看吧。

医院个人委托书篇一

此致医院

户籍地:__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人:____________身份证号:__________________

户籍地:________________________

电话:__________________________

______年______月______日

医院个人委托书篇二

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人:____________

身份证号:______________________

电话:___________________________

委托人:_________________________

身份证号:______________________

电话:___________________________

_________年______月______日

医院个人委托书篇三

委托人(患者本人):______性别:______年龄:_____

有效证件号码:_________住址:_________________

受托人:______性别:______年龄:______

联系电话:________________

有效证件号码:____________住址:______________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,

全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的.签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:______(手印)_________年______月______日

受托人签名:______(手印)_________年______月______日

医院个人委托书篇四

患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____

委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________

有效证件号码:_______________住址:______

受托人:_____________________性别:______年龄:_________

联系电话:___________________

有效证件号码:_______________住址:_____________________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:_________(手印)______年______月______日

受托人签名:_______(手印)______年______月______日

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