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2023年中医临床病历书写规范(优质4篇)

格式:DOC 上传日期:2023-04-07 06:23:57
2023年中医临床病历书写规范(优质4篇)
时间:2023-04-07 06:23:57     小编:zdfb

在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写?以下是小编为大家收集的优秀范文,欢迎大家分享阅读。

中医临床病历书写规范篇一

该校有教职工36人,学生770人,12个班;其中初一(1)班65人、(2)班63人、(3)57人、(4)班63人、(5)班75人;初二(1)班75人、(2)班48人、(3)班67人、(4)54人;初三(1)班67人、、(2)班67、(3)班69人。

二、流行病学调查

1、发病情况

发病2人,罹患率为:‰。

病例一览表

姓名性别年龄住址职业发病日期

庄杰运男13岁安洛河村中学路学生

庄杰瑞男13岁安洛河村中学路学生

现庄杰运、庄杰瑞均居家隔离治疗过程中。

2、首发病例调查

通过详细的流行病学调查,结合对儿童家长的询问,初步认为两者均为首发病例。调查得知,患儿于5月23日自觉畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏到金沙县中医院诊治,初步诊断为甲肝,在医院门诊治疗,现已回家隔离治疗。诊治期间无外出史。

3、接触史

通过调查,首发病例在发病前10天均无与甲肝及其他有感冒症状的儿童的接触史,发病前10天无饮用生水的情况。也无外出就餐史,也无明显感冒症状。

4、流行病学因素

通过对首发病例生活习惯的调查发现,2例患儿在发病前未到过甲肝流行地区及其他传染病疫区,也无其他特殊嗜好。

三、发病及诊断

庄杰运、男、13岁,5月23日发病,于5月25日就诊与金沙县中医院,当时患儿因畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏,在金沙县中医院儿科诊断为甲肝;庄杰瑞、男、13岁、5月23日发病,于5月25日就诊与金沙县中医院,当时患儿因畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏,在金沙县中医院儿科诊断为甲肝。

四、 处理措施

1、2例患儿均居家隔离治疗,待痊愈后经医疗机构出具疾病证明书方可回校上课;

2、我院公共卫生科工作人员已经指导患者就读学校及家张进行消毒,每日2次;

3、学校认真开展好晨检及午检工作,对有类似症状学生立即报告安洛卫生院,并做好学校内外环境的消毒工作,对儿童所用的饮食用具进行有效的消毒;

4、对密切接触者进行至少7天的医学观察,并做好相关记录;

5、加强对患儿周围医疗机构的疫情主动搜索,出现相关症状,及时就诊并报告;

6、学校立即开展以甲肝为主的健康教育宣传活动,大力整治个人卫生、环境卫生及学校卫生,取消一起集体活动;

7、学校每日进行甲肝报告和零报告制度,坚持报告卫生院一周。

安洛乡卫生院

2012年5月30日

中医临床病历书写规范篇二

形体壮实,精神差,桶状胸。舌质暗红,舌体胖大,苔白滑,脉沉细。

辅助检查

同前。

辩证分析

上方服用有效,症状好转,惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强,麻黄发散太过,恐伤正气,今去之,以茯苓代之。

诊断:

同前。

治法:

解表散寒,泻雍平喘。

处方:

炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克7剂 水冲服 每日一剂,早晚饭后半小时服

7剂,水煎,每日一剂,分两次温服。

医嘱

:同前。

医师:

花魂

中医临床病历书写规范篇三

中医科自20xx年x月x日住院部成立以来,为满足基层人民群众对中医药的要求,弘扬中医文化,落实中西医并重的工作方针,我科医务人员积极运用中医知识为广大群众解决病痛,减轻群众疾病负担,现就今年的中医科工作总结如下:

营造中医文化氛围,制作中医宣传板块,大力宣传中医适宜技术,宣传中医的“简便验廉”,缓解农民,看病难,看病贵的问题。开展中医科普知识宣传x次,大力宣传中医治未病,中医养生,开展健康教育讲座x次,为广大人民群众讲解地产中医药知识的应用,高血压,糖尿病的中医养生。制作中医健康教育处方x种,xx份,让更多的人民群众了解中医,发扬中医。

充分利用中医药为广大患者服务。医院大力推广中医适宜技术x项,推广中医适宜技术新技术x项,截至x月x日,门诊就诊人次xx人/次,门诊总收人xx元,住院总收入xx。住院就诊人次xx人/次。开展针灸xx人次,拔罐xx人次,牵引xx人次,艾灸xx人次,刮痧xx人次,推拿xx人次。

(一)设立了标准化的中药房,中药库。

我院中药房有中药饮片xx种多,中成药(含中药胶囊,颗粒,口服液,外用药,针剂等)xx种,占药房药品数量的xx%。中药饮片质量均符合有关规定,无假药,劣药。

(二)设立了中药煎药室,配备了中医煎药人员。

(三)医院大力对中医科进行宣传,扶持中医工作,配备中医器材,诊桌,诊椅,诊察床,针灸针,艾条,火罐,电磁治疗仪,熏蒸筒,电针仪,牵引床,艾灸仪,艾灸盒,煎药罐等为广大人民服务。

(五)并定期派中医人员,到村卫生所进行中医业务技术指导,让更多的医务人员掌握中医适宜技术。

(一)中医药技术资源等仍然不足,使中医科室的设置及业务的开展明显受限。

(二)相关医疗活动记录不全或缺乏,直接影响中医服务量的体现。

总之,对于刚成立不久的中医科住院部来说,20xx年的中医工作,成绩是显著的。我们愿发扬成绩,纠正不足,争取在下一年的中医工作再上新的台阶。

中医临床病历书写规范篇四

1、检查分级护理质量管理。

2、检查护理文件中医书写情况管理。

3、检查病房规范化管理。

4、检查急救物品管理。

5、检查消毒隔离管理。

1、未能体现中医辩证施护,中医护理记录不规范,个别文件已经书写的未达到要求和规定的标准。

2、检查护士行为,着装规范化,个别护士头发不整,当班护岗证,个别护士未按要求着装,穿杂色裤子;个别当班戒子、手链;有几名护士未戴口入处置室。

3、护士理论考核,个别护士基本知识掌握不牢靠,不扎实,年轻护士业务还需加强。

4、护理级别与病情、诊断,医嘱不相符,未实施床头接班,标记不全,特护单字迹潦草,有涂改,对危重病人未进行评估。

4、已责令科内护士进行中医相关知识学习,按要求与标准整改,跟踪检查科护士的文件书写,力求完好率、达标率100%.

2、护士着装及行为严格要求,严加督促,如再次发现严加惩罚。

3、对理论和技术操作考核不合格的护士采重新考试,考核方式,强化年纪轻、经验少、理论不扎实,技术不过关的护士水平,才能从根本上提高护理质量。

4、一览表标记要齐全,清楚。护理级别与病情、医嘱相符合床头交接班。对危重病人均进行风险评估并及进记录。

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