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医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇一
法定代表人：
住所：
电话：
统一信用代码：
资质证书号码：
乙方：
法定代表人：
住所：
电话：
统一信用代码：
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第一章 总则
第一条 根据《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。
第二条 甲方聘请乙方为 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。
第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《 市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。
第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。
第二章 医疗服务管理
第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《 省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。
第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。
第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。
第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。
第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。
第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。
第十二条 不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。
第十三条 乙方应提高参合患者入院 日确诊率，如 日内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。
第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。
第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。
第三章 诊疗项目管理
第十六条 合作医疗基金不予支付项目
（一）医疗服务项目类
1．院外会诊费、病历工本费等。
2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2．各种减肥、增胖、增高项目。
3．各种预防、保健性的诊疗项目。
4．各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1．各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。
2．眼镜、义肢、助听器等康复性器具。
3．电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定报销比例以外的。
4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3．近视眼矫形术。
4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；
2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用
（一） 就（转）诊交通费、急救车费；
（二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；
（三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；
（四） 膳食费；
（五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。
第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。
第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。
第四章 药品管理
第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占 %以上（二级医院 %以上）。
第二十二条 乙方提供的药品应占《市新型农村合作医疗基本用药目录》内的 %以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。
第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。
第五章 费用给付
第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在 日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在月底报送甲方。
第二十五条 医疗费结算
一、结算办法
（一） 门诊医疗费结算办法
门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。
（二） 住院医疗费结算办法
甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。
如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊
二、结算依据
（一） 《市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。
（二） 《市新型农村合作医疗基本用药目录》。
（三） 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。
第六章 惩处
第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：
（一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；
（二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；
（三） 利用职权开搭车药、回扣药品的；
（四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。
第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。
一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。
二、截留病人不及时转诊延误病情的。
三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。
第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。
第七章 争议处理
第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。
第八章 附则
第三十条 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第三十二条 合同期满前 个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。
第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方（签章）：
乙方（签章）:
法定代表人：
法定代表人:
签于: 年 月 日
签于: 年 月 日
医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇二
甲方（医疗机构）：_____
乙方（患者方）：_____性别：_____年龄：_____
身份证号码：_____住址：_____联系电话：_____
甲、乙双方就患者_____（身份证号码：__________）
于_____年__月__日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：______________________________
2。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3。补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____
4。甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5。违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。
9。本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）
甲方代表：（签字）_____年__月__日
乙方：（签字）（患者本人）（患者家属）_____年__月__日
医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇三
医院名称：_______医院（甲方）
医院负责人：_______
亡者继承人（乙方）：
乙方代理人：
协议地点：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。
第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万 元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。
第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。
第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。
特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。
医方负责人签字：
医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日
医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇四
甲方：*****诊所;负责人：
乙方(患方)：*****;身份证号：*****;住址：*****
患者基本情况：
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病;甲方以“*******”收治入院*********.
甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决。甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用，乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式：甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。
甲方：乙方：
见证人：
年月日
医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇五
甲方：
乙方：
为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治博有限公司充分利用中国医院信息网站的网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议：
一、合作项目：特色医疗信息服务
二、合作时间：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作权益
（二）甲方的权利和义务
1）遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。
2）在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。
3）免费为乙方建立医院网站。
4）免费为合作科室的知名专家建立个人网站。
5）做好网站推广计划和网络营销。
6）免费为乙方导医，介绍病人到乙方就医。
7）甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。
（二）乙方的权利和义务
1）遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。
2）无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。
3）负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。
4）无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。
5）甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关收费标准收费。
6）甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等收费标准不变。
7）为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。
8）每年承担________元的网络信息维护费。
四、其它
1）双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。
2）协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。
3）在合作过程中，如有违约，违约方负责。
4）协议中未及事宜，甲乙双方协商解决。
本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。
甲方：乙方：
经办人：经办人：
联系电话：联系电话：年月日
医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇六
甲方：统筹地区社会保险经办机构
乙方：××定点零售药店
根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔１９９９〕１６号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：
第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《××城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。
第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。
乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。
第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。
第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。
第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以处称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。
第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。
第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。
第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。
第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。
若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。
第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。
第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：
（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；
（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；
（三）未依照处方调剂；
（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；
（五）出售的药品中出现假药、劣药；
（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。
第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。
第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。
第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起×日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的９０％按期支付给定点药店，其余１０％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年×月×日前结算。
第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。
第十六条甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。
第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。
第十八条双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。
第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。
第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第二十二条本协议有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。
第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前１个月内续签。
第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：统筹地区社
会乙方：定点零售药店
保险经办机构
法人代表：法人代表：
年月日年月
医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇七
甲方：
乙方：
为促进医疗事业的发展，运用现代高科技医疗设备和医疗技术，形成医院技术优势，引进先进的管理理念，更好地为广大患者服务。经甲乙双方友好协商，就联合经营结石专科，达成如下协议：
一、 联合经营时限：
联合经营期限 年，自20xx年 月 日至 年 月 日（合作期满后，只要国家政策许可，双方继续进行第二期合作）。
二、 甲方责任和义务
1 提供门诊部 1 间房屋供乙方业务开展使用。
2 负责科室水电暖的供应。
3 负责提供办公桌椅、处方及所需的各种医用表格。
4 负责科室的药品保管发放。
5 负责协调做好医院行政部门、医疗辅助科室、后勤保障等部门配合工作。
6 负责科室医护人员政治思想、医德医风、医疗安全的教育管理，协助乙方招聘医护人员。
7 合同期间，不得重复开设乙方所开设科室。
8 合作科室享有院方其他门诊科室同等医疗医保新农合政策。
三、 乙方责任和义务
1 乙方的经济实行独立核算，自负盈亏，严格执行甲方各项医疗的规章制度。
2 负责定期安排业内专家来院指导科室技术业务，费用由乙方承当。
3 负责聘用科室需要的其他医护人员，所聘人员必须具有行医资格。
4 负责科室医疗器械设备的投入及维护。
5 负责科室所需药品的采购，所购药品必须证件齐全。
6 负责科室的宣传工作，宣传工作必须符合国家有关规定，所有宣传费由乙方承担。
四、双方责任与义务
1 联合经营期间，甲乙双方应密切合作，相互配合，不得相互抵毁，影响双方的声誉。
2 联合经营期间，如出现卫生、物价及其他行政部检查等，甲方应积极出面协商调解，不得推诿。
3乙方收入为结石治疗费、乙方所购药品费零售价 %。如乙方为业务需要使用甲方医疗设备辅助检查ct、化验、住院护理费、床位费、观察费、甲方药品等收入 %归甲方所有 %归乙方所有
4 甲方负责联合科室的收费。
5 若国家政策调整，导致本合同不能履行或不完全履行，甲方回购乙方所购置的医疗设备，按国家医疗设备折旧规定，递减实际投入使用年或月份折旧费后付款。
五、 联合经营目标
1 科室综合实力提高
2 医院总体医疗水平和品牌、知名度扩大
3 经济目标：乙方每年交给甲方管理费 元，每季度一交。
六、 本协议及其附件，经双方签字后生效。
七、 其他未尽事宜，由双方协商解决。如需双方签署补充协议，是对本协议的补充和修订，与本协议具有同等法律效力。
八、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议自签订之日起生效。
医疗协议书去哪儿签 医疗协议书找那家公司篇八
甲方：______（医院）
乙方：______（患方）
患者基本情况：
姓名：______性别：______年龄：______住址：______
住院号：______
患者于___年__月__日在甲方住院，诊断为：
（1）____________；
（2）____________；
（3）____________。
住院______天，患者治疗结果：______（死亡、伤残、好转、痊愈）。
乙方认为______是甲方造成的。
甲方认为______。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。
三、赔偿款给付时间：______
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于____年___月___日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：______乙方：______
见证律师（或公证）：______
______年______月______日
