2023年全科医疗完整病历免费查询(十四篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

全科医疗完整病历免费查询篇一

1、自觉遵守医院及科室的各种规则制定及操作流程，抵制行业不正之风，坚持洁身自好，牢固树立全心全意为人民服务的思想。

2、认真学习专业及管理知识，经过努力，顺利完成了护理专升本的学习课程，通过参加各种学习 班、阅读课外书籍等多渠道提高自己的急诊专业和管理水平，重视与区内外急诊护理同行的交流，虚心请教，取长补短。

二、加强护理管理工作，认真履行岗位职责

1、积极配合科主任做好科室病区的管理工作，严格执行医院各项核心制度及科室各种规则制度，在科室全体护理人员共同努力下，本年度无护理差错及事故发生。

2、积极完善和配合医院执行急诊各种流程及制度的落实。如急诊外伤病人的处理流程、急诊科“三无”病人的登记、急诊无专科诊室病人的就诊流程、急诊发热病人的就诊流程等等，并能将在执行过程中存在的问题及时反馈及时与相关部门进行沟通。针对新医院布局，修订了急诊病人的就诊流程，要求急诊就诊病人都要进行登记、分诊、排号。执行这流程后，加强了护士的责任心，提高了分诊护士分诊的准确率，能及时发现急危重症的病人，并及时得到处理，同时诊室的就诊秩序得到了明显的改善。

3、实行科内层级管理，责任区护士小组长护士长的分层管理。大胆使用护理骨干协助护士长进行科内管理，并严格要求，其中2名护士走上了科内小组长的管理岗位，在工作中能起到标兵的带头作用，在管理上能很好的配合护士长做好科内的管理工作。

4、严格执行医疗护理隐患报告制度，能及时将科室内存在的多起医疗及护理隐患上报相关的部门，并能采取积极的应对措施。本年度无医疗护理纠纷发生。

5、重视每一次检查，在“百姓放心医院检查”“医疗质量万里行”检查活动中，都能认真对待，精心准备，检查中得到了专家组对急诊科护理工作的肯定，较好的完成了检查任务。

6、节假日前重点对急救物品、药品进行检查，保证完好率为100%，同时做好应对各种突发事件人员的安排，保证了节假日期间工作有序进行。

7、在11月份受甲流影响，急诊就诊病人剧增，护理工作量增加，实行了护士弹性排班，加班加点，在全科护士共同努力下，保证了甲流期间各项护理工作的正常运行。

8、重视与相关部门的沟通与协调，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院内抢救时，尽量选择左上肢进行穿刺的要求；对急诊手术的病人，急诊科护士与手术室护士交 班的特殊要求等等，既可较少病人被反复穿刺的痛苦又可为病人的手术争取了宝贵的时间。

9、配合医院开展窗口单位文明用语活动的同时还制定了分诊、观察室护士文明用语要求，严格要求，并能使用在实际工作中。

10、坚持正激励与负激励相结合，对病人写信提名表扬护士服务主动、热情的护士给予物质奖励，而对病人投诉的按相应的规定扣分及处理。

11、深入病房，了解病人的病情、心理需要，给予护士业务上的指导，及时发现护理或医疗纠纷的隐患，并能及时排除隐患。

三、加强急诊专科护士培养，提高护理队伍的整体素质

1、每月能按计划完成业务学习及护理查房，全年共完成16次业务学习，12次护理查房。并组织进行了如何做好急诊分诊工作、如何与病人进行有效沟通进行了专题讨论，并取得了良好的效果。

2、分层次对护士进行专科理论考试，每月进行基本、专科急救技能的.培训及考核，全年共进行理论考试12次，技能操作培训及考核16项，合格率达100%。

3、积极参加和组织危重病人抢救及护理工作，指导护士危重病人的抢救工作，并帮助年轻护士抢救后理顺抢救流程及注意事项，表扬做得好的一面，增强其自信心，并提出存在的问题，对年轻护士临床抢救经验的积累起了很大的作用。

4、针对年轻护士小儿头皮静脉穿刺难的问题，安排了7名年轻护士轮转输液室提高小儿头皮静脉穿刺的技术。下一步将计划对年轻护士轮转ccu、picu、重症病房等相关的科室。

5、加强了护士应对各种突发事件能力的培训，完成了甲型病人的转运流程的培训及预演，急诊科发生大批伤病人的处理流程的培训。其中成功应对突发事件38起，其中外伤25起，气体中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在应对各种事件后中总结经验教训，提高应对突发事件的能力。

6、选送了2名优秀护士外出学习，拓宽眼界，学习新技术；鼓励和组织护士积极参加医院及护理部组织的各种活动，其中在四月份“三基”理论大赛及“护士节”服装展示大赛中分别获得一等奖、二等奖的好成绩。

四、抓好护理带教工作，培养护生的实际操作能力

1、全年共带教130实习生，其中本科实习生48人，大专生49人，中专生29人，助产4人，接收2名进修生，接受8名护理骨干的轮转，完成教学讲课18次，教学查房18次。

2、重视实习生沟通技巧及急救应急能力的培养，安排了体现急诊科特色的教学讲课如急诊科护士的沟通技巧、急诊分诊护士的分诊技巧、气管插管的配合、急诊常见病的抢救流程、心肺复苏术操作等等。

自今年4月以来，我和其他几名党员领导干部积极践行党的群众路线，围绕昭通交通产业园项目建设和项目区群众对项目建设的所期所盼，经常深入项目区，体验民情、体察民苦，听取群众意见，指导和抓好项目规划设计，加强与昭阳区政府的联系，配合做好项目区征地拆迁和群众安置等与群众利益相关的工作，保障项目区群众搬得出、稳得住、能致富。

五、存在的不足和今后努力的方向

一年来，在医院和护理部的领导下，在全科医护人员的理解和支持下，做了一些应做的事情，还存在着一些不足：科研意识及能力有待提高；年轻护士的急救能力有待进一步提高。将在明年工作中将重点加强核心制度的学习及落实，严格护理管理，保障护理质量；提高科研意识；细化和完善急诊各种工作流程，为病人提供快捷、高效的服务；加强对年轻的急诊护士急救能力培训及考核。

在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标：要在思想上做好大家的指导员，在业务上做好大家的辅导员，扎扎实实抓学习，实实在在地做工作，努力让急诊科护理工作质量再上一个台阶。

20xx度，本人在医院党总支的领导下，全面树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，认真开展各项医疗工作，全面履行了急诊科护士长的岗位职责。

一、加强学习，提高素质

一年来，本人能够积极参加医院组织的政治理论学习活动，坚持学以致用、用有所成的原则，把学习与工作有机结合，做到学习工作化、工作学习化，两者相互促进，共同提高。特别是通过参加医院组织的各项评比活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。

二、加强培训，提高能力

急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务。自己能够熟练掌握科室各种抢救仪器和抢救技术。组织科内同事不定期定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。积极对急、危、重、疑难病人的抢救，充分发挥科副主任业务指导作用，每天亲自参加查房，对相关病例及时进行业务讨论，坚持学习急危重科学理论研究的新成果。

不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高。坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持抓好院前急救这项工作，严格急诊出诊制度，院前急救24小时待命，组织安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项医疗工作的质量，受到了患者的好评。同时，加强传染病防治知识的培训，认真细致诊治每个病人，尤其是发热病人，才能确实做到及时发现，及时报告，及时隔离，及时治疗。

三、规范管理，服务人民

抓遵守医院劳动记纪律保证门诊工作的进行门诊科室容易出现迟到早退现象，在今年的工作中抓门诊的劳动纪律，使门诊避免了迟到早退现象，并且从自己带头做起，使现在门诊基本保证了病人随到随看。同时完善工作制度保证工作顺利进行急诊科室人员少，排班困难，休息日少，在这较困难的情况下，积极和值班人员协商解决，并且要求值班人员值好班，在科室人员的理解和配合下，急诊科室才能按部就班开展，更好的让急诊科服务于广大人民。

今后本人一定会发挥成绩，克服不足，以对党和人民负责的态度，在维护医院大的利益前提下，进一步解放思想，保持高昂的斗志，旺盛的工作热情，努力拼搏，为发展壮大尽心尽力，做出更大贡献，团结同志，尊重患者，不为名，不为利，当一个默默无闻的好配角，最后再次感谢院领导对我的信任和厚爱。

全科医疗完整病历免费查询篇二

xx年度，本人在医院党总支的领导下，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，认真开展各项医疗工作，全面履行了急诊科护士长的岗位职责。

一年来，本人能够积极参加医院组织的政治理论学习活动，坚持学以致用、用有所成的原则，把学习与工作有机结合，做到学习工作化、工作学习化，两者相互促进，共同提高。特别是通过参加医院组织的各项评比活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。

急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务。自己能够熟练掌握科室各种抢救仪器和抢救技术。组织科内同事不定期定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。积极对急、危、重、疑难病人的抢救，充分发挥科副主任业务指导作用，每天亲自参加查房，对相关病例及时进行业务讨论，坚持学习急危重科学理论研究的新成果。

不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高。坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持抓好院前急救这项工作，严格急诊出诊制度，院前急救24小时待命，组织安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项医疗工作的质量，受到了患者的好评。同时，加强传染病防治知识的培训，认真细致诊治每个病人，尤其是发热病人，才能确实做到及时发现，及时报告，及时隔离，及时治疗。

抓遵守医院劳动记纪律保证门诊工作的进行门诊科室容易出现迟到早退现象，在今年的工作中抓门诊的劳动纪律，使门诊避免了迟到早退现象，并且从自己带头做起，使现在门诊基本保证了病人随到随看。同时完善工作制度保证工作顺利进行急诊科室人员少，排班困难，休息日少，在这较困难的情况下，积极和值班人员协商解决，并且要求值班人员值好班，在科室人员的理解和配合下，急诊科室才能按部就班开展，更好的让急诊科服务于广大人民。

今后本人一定会发挥成绩，克服不足，以对党和人民负责的态度，在维护医院大的利益前提下，进一步解放思想，保持高昂的斗志，旺盛的工作热情，努力拼搏，为发展壮大尽心尽力，做出更大贡献，团结同志，尊重患者，不为名，不为利，当一个默默无闻的好配角，最后再次感谢院领导对我的信任和厚爱。

全科医疗完整病历免费查询篇三

开展“学准则，守纪律”活动，深入开展“创先争优”活动。继续落实手足口病等传染病的防控工作，加强医疗质量安全的管理，积极完成医院下达的各项任务，现把20____年的工作总结如下：

首先，积极开展中医急危重症业务技术培训

认真贯彻落实国家中医药管理局及卫生厅“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题的中医医院管理年活动方案”贯彻落实会议精神，充分发挥急诊科中医药人员的人才优势，运用中医药疗法为广大患者服务。为此我们急诊科制定好科室发展计划，工作计划，并组织实施。建立人才梯队不断满足专科中医内涵建设需要。制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。制定并不断完善常见病及特色的具体措施，并组织实施，提高特色病种的辩证论治水平，提高中医治疗率。开展了针刺疗法、耳穴压豆、拔罐疗法、中药灌肠、中药湿覆、红外线治疗;制定了急诊科常见病临床路径。我科中医甲级病历率100%，辩证论证优良率≥92%，中成药辩证使用率≥92%，中医治疗率≥92%，中西医结合治疗率≥94%，急危重症抢救成功率≥82%，急重症中医治疗率≥90%，急危重症中西医结合治疗率≥50%，急救物品完好率≥100%、

其次，加强医疗质量、医疗安全、科室业务的管理

对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务，熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术。因此科内组织定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。坚持三级医师查房制度，对相关病例及时进行业务讨论，提高全科医护人员的急救水平。为适应现代医疗市场的发展，今年我科把发展院前急救这项工作当成重要任务抓，严格急诊出诊制度，院前急救小组24小时待命，5分钟安排急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。我们不仅有良好的服务态度，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。

最后，希望我们医疗行业的服务能够越加完善，让更多患者可以放心、安心、舒心地在我们这里接受治疗，然后开心而归。

全科医疗完整病历免费查询篇四

20xx年，本人在医院、护理部及科室领导的正确领导和大力指导下，通过科室全体医护人员的共同努力，逐步完善急诊科各种工作流程，逐步提升护理工作质量，较好的完成了各项护理工作任务。现将20xx年的工作汇报如下：

1、自觉遵守医院及科室的各种规则制定及操作流程，抵制行业不正之风，坚持洁身自好，牢固树立全心全意为人民服务的思想。

2、认真学习专业及管理知识，经过努力，顺利完成了护理专升本的学习课程，通过参加各种学习班、阅读课外书籍等多渠道提高自己的急诊专业和管理水平，重视与区内外急诊护理同行的交流，虚心请教，取长补短。

1、积极配合科主任做好科室病区的管理工作，严格执行医院各项核心制度及科室各种规则制度，在科室全体护理人员共同努力下，本年度无护理差错及事故发生。

2、积极完善和配合医院执行急诊各种流程及制度的落实。如急诊外伤病人的处理流程、急诊科“三无”病人的登记、急诊无专科诊室病人的就诊流程、急诊发热病人的就诊流程等等，并能将在执行过程中存在的问题及时反馈及时与相关部门进行沟通。针对新医院布局，修订了急诊病人的就诊流程，要求急诊就诊病人都要进行登记、分诊、排号。执行这流程后，加强了护士的责任心，提高了分诊护士分诊的准确率，能及时发现急危重症的病人，并及时得到处理，同时诊室的就诊秩序得到了明显的改善。

3、实行科内层级管理，责任区护士小组长护士长的分层管理。大胆使用护理骨干协助护士长进行科内管理，并严格要求，其中2名护士走上了科内小组长的管理岗位，在工作中能起到标兵的带头作用，在管理上能很好的配合护士长做好科内的管理工作。

4、严格执行医疗护理隐患报告制度，能及时将科室内存在的多起医疗及护理隐患上报相关的部门，并能采取积极的应对措施。本年度无医疗护理纠纷发生。

5、重视每一次检查，在“百姓放心医院检查”“医疗质量万里行”检查活动中，都能认真对待，精心准备，检查中得到了专家组对急诊科护理工作的肯定，较好的完成了检查任务。

6、节假日前重点对急救物品、药品进行检查，保证完好率为100%，同时做好应对各种突发事件人员的安排，保证了节假日期间工作有序进行。

7、在11月份受甲流影响，急诊就诊病人剧增，护理工作量增加，实行了护士弹性排班，加班加点，在全科护士共同努力下，保证了甲流期间各项护理工作的正常运行。

8、重视与相关部门的沟通与协调，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院内抢救时，尽量选择左上肢进行穿刺的要求；对急诊手术的病人，急诊科护士与手术室护士交班的特殊要求等等，既可较少病人被反复穿刺的痛苦又可为病人的手术争取了宝贵的时间。

强化护理人员服务意识，提升护理服务质量

1、配合医院开展窗口单位文明用语活动的同时还制定了分诊、观察室护士文明用语要求，严格要求，并能使用在实际工作中。

2、坚持正激励与负激励相结合，对病人写信提名表扬护士服务主动、热情的护士给予物质奖励，而对病人投诉的按相应的规定扣分及处理。

3、深入病房，了解病人的病情、心理需要，给予护士业务上的指导，及时发现护理或医疗纠纷的隐患，并能及时排除隐患。

1、每月能按计划完成业务学习及护理查房，全年共完成16次业务学习，12次护理查房。并组织进行了如何做好急诊分诊工作、如何与病人进行有效沟通进行了专题讨论，并取得了良好的效果。

2、分层次对护士进行专科理论考试，每月进行基本、专科急救技能的培训及考核，全年共进行理论考试12次，技能操作培训及考核16项，合格率达100%。

3、积极参加和组织危重病人抢救及护理工作，指导护士危重病人的抢救工作，并帮助年轻护士抢救后理顺抢救流程及注意事项，表扬做得好的一面，增强其自信心，并提出存在的问题，对年轻护士临床抢救经验的积累起了很大的作用。

4、针对年轻护士小儿头皮静脉穿刺难的问题，安排了7名年轻护士轮转输液室提高小儿头皮静脉穿刺的技术。下一步将计划对年轻护士轮转ccu、picu、重症病房等相关的科室。

5、加强了护士应对各种突发事件能力的培训，完成了甲型xxx病人的转运流程的培训及预演，急诊科发生大批伤病人的处理流程的培训。其中成功应对突发事件38起，其中外伤25起，气体中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在应对各种事件后中总结经验教训，提高应对突发事件的能力。

6选送了2名优秀护士外出学习，拓宽眼界，学习新技术；鼓励和组织护士积极参加医院及护理部组织的各种活动，其中在四月份“三基”理论大赛及“5·12护士节”服装展示大赛中分别获得一等奖、二等奖的好成绩。

1、全年共带教130实习生，其中本科实习生48人，大专生49人，中专生29人，助产4人，接收2名进修生，接受8名护理骨干的轮转，完成教学讲课18次，教学查房18次。

2、重视实习生沟通技巧及急救应急能力的培养，安排了体现急诊科特色的教学讲课如急诊科护士的沟通技巧、急诊分诊护士的分诊技巧、气管插管的配合、急诊常见病的抢救流程、心肺复苏术操作等等。

一年来，在医院和护理部的领导下，在全科医护人员的理解和支持下，做了一些应做的事情，还存在着一些不足：

科研意识及能力有待提高；年轻护士的`急救能力有待进一步提高。将在明年工作中将重点加强核心制度的学习及落实，严格护理管理，确保护理质量；提高科研意识；细化和完善急诊各种工作流程，为病人提供快捷、高效的服务；加强对年轻的急诊护士急救能力培训及考核。

在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标：要在思想上做好大家的指导员，在业务上做好大家的辅导员，扎扎实实抓学习，实实在在地做工作，努力让急诊科护理工作质量再上一个台阶。

全科医疗完整病历免费查询篇五

【内容与要求】

1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。

2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。

3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。

4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。

5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。

6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。

（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。

（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。

若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。

若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。

若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。

8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）

9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。

10．专科情况：根据专科需要记录。

11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。

12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。

13．签名：由书写入院记录的医师签名。

【格式】

姓名 出生地

性别 民 族

年龄 职 业

婚姻 住 址

入院时间 记录日期

病史陈述者

现病史

既往史

个人史 月经史 婚姻生育史

家族史

体格检查

专科情况

与本病有关的辅助检查结果

入院诊断：

医师签名：×××

【示例】

姓名：陈×× 出生地：湖南长沙

性别：男 民 族：汉

年龄：２３岁 职 业：工人

婚姻：未婚

住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼

入院时间：

2003年4月2日10时20分

2003年4月2日

主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史：

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。

体查：t

℃

外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

来自：昵称713141>《病历范文》

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全科医疗完整病历免费查询篇六

今年，是我在急诊科工作的第五年，也是我们在急诊小楼里摸爬滚打的最后一年了，明年，我们就要搬到专为急诊科腾出的门诊大楼里，届时，我们的工作环境和条件将会有很大的改观，科室业务工作将会有更快的发展。

做为一名急诊科护士，我们肩负着“120”院前急救、转运、院内急救的任务，以快捷、高效、优质的急救医疗服务，充分保障了辖区内“120”院前急救及院内急诊急救工作的顺利开展，确保了我院“120”急救站“绿色生命通道”的畅通，保证了门急诊工作的正常进行。在我们的共同努力下，急诊科全年门急诊量、累计收住院人次、急诊抢救与往年同期对照均有显著增长，为医院各病区及辅助检查科室输送了大量病源，有力地促进了医院各科室的“两个效益”的增长，提高了全院医务人员的工作积极性。

一、加强思想政治教育，营造团结和谐氛围在__年度，急诊科全体护理人员认真学习各种医疗法律法规，自觉遵守医院和科室的各项规章制度，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高思想道德教育修养，力争文明行医，优质服务，做到小事讲风格，大事讲原则。工作中互相支持，互相理解，人员分工明确、各司其职、各负其责、团结务实、和谐相处、顺利圆满的完成了医院的各项工作任务。

二、加强业务技术培训，提高应急抢救能力急诊科护士处处以“质量管理年标准”、“全国医疗万里行”检查标准为准绳，加强急诊科的医疗护理质量建设，以医疗护理核心制度为重点，认真执行了各项操作规程和抢救工作流程，严防差错、医患纠纷等医疗护理不良事件的发生。按照医院及科室制度的培训和考核计划，定期对急救队员进行业务学习及急救技术的培训，在科室形成了良好的学习风气，认真钻研业务，互相交流、互相促进，从而使科室人员熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术，如心肺复苏术、机械通气、气管插管、电除颤、电动洗胃术、心电监护等操作技术，进一步提高了急救队员的急诊急救能力，对科室医疗和护理质量进行检查、质控、培训、考核、督导，严格医疗护理文书书写规范，严格按照国家xxx制定的相关法律、法规及医疗行为规范开展急诊抢救工作，做到防医疗差错、防医疗事故于未然，杜绝医疗行为过程中的麻痹大意思想。

在“120”急救工作中，我们坚决服从“120”指挥中心的调度，做到随时出诊、迅速出车、准备及时到达急救现场。始终做到急救药品，物品完好率100%，抢救设备处于应急备用功能状态，在“120”院前急救及院内急救抢救过程中，从病情评估、预检、分诊、分流到安全正确地转运入科。每个环节都能做到无缝衔接，有力地保障了辖区居民的生命安全。

三、加强科室护理管理，做好急诊工作中的医院感染管理工作在急诊抢救工作中，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保证护理安全。落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行操作规程和工作标准，防止传染病的传播，做好自身防护、消毒隔离、医疗废物管理，严防院内交叉感染。

四、加强科室对外宣传，树立医院窗口形象急诊科是医院面向社会的重要窗口，其医疗水平和服务质量直接影响和反映出医院的精神面貌和社会形象。“120”是救死扶伤的生命救护者，是保护人民生命健康的“绿色通道”，在日常急救工作和院前急救的时候，做为一名急诊科护士，代表着医院的形象，我们时时刻刻注重树形象、抓内涵，为医院的全面和谐健康发展奉献出了一份光和热。

五、实践与思考并重，__年度工作反思回顾__年，我们虽取得一定的成绩，但同时也意识到在急诊工作中存在着一些缺陷和不足。如何在急诊工作中进一步改进，程度地发挥自己的潜力?

小结如下：

1.急诊科就医环境简陋，布局不合理，卫生条件差，患者满意度低，急待搬迁后加以改善。

2.急诊科医护人员应急急救经验不足，急救技能有待提高，要注意对抢救室仪器设备的熟练掌握，如呼吸机、除颤仪等，关键时刻及时跟进，还需要加强专科培训、进修学习，以提高整体抢救水平。3.急诊急救工作中缺乏灵活性，要时刻注意和患者、家属进行医患沟通，及时了解患者的心理、情绪、发病原因，有利于改善医患关系，保障医疗安全，今后需加强沟通交流技巧的培训。

4.要熟练掌握急诊危重症的监护和抢救流程，如急腹症、昏迷、休克、中毒等，对昏迷患者，第一时间开放气道、吸氧，在实施紧急救护的同时，及时通知医生抢救，注意血糖、瞳孔及对光反射、是否颈项强直等，抓住重点，有的放矢，避免手忙脚乱。

5.掌握常用急诊抢救药品的用法和用量，严格执行抢救过程中的口头医嘱制度，注意患者过敏史、血糖、心肺功能等，注意用药安全。

6.注意动态观察患者病情，具备整体观和全局观，在急诊患者病情尚未稳定前，一定要加强巡视和沟通，尽量把患者安排在自己实力范围内，以便及时观察和急救。

7.当遇到突发公共事件或接诊的患者较多时，切记及时向上级汇报，组织抢救，分解危难，做好分诊分流，保障医疗护理安全。

回顾过去，展望未来，希望医院在新的一年加以考虑急诊科医护人员的继续教育及待遇问题，以促进急诊科建设的可持续性发展，为此我们将以自己的实际行动，齐心协力、真抓实干、与时俱进，共创医院和谐美好明天。

全科医疗完整病历免费查询篇七

一年来，急诊科在院部的正确领导及具体指导下，

经过一年来的努力，我科全年总收入达136万，比去年(106万)增长22%，其中急诊病人收入为98万，比去年(84万)增长，留观病人收入为38万，比去年(22万)增长，急诊病人为10000人次，120小组出诊为344人次，具体做法如下：

一、抓思想政治教育，营造良好政治氛围

全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，较好地完成了领导交办的各项临时指令性工作任务。

二、加强业务技术培训，提高抢救能力

急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务，熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术。因此科内组织定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。对急、危、重、疑难病人充分发挥科主任及护长的业务指导作用，亲自参与管理，坚持三级医师查房制度，对相关病例及时进行业务讨论，这样更助于提高全科医护人员的急救水平。

为适应现代医疗市场的发展，今年我科把发展院前急救这项工作当成重要任务抓，严格急诊出诊制度，院前急救小组24小时待命，5分钟安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。

三、加强管理，做好传染病及突发事件的防控工作

特别是今年出现的手足口病，我们按照院部的安排，大力宣传普及手足口病防治知识，消除百姓对手足口病的恐慌心理;并做好防控及筛查工作，避免了大面积的转播。

此外，根据上级卫生行政部门和县委、县政府的统一部署和要求，针对问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿的情况，迅速按照院部的安排，开展对我县问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿的筛查诊断和救治工作，并负责收治问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿，配合中西医结合综合治疗，且取得较好的疗效。

四、加强内涵建设，杜绝医疗事故的发生

1、改善服务态度，提高服务质量

我科医护人员树立“以病人为中心”的思想，把病人是否满意作为医疗服务的准则，切实做好“服务”这篇大文章。要始终把病人的愿望作为第一信号，把病人的满意作为第一追求，把病人的利益作为第一目标，时时处处想病人所想，急病人所急，尽快实现从“以疾病为中心”向“以病人为中心”的转变。不断强化服务意识，充分尊重病人对服务便捷性、人性化沟通等方面的要求，开展“亲情化”、“人性化”服务。还要强化减负意识，进行换位思考，替患者算账，做到因病施治，合理用药，合理检查。当医生要“一手拿着听诊器，一手拿着计算器”，为老百姓精打细算。进一步落实药品“收支两条线”制度，按照总量控制，结构调整的原则，严格控制药品费用的增长。

2、规范医疗文件书写，杜绝医疗事故的发生

医疗文件是医患双方有争议时最有效的法律依据，结合《医疗事故处理条例》，我科认真组织学习各种医疗文件的书写规范，并由专人负责病案的质控及保管，要求各医护人员严格执行新规定的病案要求书写留观病案及相关的记录，增强自我保护意识及法制观念。同时完善各种知情同意书的书写，以免发生医患纠纷，减少不必要的争议。

回想过去，我们创造辉煌，但是也认识到许多不足，如急诊设备参差不齐，医护人员技术有待加强，上述问题的存在，需要我们认真加以思考，进一步加大设备投入及促进医护人员再继续教育，才能把握时机及时解决。总之，放眼__，我们倍增信心。在未来的日子里，我科一如既往地支持医院的工作，继续发扬优点，克服缺点，将一路凯歌，走向美好的明天。

全科医疗完整病历免费查询篇八

吴锡坤如玛丽医院

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

二、初诊病历记录要求。

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余要求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

全科医疗完整病历免费查询篇九

20xx年急诊科作为医院急诊重症医学的重点科室，急诊科护理人员热心为群众服务，保证抢救及时、服务及时，完成了各项护理工作。现将半年来的工作总结汇报如下：

工作量：急诊xx人，各种注射共计xx人，洗胃xx人，留置导尿xx人，灌肠xx人，重危抢救x次，死亡xx人 ，群伤xx例/人数，应急演练3次。

工作达标情况：急救物品完好率100%、消毒灭菌合格率100%、服务态度满意度98%、护理技术操作考核合格率90%、护理文件书写合格率95%。

由于急诊科护理人员较年轻化，沟通能力和护患交际能力缺乏，科室根据医院为了“提高服务满意度”的规定，护士行为规范，包括着装、仪表、用语、行为等符合要求，遵章守纪。制定科室相关的服务用语，并让护士利用业余时间学习苏州地方语言，便于老年患者的沟通，晨间护理在上班前提前15分钟完成，使上班后能立即进行护理操作缩短输液病人的等待时间。

急诊科制定学习制度和计划，坚持每月组织护理业务学习、不良事件讨论、护理安全教育、专科护理操作技能的培训与考核，每季度进行应急预案演练；完成临床实习护生的带教工作。根据护理部要求进行各层级护士的理论考核，为加固护士的理论知识不定时的进行理论提问。为了培养和锻炼护士的急救能力，护士长制定了新护士入科必读，并认真带教达到快速成长的目的。

医疗文件是医患双方有争议时最有效的法律依据，我科根据各种医疗文件的书写规范由专人负责护理文书质控及保管，要求护理人员严格执行病案要求书写相关的护理记录，增强自我保护意识及法制观念。规范了各种特殊操作同意书，结合急诊室特点制定了气管插管同意书、洗胃操作同意书等，以上操作必须经过医生及患者家属同意并签字后，护士才可以执行操作。严格按照规章制度，操作流程与规范工作，熟练掌握现场各项急救护理技术，熟练掌握仪器设备的使用方法，急救中严防事故差错的发生。保证绿色通道畅通，全科护理人员掌握应急预案，合理有序的组织抢救工作的顺利开展。做好急救药品及急救仪器的管理，急救药品准备及各种急救设备的调试是急诊工作的基础，现已施行每项工作专人负责，责任到人，做到班班清点、定期检查，这一年里未出现因急救药品和急救仪器的原因而影响抢救工作，从而保证了抢救患者的及时、准确、快速。

急诊科的护理工作还很艰巨，存在的不足如：健康宣教工作、护理质控、护理服务、护理急救能力的培养等方面还需全科护理人员共同努力不断的改进。

全科医疗完整病历免费查询篇十

徐浦中医院 内科 2017-x-x 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂

，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:xxx

门诊病历书写留意事项

。门诊病历首页基本

全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明

、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范

。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范

。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。

1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况

、主要的病症和特性、病情的展开

与演化、随同

病症、诊疗经过。

2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。

3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划

所不可缺乏的重要依据

，也是临床医师必需控制的基本

功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平

的重要资料

； ③是中止

临床科研和临床医学教育的重要资料

； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料

； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据

全科医疗完整病历免费查询篇十一

我于20xx年1月12日被任命为综合门诊负责人。任职以来，在上级领导的帮助、指导下，在兄弟科室的支持下，在全科人员的协助下，按照院领导的要求，在病房查房、门诊接诊、社区卫生室建设方面做了一些工作。下面就我所做的工作进行具体汇报：

1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；

2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；

3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；

4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；

1、响应“优质服务年活动”号召，制定优质服务措施，增加观察床数量，调整输液大厅布局，开展为老年及行动不便患者提供抽血、送标本、取报告及刷卡、取药等便民服务；

2、xx年1月至10月完成门诊内科接诊1669人次，较去年同期增加1301人次，门诊输液1233人次，乳腺门诊334人次。自2月份开展病房内科查房工作，截止今年10月份完成病房内科查房2393人次，病房内科会诊368人次，病房心电图报告2250人次，病房监护室查房460人次；3月份新开展心电图室工作，为骨科门诊就诊患者提供保障，截止今年10月份出具门诊心电图报告1560人次，发现异常心电图，及时与接诊医师沟通，调整治疗方案。

1、按照卫生室建设要求完善硬件配置，合理进行“六室”建设，制定、悬挂相关规章制度及公示台，按照要求落实迎检前的细节，并与9月21日顺利通过了城阳区的验收；

2、自9月14日开诊来，积极完善基本药物制度，将药品价格进行公示，按照基本药物目录配备药品，由开诊时的104种增加到目前的238种，不断满足患者就诊需求。

3、根据卫生室工作需要，制作了前古镇卫生室门诊病历，统一书写要求。按要求执行双处方与销售记录登记制度，做到处方、销售记录、发票三统一。

4、采取张贴海报、横幅、显示屏等多种形式宣传社区卫生室开诊，零差价药品销售等优惠政策；9月14日~11月15日接诊病人986人次。

5、与夏庄街道卫生服务中心、前古镇村委保持积极联系，按要求推行相关工作的开展。11月份根据社区卫生服务中心要求为前古镇村居民建立居民健康档案，在白天入户登记的基础上，利用下班时间夜间入户登记建档，一周内完成200余份。

工作中取得了一些成绩，但仍存在不足之处，如：科室管理力度欠缺，门诊病历、处方书写不规范等。在今后的工作中我将重点从以下几点做好各项工作：

1、认真落实各项规章制度，积极开展科内讨论，促进各项制度落实。

2、进一步落实内科查房会诊制度，加强与病房医师的沟通，及时处理住院病人的内科疾病，做到发现问题尽快解决，达到内外共管。

3、加强门诊病历、处方书写的督查，组织全科人员认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》，对不合格处方及病历及时与书写者沟通。

4、加强内科门诊工作，认真查体，充分利用必要的辅助检查，避免漏诊、误诊；做好与患者的沟通，对特殊患者留取电话，及时电话随访；严格执行药品零差率销售，双处方书写及销售登记。

5、适时开展中医适宜技术，筛选疗效好、成本低、适合社区卫生服务的适宜技术，如穴位注射、隔物灸等，并作为经常性、长期性工作。发挥中医护理特色优势，提高中医护理质量和专业技术水平，开展中医护理技术的临床应用。

对于科室管理我只是在摸索中寻求经验，还希望大家一如既往的支持我，及时为我找出不足。我坚信在院领导的支持下，通过自己不断努力，我一定会把综合门诊的工作开展的更好。

全科医疗完整病历免费查询篇十二

病历是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？病历的书写在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2、消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

初步诊断：

×××

医师签名

全科医疗完整病历免费查询篇十三

20____年6月11日，我怀着一颗忐忑不安的心来到了急诊科。因为从未在急诊科实习或上班过，又习惯了内科的的护理模式和工作流程，很多急救知识、急救技能和急救仪器都不熟悉，我怕自己会迟迟不能进入状态。但是，幸好有护士长____老师及科室其他姐妹的帮助和鼓励，我慢慢适应并融入进了这个急、忙、杂的工作环境中。从第一次出诊在车上还询问医生可能出现的现场状况的应急处理，到现在在车上联系现场指导病人应急处理，我看到了自己的成长。从刚开始还想着自己会在急诊科待多久，到现在自己坚持要和急诊科共发展，不过短短半年时间。但这半年时间，却对我的工作生涯来说，是个质的改变。是的，我真的学习到了很多很多。

在专业知识技能方面，我们是以医疗护理核心制度为重点，认真执行了各项操作规程和抢救工作流程，严防差错、医患纠纷等医疗护理不良事件的发生。按照医院及科室制度的培训和考核计划，护士长的晨间提问、每月定期对我们进行业务学习及急救技术的培训，使我熟练掌握了科室的各项流程，如院前急救流程、科内抢救流程、突发公共事件处理流程等等;各种应急预案，如呼吸机故障应急预案等;各种抢救仪器的使用，如电除颤、电动洗胃术、呼吸机等操作技术;各做抢救技术，如心肺复苏术、气管插管术等等，这些都进一步提高了我的急诊急救能力。

在优质护理方面，我科是7月正式成为优质护理服务病区。我始终坚持^v^以病人为中心^v^的思想来对待每一个患者。主动巡视病房，关怀患者，急病人所急，想病人所想。曾在护理部调查中被患者点名最满意护士。不过，这半年也只有一次而已，所以说我为病人付出的还欠缺，还需要更用心的对待患者。

在科室质控方面。在护士长____老师的指导和鼓励下，我从病区病房质控，到救护车的质控，再到教学组质控，我深深的体会到工作中仔细和严谨的重要性。工作一定要有责任心。偷懒躲躲藏藏是一天，工作仔细认真也是一天，虽然后者辛苦些，但至少对的起这份工资，对的起自己的明天!而且，急诊科的工作就更需要严谨仔细。比如使用了救护车未及时补充抢救物资，也许只是小小的一个空针，可突然出诊现场抢救病人时，未能给危重病人及时用药所造成的后果，恐怕自己一辈子都会有个阴影。所以我们更需要把5s管理落到实处!

在医院感染控制方面，我正在不断的向曾老师学习。院感质控对我们医护人员来说，不仅仅是为了防止交叉感染，更是对我们自身的保护。现在，我已经大致的了解了院感质控内容和范围。但我欠缺的还是一些院感应急预案的处理经验，还未能在现有的基础上让全科医护人员的感控意识进一步提高，所以我还需更加的努力。

当然，我知道我仍然存在着许多的不足，比如应急急救经验不足，急救技能有待提高，遇到特殊事件的沟通与处理欠缺等等。并且，明年科室也给我安排了很多重要的质控工作。所以，20____年即将过去，世界既然没毁灭，那么我们更该珍惜自己的每一天，争取做的更好!

全科医疗完整病历免费查询篇十四

急诊科围绕护理部提出的工作中心，把握重点，突出特色，全体医务人员团结协作，出色地完成各项抢救工作。现将一年来的工作总结汇报：

坚持以病人为中心，以病人的利益需求为出发点。如要求护士听到救护车的鸣声后要迅速推车到急诊室大门接诊病人。为病人提供面巾纸，纸杯和开水。为无陪人的老弱病人xxx号、取药。每个急诊住院病人均有护士或护工护送入院。为了解决夏天夜间输液病人多，实行弹性排班，加派夜间上班人数。这些措施得到病人的好评。特别是在有医患纠纷时，甚至打骂我们医务人员时，我们的护理人员做到尽力合理解释，打不还手，骂不还口，受到医院的表扬。

急诊科制定学习制度和计划，加强护理人员的业务知识学习。开展急救专业培训，选送护士到麻醉科、手术室学习气管插管，要求急诊八大件操作人人过关。与医生一同学习心肺复苏新进展、急性冠脉综合症的急诊处置、创伤急救。提高了急诊急救水平和抢救反应速度。全科人员自觉学习尉然成风，目前有8名护士参加全国高等教育护理大专班和本科自学考试。两位工作一年的护士参加护士执业考试均通过。指派高年资的护士外出学习《急救护理新概念与急诊模拟急救培训》。

根据急诊科的工作特性，制定了新入科护士三个月的培训计划，要求其三个月内掌握急诊的流程，院前急救，如何接急救电话、掌握急诊科所有的仪器使用，同时加强理论方面的学习与考核。在实施培训第一年时，取得了很好的效果。对于实习生做到放手不放眼，每周实行小讲课。

关爱生命，争分夺秒，这是急诊科努力的方向，也是做好“急”字文章的承诺。如2020年x月x日送到急诊科的高处坠落伤的患者，既无陪人而且神志不清，躁动不安，呼之不应，口腔内血性液体溢出，双下肢开放性骨折。当班护士见状即给氧、静脉注射，并果断采用气管插管，气管内吸痰，吸氧等处理，同时开通绿色通道，为抢救患者赢得宝贵时间。

急救药品准备及各种急救设备的调试是急诊工作的基础，现已施行每项工作专人负责，责任到人，做到班班清点、定期检查，这一年里未出现因急救药品和急救仪器的原因而影响抢救工作。