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2022年完整病历专科检查(六篇)

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2022年完整病历专科检查(六篇)
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范文为教学中作为模范的文章,也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考,也可以作为演讲材料编写前的参考。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?下面我给大家整理了一些优秀范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

完整病历专科检查篇一

【篇1:2012年病历问题反馈及整改措施】

本季度共抽查801份病历进行质控,甲级病历率达到95.2%,乙级病历率4.8%,无丙级病历。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

与病人实际情况不符合。

强化医护人员培训,坚持病历质量检查,定期举办病案展评,各级医师和护士应对自身的病案进行自查,病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 xx市中医院

医务科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病历进行质控,甲级病历率达到96.7%,乙级病历率3.3%,无丙级病历。

出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。

1.各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关。

xx市中医院

医务科

2012年07月02日

本季度抽查860份病历进行质控,甲级病历率达到96.5%,乙级病历率3.5%,无丙级病历。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。 3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 6.部分病历四诊不全。

3.加强优势病种的管理。

加大对临床医师的三基培训,并进行定期的考核,优秀者给予奖励。 xx市中医院

医务科

2012年10月10日

【篇2:2013上半年病历质量检查存在问题持续整改

措施】

2013年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施 2013年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题:

病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:

2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位; 3、知情同意告知书签字不规范;

术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。

整改措施:

3、各科要加强交流,相互学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。

【篇3:病历书写规范整改方案】

病历书写规范整改计划

目的:针对前期病历书写中出现的问题,为进一步避免和纠正此类错误发生,加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。

具体制度:1、门诊书写规范:

1)以《最新病历书写基本规范解读》为基准。 2)医嘱不要出现药品商品名。 3)药物用法用量书写清楚,要与电脑处方一致。

4)病历各项书写要全面,首页必须由当班医师填写,不得出现代签等情况。

5)必须每个患者进行病情交待,必要时将过程记在病历上并由患者交待。

1)同门诊病历书写规范。 2)严格遵守急诊留观制度。

3)留观病历要在当班医师下班之前完成,严格规范交接班制度,如未完成留观病历书写,下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写,如上一班医师推诿扯皮,有权向主任反应,并责令其完成;如下一班医师未提醒其完成病历书写,则由此医师补写完成。

如:201308001

说明:序号为积累计数,如第一天留观2人,第二天留观第一人序号为003,下个月从001开始计数

实施计划:

病历质控小组组成:

组长:李来传

副组长:史有奎

成员:熊文 陈红芬 2013-8-9

完整病历专科检查篇二

篇1:住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件,也是医务人员在诊疗过程中的客观,真实,完整的原始记录和总结;是医疗质量,技术水平和管理水平综合评价的依据,也是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定的,判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据,近年来,随着军卫一号软件的广泛应用,电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来,书写格式统一规范,文字清晰,阅读方便,管理有序,较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续,暴露出的缺陷和不足,也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板,或利用计算机特有的复制,粘贴功能,对病历的复制,往往不能客观地,真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历,几乎是同一个模式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分,左右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中,经常应用同一模板,很少有差别,主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点,没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

电子病历的模式化,规范化,统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项,首次病程记录不规范,各级医师查房记录不完整等方面不足,但是病历的内在质量不高,上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”,即:疾病诊断依据,鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题,多是仅有台头而没有具体内容:例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”,罗列了数个疾病的诊断名称,未能从患者的症状,体征,实验室检查等方面进行个体化分析,因而没有达到鉴别诊断的效果;有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本

规范》明确规定,对病情稳定的患者,3天记录一次病程;对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程;少数医生未能按照规定书写病程记录,超过7天甚至十几天未写病程记录,或对同一次病程记录进行反复复制,出现病程记录一连数次内容完全相同,只是填写日期不同;有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好,只是加上了每3天一次的日期。

电子病历缺陷的分析

这些人员工作实习,学习考试等任务较繁重,他们对考试考核,晋升比较重视,而对病历书写的重要性缺乏足够的认识,认为病历书写在考核中没有多少分量,不会影响毕业,晋升和聘用,因此,不少医生图省事方便,将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板,造成前后矛盾,内容部真实,反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高

三生中较普遍存在医学基础理论薄弱,文化素养偏低,文字表达能力差,从事医疗实践活动少,从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解,股无法准确进行书面表达。尤其对危重,疑难病例的描述,抓不住重点,很不到位。病程记录内容空洞,流于形式,如同记流水账,直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够

部分主治医师,科室主任整天忙于查房,手术,撰写论文,对“三生”的电子病历,未能结合患者病情认真修改,只是在患者出院时进行签名认同,未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制

加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训,内容包括:病历书写基本规范;岗位责任制;医师职业道德教育及学习医疗法规,《医疗事故处理条例》,培养他们的责任感,提高法律意识和自我保护意识。养成严格,细致,准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练,提高全体医师的基础理论,基本技能,促进病历内涵质量的提高。

充分发挥三级质控机构的作用

个临床科室成立质控小组。抽调责任心强,医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查,发现问题及时改正,杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查,如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查,并按有关标准评分,对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%,核查重点是疑难,危重,输血,化疗,及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度

由质控办人员对在院病历实时监控,每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录,首次病程记录,包括套用模板而无真实内容的发出警告,对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量,才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师

根据归档电子病历评查结果,每季度评出优秀病历,在全院医疗质量讲评会上通报表扬,并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出,给予扣分,同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会,评出最佳与最差病历。

总之,病历是重要的医疗文书,是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志,只有各级人员齐心协力,齐抓共管,才能提高病历质量。篇2:2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年截止12月份,住院病历归档统计962份,抽查250份,甲级率91.96%,医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题: 病历质量较上半年有所提高,但仍存在不少问题,具体情况如下: 1、应标识页码部分空项多;

3、主诉不规范,不精练;

医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。 整改措施:

各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定。要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性。

关。 3、认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签。 4、各科质控组织在科主任领导下,要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙、丙级病历出现。

篇3:2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题: 病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:

2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位; 3、知情同意告知书签字不规范;

术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。 整改措施:1、切实提高思想认识,重视病历质量。

组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。

完整病历专科检查篇三

2013年下半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

2013年截止12月份,住院病历归档统计962份,抽查250份,甲级率91.96%,医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题: 病历质量较上半年有所提高,但仍存在不少问题,具体情况如下:

医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。 整改措施:

各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定。要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性。

关。

完整病历专科检查篇四

菏泽市第二人民医院

原因分析:

整改措施:

针对以上检查中发现的问题,各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心,积极学习业务,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度,对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分,对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改,使我院医疗水平进一步提高。

医务科 2014.11.22

完整病历专科检查篇五

2013年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题:

病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:

术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。

整改措施:

组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。

完整病历专科检查篇六

篇一:住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件,也是医务人员在诊疗过程中的客观,真实,完整的原始记录和总结;是医疗质量,技术水平和管理水平综合评价的依据,也是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定的,判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据,近年来,随着军卫一号软件的广泛应用,电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来,书写格式统一规范,文字清晰,阅读方便,管理有序,较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续,暴露出的缺陷和不足,也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板,或利用计算机特有的复制,粘贴功能,对病历的复制,往往不能客观地,真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历,几乎是同一个模式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分,左右混淆,健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中,经常应用同一模板,很少有差别,主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点,没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

电子病历的模式化,规范化,统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项,首次病程记录不规范,各级医师查房记录不完整等方面不足,但是病历的内在质量不高,上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”,即:疾病诊断依据,鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题,多是仅有台头而没有具体内容:例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”,罗列了数个疾病的诊断名称,未能从患者的症状,体征,实验室检查等方面进行个体化分析,因而没有达到鉴别诊断的效果;有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本

规范》明确规定,对病情稳定的患者,3天记录一次病程;对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程;少数医生未能按照规定书写病程记录,超过7天甚至十几天未写病程记录,或对同一次病程记录进行反复复制,出现病程记录一连数次内容完全相同,只是填写日期不同;有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好,只是加上了每3天一次的日期。

电子病历缺陷的分析

这些人员工作实习,学习考试等任务较繁重,他们对考试考核,晋升比较重视,而对病历书写的重要性缺乏足够的认识,认为病历书写在考核中没有多少分量,不会影响毕业,晋升和聘用,因此,不少医生图省事方便,将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板,造成前后矛盾,内容部真实,反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高

三生中较普遍存在医学基础理论薄弱,文化素养偏低,文字表达能力差,从事医疗实践活动少,从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解,股无法准确进行书面表达。尤其对危重,疑难病例的描述,抓不住重点,很不到位。病程记录内容空洞,流于形式,如同记流水账,直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够

部分主治医师,科室主任整天忙于查房,手术,撰写论文,对“三生”的电子病历,未能结合患者病情认真修改,只是在患者出院时进行签名认同,未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制

加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训,内容包括:病历书写基本规范;岗位责任制;医师职业道德教育及学习医疗法规,《医疗事故处理条例》,培养他们的责任感,提高法律意识和自我保护意识。养成严格,细致,准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练,提高全体医师的基础理论,基本技能,促进病历内涵质量的提高。

充分发挥三级质控机构的作用

个临床科室成立质控小组。抽调责任心强,医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查,发现问题及时改正,杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查,如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查,并按有关标准评分,对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%,核查重点是疑难,危重,输血,化疗,及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度

由质控办人员对在院病历实时监控,每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录,首次病程记录,包括套用模板而无真实内容的发出警告,对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量,才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师

根据归档电子病历评查结果,每季度评出优秀病历,在全院医疗质量讲评会上通报表扬,并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出,给予扣分,同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会,评出最佳与最差病历。

总之,病历是重要的医疗文书,是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志,只有各级人员齐心协力,齐抓共管,才能提高病历质量。篇二:2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年截止12月份,住院病历归档统计962份,抽查250份,甲级率91.96%,医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题: 病历质量较上半年有所提高,但仍存在不少问题,具体情况如下:

医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。 整改措施:

各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定。要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性。

关。

篇三:2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题: 病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:

术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。 整改措施:

组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。

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