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肝血管瘤 诊断篇一
肝脏的基本功能
(一)肝脏的代谢功能 蛋白质代谢：全部清蛋白、部分球蛋白、多种凝血因子由肝细胞合成。糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定。餐后血糖>8.25mmol／l时，肝细胞摄取葡萄糖，合成肝糖原贮存起来；空腹时，血糖<3.9mmol／l，肝糖原分解生成葡萄糖补充血糖，肝脏还能将非糖物质转化为糖原或葡萄糖，参与血糖调节。肝脏又是葡萄糖氧化产生能量的主要场所。*脂肪代谢：在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用。肝脏分泌的胆汁促进脂肪乳化及脂类的消化吸收，利用脂肪酸、糖及某些氨基酸合成脂肪、胆固醇及磷脂。维生素及激素代谢：如脂溶性维生素的吸收必须有肝脏分泌的胆汁酸盐参加，激素的灭活主要在肝脏中进行。肝脏还参与胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。
(二)肝脏的生物转化作用：物质代谢中产生的生物活性物质、代谢终末产物及进入体内的各种异物、毒物或从肠道吸收来的非营养物质，在肝脏内通过氧化、还原、水解、结合等进行生物转化。也称为解毒作用。
(三)肝脏的分泌与排泄功能：肝细胞分泌胆汁，肝内代谢产物以及药物、解毒产物可以随胆汁分泌而排入肠腔，随粪便排出体外。
肝脏功能检查内容
一、蛋白质代谢功能检查
肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解代谢，除r-球蛋白外的大部分血浆蛋白，均系肝脏合成，当肝细胞受损时蛋白质合成减少，尤清蛋白明显，导致低清蛋白血症。凝血因子合成减少，有出血倾向。氨基酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素，经肾排出。当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，可表现为肝性脑病。
r-球蛋白系免疫球蛋白，由b淋巴细胞及浆细胞所产生，肝慢性炎症时可增多。通过血浆蛋白含量检测及蛋白组分的分析(蛋白电泳)，凝血因子含量及血氨浓度检验，可了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。
(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定
原理：90％以上的总蛋白(stp)和全部的清蛋白(a)是由肝脏合成。因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋白每天合成约120mg／kg，半衰期15-19天，属于非急性时相蛋白。总蛋白量减去清蛋白量，即为球蛋白(g)含量。根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球蛋白的比值(a／g)。
测定方法：用双缩脲法测定血清总蛋白，显色强度与蛋白种类无关。用溴甲酚绿法测定血清清蛋白。
参考值范围：正常成人血清总蛋白60～80g／l，清蛋白40～55g／l，球蛋白20～30g／l，a／g为1.5～2.5：1。
血清总蛋白(双缩脲法)新生儿46～70g／l，7月～1周岁51～73g／l，1～2周岁56～75g／l，>3周岁62～76g／l 血清清蛋白(溴甲酚绿法)新生儿28～44g／l，<14岁38～54g／l，>60岁34～48g／l 血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，但和年龄相关。以下因素也可影响测定结果：①激烈运动：可增高4～8g／l；②体位：卧位比直立位时约低3～5g／l；③标本溶血：④含脂类较多的乳糜标本。
临床意义：由于肝功能有强大代偿能力及清蛋白半衰期较长，因此肝脏病变往往达到一定程度和一定病程后才能出现血清总蛋白和清蛋白量的改变，急性或局灶性肝损伤时多为正常。用于检测慢性肝损害，并可反映肝实质细胞储备功能。
1．血清总蛋白及清蛋白增高
见于血液浓缩，如急性失水、肾上腺皮质功能减退。全身总蛋白量并未增加。2．血清总蛋白及清蛋白降低
血清总蛋白<60g／l，或清蛋白<25g/l称为低蛋白血症。清蛋白减少常伴有r-球蛋白增加。清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生。
①合成减少：肝细胞损害影响蛋白合成，如亚急性重症肝炎，慢性持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。②营养不良：如蛋白质摄人不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。④消耗增加：见于慢性消耗性疾病如重症结核、甲状腺功能亢进及恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。先天性低清蛋白血症，少见。
3．血清总蛋白及球蛋白增高
当血清总蛋白>80g/l或球蛋白>35g/l，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以r-球蛋白增高为主。①慢性肝脏疾病：如自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精化肝病、原发性胆汁性肝硬化等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。②m蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病：如sle、风湿热、ra等。④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。
4．血清球蛋白降低：主要因合成减少①生理性减少：小于3岁的婴幼儿；②免疫功能抑制：长期应用激素或免疫抑制剂；③先天性低r-球蛋白血症。
5．a／g倒置：清蛋白降低或球蛋白增高引起。见于严重肝功能损伤及m蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。
三、胆红素代谢检查(一)血清总胆红素测定
原理：可溶性结合胆红素与偶氮染料起快相反应，不溶解的非结合胆红素与偶氮染料起慢相反应。应用茶碱和甲醇作为溶剂，使血清中结合与非结合胆红素完全被溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即为血清中的总胆红素（stb）。
参考值范围：新生儿：0～1天，34～103umol／l。1～2天103～171umol／l。3～5天68～137umol／l。成人3.4～17.1umol/l 临床意义 1．判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 stb<34.2umol/l为隐性黄疸或亚临床黄疽，34.2～171umol／l为轻度黄疸，171～342umol／l中度黄疸，>342umol／l为高度黄疸。
2．根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常<85.5umol／l，肝细胞黄疸为17.1～171umol／l，不完全性梗阻性黄疸为171～265umol／l，完全性梗阻性黄疸通常>342umol／l。
3．判断黄疸类型 若stb增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疽，三者均增高为肝细胞性黄疸。
(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定
原理：血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素(cb)。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素(ucb)。
参考值范围：结合胆红素0～6.8umol／l，非结合胆红素1.7~10.2umol／l 临床意义：根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型。如cb／stb<20％提示为溶血性黄疸，20％～50％常为肝细胞性黄疸，比值>50％为胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，可表现为cb增加，而stb正常。
六、血清酶检查
肝脏含数百种酶，有些酶具有一定组织特异性，测定酶活性可用于诊断肝胆疾病。如有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中的这些酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(alt)、天门冬氨酸氨基转移酶(ast)、乳酸脱氢酶(ldh)。有些酶由肝细胞合成，肝病时，酶活性降低，如凝血酶。凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、x合成需维生素k，而维生素k在肠道的吸收依赖于胆汁酸盐，故胆汁淤积时这些酶因子合成不足。有些酶从胆汁中排出，当胆道阻塞时，排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶(alp)、r-谷氨酰转肽酶(r-gt)。有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶(mao)。因此，血清中的这些酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。
同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，又称同工异构酶。这些酶存在于人体的不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同细胞器中，因此同工酶测定有助于肝胆系统疾病的鉴别诊断。
(一)血清氨基转移酶测定
血清氨基转移酶是一组催化氨基酸与α-酮酸之间的氨基转移反应的酶类。用于肝功能检查主要有两种：丙氨酸氨基转移酶（alt)，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶(gpt)。天门冬氨酸氨基转移酶(ast)，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶(got)。
alt主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中，ast主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。在肝细胞中，alt主要存在于非线粒体中，而大约80％的ast存在于线粒体内。由上可知alt与ast均为非特异性细胞内功能酶。
正常时血清的含量很低，当肝细胞受损时，胞浆内的alt与ast释放入血浆，使血清alt与ast的酶活性升高。肝细胞中度损伤时，alt漏出较ast多，半衰期长，因此alt测定反映肝细胞损伤的灵敏度较ast为高。肝细胞严重损伤时，线粒体膜损伤，可导致线粒体内ast的释放，血清中ast／ alt比值升高。
参考值范围：比色法(karmen法)alt5～25卡门氏单位，ast8～28卡门氏单位。连续监测法(37℃)alt10～40u／l，ast10～40u／l，alt／ast≤1 临床意义：(1)急性病毒性肝炎：alt与ast均显著升高，alt升高更明显，alt／ast>1，在肝炎病毒感染后l～2周，转氨酶达高峰，第3～5周逐渐下降，alt／ast比值逐渐恢复正常。在急性肝炎恢复期，如转氨酶不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎时，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。
(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100～200u)或正常，alt／ast>1，若ast升高较alt显著，即alt／ast
(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且alt／ast<1。
(4)肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。
(5)肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性通常正常或轻度上升。
(6)急性心肌梗塞后6～8小时，ast增高，18～24小时达高峰，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。
(7)其他疾病：骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克。(二)碱性磷酸酶测定
原理：碱性磷酸酶(alp)在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。alp主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中alp大部分来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一。胆道疾病时可能由于alp生成增加而排泄减少，引起血清中alp升高。
参考值范围：磷酸对硝基苯酚连续监测法(30℃)：成人40~110u/l，儿童<250u／l。
临床意义：(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，alp明显升高，且与血清胆红素升高相平行。累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)，alp仅轻度升高。
(2)黄疸的鉴别诊断：①胆汁淤积性黄疸：alp和胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；②肝细胞性黄疸：胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，alp正常或稍高；③肝内局限性胆道阻塞(原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)：alp明显增高，alt无明显增高，胆红素大多正常。
(三)γ-谷氨酰转移酶测定
原理：γ-谷氨酰转移酶(ggt)旧称γ-谷氨酰转肽酶(γ-gt)，它是催化谷胱苷肽上γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。ggt主要存在于细胞膜和微粒体上，肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中ggt主要来自肝胆系统。广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清ggt增高。
参考值：硝基苯酚连续监测法(37℃)：<50u／l。
临床意义：(1)胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量ggt，同时癌细胞也合成ggt，均可使ggt明显升高。
(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，ggt呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化的非活动期，酶活性正常，若ggt持续升高，提示病变活动或病情恶化。(3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：ggt可呈明显或中度以上升高，alt和ast仅轻度增高，甚至正常。酗酒者当其戒酒后ggt可随之下降。
(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等ggt亦可轻度增加。(五)单胺氧化酶测定
原理：单胺氧化酶(mao)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中mao来源于线粒体，在有氧情况下，催化各种单胺的氧化脱氨反应。通过检测底物的减少量、氧的消耗量和nh3的生成量来确定mao的活性。血清mao活性与体内结缔组织增生呈正相关。因此临床上常用mao活性测定来观察肝脏纤维化程度。
参考值范围：成人正常值为：伊藤法<30单位，中野法23~49单位。临床意义：
1．肝脏病变：重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌：活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时多正常，伴急性肝坏死时，mao从坏死的肝细胞逸出使血清中增高。轻度慢性肝炎多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清mao增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。
2．肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等，或因这些器官中含有mao，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝窦长期高压，mao也可升高。
甲种胎儿球蛋白测定： 蛋白质类肿瘤标志物，afp是在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白。出生后，afp的合成很快受到抑制。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，有关基因重新被激活，使已丧失合成afp能力的细胞又重新开始合成，血中afp含量明显升高。
参考值：对流免疫电泳法:阴性；ria或elisa法:低于20ug／l。
临床意义：原发性肝细胞性肝癌:afp增高超过300ug/l，增高率约75％-80％；约有10％为阴性。生殖腺胚胎癌(睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等)、胃癌或胰腺癌时，也可升高。病毒性肝炎、肝硬化:可有不同程度的升高(20～200ug／l)。孕妇：妊娠3~4个月始升高；7-8个月达高峰，但多低于300ug/l。
泰山医学院附属医院检验报告（肝功正常值）
项目 参考范围 单位 tp 60-85 g/l alb 35-55 g/l g 20-35 g/l a/g 1.2-2.3 tbil 2-20.5 umol/l dbil 1.7-6.8 umol/l alt 0-50 u/l ast 0-40 u/l γ-gt 0-30 u/l
肝血管瘤 诊断篇二
第1次入院记录
王喻，女，4岁，汉族，辽宁省人，现住辽宁省大连市甘井区锦润园５３楼２－３乙。于2011年07月04日入院，当日采集病史，亲属陈述病史，可靠。
主诉：发现肝脏占位10天
现病史：患者于2011-06-24不明原因出现上腹痛，钝痛，自行缓解，到当地医院查腹部b超，ct提示：肝脏占位性病变。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。为进一步检查及治疗入院。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按当地防疫部门要求预防接种。
个人史：生于辽宁省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。
家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：36.4℃，脉搏：104次/分，呼吸：23次/分，血压：96/60mmhg，身高：113cm，体重：20kg，体表面积：0.79m2。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，口腔粘膜正常。咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体见专科情况。肛门生殖器未见异常。脊柱正常，四肢活动自如，关节正常，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧babinski征阴性。
专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。
化验及特殊检查
腹部ct（外院）提示：肝脏占位性病变。
最后诊断：
初步诊断：
肝脏占位性病变
王政
病历完成时间：2011-07-04 18:17
以上情况属实,患者或家属签名: 病程记录
2011-07-04 18:17
王喻，女，4岁，未婚，辽宁省，现住辽宁省大连市甘井区锦润园５３楼２－３乙。主因发现肝脏占位10天于2011-07-04入院。
一、病例特点如下：
1、女性，4岁。
2、患者于2011-06-24不明原因出现上腹痛，钝痛，自行缓解，到当地医院查腹部b超，ct提示：肝脏占位性病变。
3、查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。
4、辅助检查:腹部ct（外院）提示：肝脏占位性病变。
二、拟诊讨论：
患者为发现肝脏占位10天，诊断明确为： 1.肝脏占位性病变，现就其诊断讨论如下：
1、肝母细胞瘤：发现肝脏占位10天。查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。该诊断的可能性大。
2、肝癌：发现肝脏占位10天。查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。有此诊断可能。
3、结节样增生：发现肝脏占位10天。查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。不能除外本病，表现为来源于肝脏的巨大肿瘤，病理检查能明确诊断，预后良好。
进一步完善检查，尽可能明确诊断，最终诊断有待术后病理检查确定。
三、初步诊断： 1.肝脏占位性病变
四、诊疗计划：
1、拟查计划
完成时间
血、尿、便常规
2011-07-04
血生化
2011-07-04
血液肿瘤标志物
2011-07-04
血清四项
2011-07-04
凝血四项
2011-07-04
胸部x线
2011-07-04
心电图
2011-07-042、治疗：完善各项检查，待会诊后确定进一步治疗方案。
陈迪祥主管医生看过患者，同意目前诊断及处理。
王政
2011-07-05 08:26陈迪祥主管医师查房记录
患者病情平稳，一般情况好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。陈迪祥主管医师查房：完善术前检查，择日手术。
王政
2011-07-06 09:58刘洲禄主诊医师查房记录
时间：2011年07月06日
地点：小儿外科病区医生学习室
参加人员:陈迪祥主管医师、刘洲禄主诊医师、全体经治医师
经治医师汇报病历:（略）
刘洲禄：患者腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。刘洲禄主诊医师查房：同意目前处理，择日手术。
王政
2011-07-07 09:59
患者一般情况好，未诉不适。专科情况同入院，肝胆脾脏mri：肝内外胆管、胰管未见异常狭窄或扩张，所见脾脏、胆囊、胰腺和肾上腺未见异常，肝门及所见腹膜后未见异常增大淋巴结影。[印象]肝左右叶交界区多血供肿块，考虑：恶性肿瘤，以肝母细胞瘤可能性大，不能完全除外少见肝脏恶性肿瘤。超声(腹部)(2011-7-6)检查结果：肝脏形态饱满，肝左叶上段见一稍低回声肿块，大小约6.9cmx4.0cm，边界清楚，余肝实质回声均匀，门静脉主干不宽，肝内外胆管不扩张。[印象]肝内实性占位，考虑恶性不除外。
王政
2011-07-11 08:06术前小结
患者王喻，2011年07月04日因发现肝脏占位10天入院。
术前诊断：1.肝脏占位性病变
诊断依据：
1、女，4岁；
2、发现肝脏占位10天；
3、查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常；
4、辅助检查： 腹部ct提示：肝脏占位性病变。肝胆脾脏mri考虑：恶性肿瘤，以肝母细胞瘤可能性大，不能完全除外少见肝脏恶性肿瘤。超声(腹部)检查结果：肝内实性占位，考虑恶性不除外。
手术适应证及禁忌证： 患者诊断肝脏占位性病变，有手术适应证，无明显的手术禁忌证。
术前准备： 备皮、配血、向病人及家属交代病情，病人及家属同意手术并签字。手术日期及参加人员：2011年07月12日，参加人员刘洲禄主诊诊医师、王政主管医师、苗连峰医师等。
手术方式：剖腹探查、肝脏肿瘤切除术、备左半肝切除术
术中注意事项及处理： 剖腹探查术，具体术式待术中探查情况而定，有肝脏肿瘤切除术可能、有左三叶切除可能，有左半肝切除术可能。
术后可能发生的并发症： 感染，出血，肝创面渗液，胆瘘，腹膜炎形成。
术后处理：休息，静脉应用抗生素。
王政
2011-07-11 08:29术前讨论
时间：2011年07月11日 08时31分
地点： 小儿外科学习室
参加人员： 刘洲禄、王政、陈迪祥、肖元宏、苏刚、苗连峰等
首先由经治医生汇报病情，陈迪祥： 患者病情平稳，一般情况好，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。辅助检查：超声、ｃｔ及mri均提示肝内实性占位，考虑恶性不除外。安排明日手术。
刘洲禄：患者腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。辅助检查：超声、ｃｔ及mri均提示肝内实性占位，考虑恶性不除外。同意明日手术。
其他人员无异议。
王政
手术记录
手术日期： 2011-07-1
2手术前诊断： 1.肝脏占位性病变 手术后诊断： 1.左侧肝脏肿瘤 手术名称：剖腹探查、肝左外叶并肿瘤切除、腹腔引流术 术者：刘洲禄助手1：王政助手2：苗连峰
麻醉方法：全麻
麻醉医师：杨静
手术经过： 实施麻醉，仰卧位，碘伏常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾，取上腹部横切口长约15cm，切开皮肤、皮下组织。切开腹壁诸层肌肉及腹膜进入腹腔。探查：无腹水，肿物肝脏左侧内外叶之间，7.0cmx8.0cm，突出肝脏膈面，与膈肌有粘连，向右挤压左内叶组织，与左外叶关系密切，肿物质韧，有包膜。右肝未见异常，胆囊及肝门部未见异常，胰腺、脾脏未见异常，胃肠道及肠系膜未见异常，腹膜及盆腔未见异常。决定行肝左外叶并肿瘤切除术。
手术：切开镰状韧带，切开左三角韧带，于粘连处切开部分膈肌腹膜，使左肝游离。适当游离肝门部向左侧纵深，切断通向左外叶的胆管、动脉及门静脉的分支，沿肿瘤包膜外锐性加钝性分离，结扎小胆管及小血管等管状结构，保护肝中静脉，游离左侧膈肌脚部，将肿瘤及肝脏左外叶一并切除离体，检查肿瘤包膜完整。于保留左内叶肝脏创面、后腹膜创面、膈肌创面均予以彻底止血，局部电灼以防淋巴瘘。生理盐水冲洗腹腔，查无活动性出血、器械纱布如数，肝切缘创面以脑耳胶喷涂，外覆盖强生止血纱布一块，大网膜覆盖创面。留置引流管一枚。0号可吸收线连续缝合腹膜、腹壁诸层肌肉及腱膜组织，4-0可吸收线连续缝合皮下组织，皮内缝合切口。术终。
麻醉满意，术中顺利，出血200ml，患儿安全返回病房，切除的肿瘤标本送病理检查。王政
2011-07-1
22011-07-12 17:16术后病程记录
患者在全麻下行剖腹探查、肝左外叶并肿瘤切除、腹腔引流术。手术经过见手术记录。术后予休息，心电监测，静脉输液治疗。回病房后输同型红细胞2单位。
王政
2011-07-13 08:19陈迪祥主管医师查房记录
患者术后第一天，病情平稳，一般情况好，神志清，精神可，小便正常，查体：体温不高，心肺正常，腹部切口包扎固定良好，清洁干燥，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约17ml，肠鸣音无。陈迪祥主管医师查房：同意目前处理。
王政
2011-07-14 08:25刘洲禄主诊医师查房记录
患者术后第二天，一般情况好，神志清，精神可，小便正常，查体：体温不高，心肺正常，腹部切口包扎固定良好，清洁干燥，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约20ml，肠鸣音弱。刘洲禄主诊医师查房：同意目前处理。
王政
2011-07-15 08:49
患者术后第三天，一般情况好，神志清，精神可，小便正常，有排气，未排便，查体：体温不高，心肺正常，今日换药可见腹部切口干燥，无红肿，无渗出，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约24ml，肠鸣音正常可闻及。处理意见：停胃肠减压、尿管、心电监护，余治疗继续。
王政
2011-07-18 08:19
患者术后第六天，病情平稳，一般情况好，未诉不适。查体：体温不高，心肺正常，腹部切口敷料干燥，无红肿，无渗出，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约24ml，肠鸣音正常可闻及。病理(常规)(2011-7-18)检查结果：肝（左外叶）肝细胞及小胆管增生，其中见纤维条索及扩张的血管，符合局灶性结节状增生，大小5.5x5x3cm。继续目前治疗。王政
2011-07-19 08:31
患者术后第七天，一般情况好，未诉不适。查体：体温不高，心肺正常，今日换药可见腹部切口干燥，无红肿，无渗出，腹腔引流管通畅，引流出血性液体约少量，拔出腹腔引流，肠鸣音正常可闻及。继续目前治疗。
王政
2011-07-22 08:16
患者肝左外叶及肿瘤切除术后，一般情况良好，体温不高，心肺正常，腹部切口无感染，一期愈合，肠鸣音正常可闻及。病理(常规)检查结果肝（左外叶）局灶性结节状增生。嘱其回家后注意休息，注意局部清洁卫生，注意饮食，3个月后复查。
王政
2011-07-22 08:17出院记录
患者王喻,女,4岁,因“发现肝脏占位10天”于2011年07月04日收入小儿外科病区，于2011-07-22出院，共住院18天。
入院时情况：患者于2011-06-24不明原因出现上腹痛，钝痛，自行缓解，到当地医院查腹部b超，ct提示：肝脏占位性病变。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。为进一步检查及治疗入院。查体：患者一般情况良好，体温不高，心肺正常。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。上腹偏右部触及包块，直径6cm，质硬，边界不清，活动度差。
肝脏肋缘下可及3.0cm，剑突下可及6.0cm。脾脏未触及，murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。
入院诊断：1.肝脏占位性病变
住院诊治经过： 患者因“发现肝脏占位10天”入院。入院后完善各项检查，并于2011-07-12全麻下行剖腹探查、肝左外叶并肿瘤切除、腹腔引流术。手术顺利，术后恢复良好，无院内感染及其他并发症。
出院时情况： 患者肝左外叶及肿瘤切除术后，一般情况良好，体温不高，心肺正常，腹部切口无感染，一期愈合，肠鸣音正常可闻及。病理(常规)检查结果肝（左外叶）局灶性结节状增生。
出院诊断：1.肝（左外叶）局灶性结节状增生。
出院医嘱：嘱其回家后注意休息，注意局部清洁卫生，注意饮食，3个月后复查。王政
肝血管瘤 诊断篇三
肝脏穿刺活检术的临床应用
第一例肝穿刺抽吸术记录于1883年，随后于1923年报道了第一例作为诊断用途的经皮肝脏穿刺活检术。从那时起这项技术不断改进，经历了50年后已成为肝病研究的一项核心技术。这项操作的低死亡率（0.01-0.07%）以及并发症的低发生率使得肝脏穿刺活检术得到广泛使用。
1.肝脏穿刺活检术的意义及适应症
不明病因学的急性肝炎，包括可能的药物相关性肝炎，长期以来被认为是经皮肝穿的适应症，但对典型的急性病毒性肝炎来说肝活检通常不是必需的。肝穿刺活检术在慢性病毒性肝炎中的作用一度被激烈争论，然而，随着新的抗病毒治疗方法的采用，穿刺组织学检查对评估治疗质量及病人对药物的反应方面具有重要价值。
通过血清聚合酶链反应检测阳性确诊的丙型肝炎病毒感染的病人，接受抗病毒治疗时应该经过肝穿。即使病人的转氨酶正常也需要经过肝穿，因为据报道50%的活动性肝病患者血清谷丙转氨酶在正常范围。对一个病例来说肝穿样本对评估肝炎活动指数（一种渐进性炎症/纤维化评分系统）及判定复合性因素如酒精性肝病和血吸虫性肝病是十分有用的。不幸的是单纯肝穿样本的组织学检查和转氨酶的监测无法预测疾病的进展。因此，每2或3年重复取样对评估疾病进展和预后是需要的。
对铁蛋白增高的病人或怀疑有铜代谢障碍病症的病人，尽管遗传学分析能帮助鉴别遗传性的肝豆状核变性同其他因素造成的铁超负荷，肝穿活检标本能提供肝实质内的物质做铁和铜的检测。活检物质的培养能帮助感染的诊断如结核杆菌感染。
有肝内胆汁淤积如原发性胆汁性肝硬变（pbc）和原发性硬化性胆管炎(psc)的病人是否需要作肝穿颇有争论。一方面，发现持续性增高的抗线粒体抗体(ama)滴度可以明确pbc的诊断（即使病人没有其他pbc的症状或体征），这意味着肝穿对于早期典型的pbc病人（即具有胆汁淤积的中年妇女）不是必须的。另一方面，对进展期疾病肝穿在评估疾病等级方面有价值。psc相关的胆汁淤积通常通过逆行胰胆管造影术(ercp)或mri胆管造影术来诊断，而且有诊断意义的组织学特征在穿刺针取出的样品中通常见不到。
同对感染性疾病如结核的诊断有帮助一样，肝穿活检对酒精相关性肝病的诊断和处理也常常有帮助。肝穿还可以帮助对部分不明原因发热的确诊，对存储障碍的诊断也有帮助。
肝穿还常常对肝脏酶学异常的调查有帮助，但必须综合考虑，配合其他方式的检查，同时应具体病人具体分析。例如，针对一项孤立的碱性磷酸酶增高的80岁病人同25岁病人会有很大不同。谷氨酰转肽酶活性的增高被视做酒精性肝损害的一项灵敏指标，然而，一项孤立的ggt增高与主要的肝脏病理学改变是不相关的，因此单纯ggt增高不足以作为肝穿的适应症。
经皮肝穿在对肝脏损害病灶的诊断上很大程度依赖临床情况，很多恶性肝细胞癌的病人通过b超扫描、ct检查及血清甲胎蛋白水平的测定可以作出诊断（在肝硬变基础上出现的占位性病变）。与此类似，一个有结肠肿瘤切除手术病史的病人，肝脏出现了一个孤立性的病灶，同时有血清癌胚抗原的增高，可能的切除后转移的诊断不一定要求对病灶进行活检才能作出。从理论上说，肝穿还有导致肿瘤沿穿刺针道传播的危险，但这种危险性有多大目前还不清楚。现代影像学技术也能帮助确定肝脏损害病灶的类型，如 和灶性结节性增生，在这些情形中，一些专家认为当恶性肿瘤位置表浅时，穿刺后出血的危险性最大，因此建议在对肿瘤组织取样前穿刺针应经过正常肝组织。对怀疑血管瘤而要求取组织做组织学检测的病例，细针抽吸活组织穿刺术是一个安全的方法。肝脏移植后肝活检的应用在不断增加，对各个肝移植单位来说运用组织学检测的策略有所不同。一些单位在移植后7天进行活检以评估急性排斥反应，而另一些单位每年做一次检查性穿刺以便随时发现异常情况。肝穿刺活检术在诊断遗传性巨细胞病毒感染及评估复发性疾病上也有一定的价值。
在科研方面运用肝活检技术存在争论，但毫无疑问一直以来这项技术为一些领域如丙型肝炎疾病进展及新药开发方面的研究，提供了价值无法衡量的资料。我们认为这些活检术的运用应在局部道德规范委员会批准进行临床实验的地方才能施行。对一些病人从该操作中得不到丝毫益处而只能获得危险的情况，应该作到让病人完全知情并签署书面同意书。
2.肝穿活检的禁忌症
很多经皮肝穿的禁忌症是在早年肝活检远未象现在这样得到广泛应用时研究制定的，这些研究多是在采用曼格林“一秒”穿刺技术之前，采用大直径穿刺针时进行的。尽管这些禁忌症多是一些在医学教科书里已被引用的普通常识，但没有太多的证据支持它们。
2.1 不配合的病人 在经皮肝穿操作过程中病人必须配合，因为当穿刺针在肝实质内时，不适当的运动会导致肝脏及被膜的撕裂，随后猛烈出血。如果病人很害怕，那么安定类镇静剂应该考虑使用，不会增加危险性。如果病人还是无法配合，但肝穿的益处超过对病人的危险性，那么应考虑在全麻下进行肝穿。
2.2 肝外胆道阻塞 肝外胆道阻塞通常被认为是肝穿的禁忌症，因为会带来很多并发症如疼痛、胆汁性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。而且，一项研究表明经皮肝穿后明显的并发症发生率为4%，严重并发症发生率为至少2%（包括胆汁性腹膜炎）。随着目前影象技术的开展（特别是ercp和mri胆道造影），在胆道梗阻情况下的肝穿刺活检只应在对诊断存在疑问以及利大于弊时才应施行。在这些情况下经颈静脉途径是较好的方法。2.3 细菌性胆管炎 胆管炎因为可诱发肝穿后腹膜炎及中毒性休克而被列为相对禁忌症。但是，如果在胆道感染时施行肝穿，将肝穿组织送培养，可以得到十分有用的细菌学资料，特别是在需要明确结核或不明原因发热时。正常肝脏在肝穿术后出现细菌感染是普遍认同的现象，其发生率高达全部穿刺量的14%。这些发现肯定了在肝穿过程中有传播感染的危险。
2.4 异常凝集指数 对于异常凝集指数在什么水平将成为经皮肝穿术的禁忌症存在着较大的分歧，很多调查者指出穿刺部位出血的程度（通过腹腔镜观察）与外周血的凝集参数不相关，随后又指出，是当这些参数适当增高的情况下。部分调查者假定这种肝脏出血时间的不一致是由于核心被抽出后，肝脏本身固有的弹性使针道塌陷，以及肝实质内局部高浓度的凝血因子造成的。但应该牢记在心的是肝脏盲穿过程中穿刺的不仅仅是肝组织，还包括皮肤、皮下组织（偶尔还有其他脏器）可以出血，因此，外周凝血参数还是应该考虑在内。
肝穿对血友病病人确定肝脏损害的程度及判断丙型病毒性肝炎的治疗效果是有用的，当浓缩抑制因子缺乏时，如果凝血机制的异常能在活检前或活检后24小时纠正，肝脏活检也是安全的。
凝血酶原时间 几项大型的研究没有能够证明凝血酶原时间比正常对照延长4秒时，出血的危险性增加，至今最大规模的经皮肝穿回顾性研究，未能说明凝血酶原时间比正常对照延长7秒与出血并发症的出现有相关性。比较而言，很多其他的研究，已经用广泛的证据确证了凝血病病人有经皮肝穿后的出血倾向。1991年英国胃肠病学会统计了英联邦189个健康地区的肝穿实践，显示出如果国际标准定量（inr）增高，出血更普遍。当inr在1.3~1.5之间时，出血发生率为3.3%，而当inr〉1.5时发生率为7.1%。这就说明了大约90%的出现出血的病人，其inr值〈1.3，而且补充凝血因子达到正常inr值或凝血酶原时间也不能保证病人操作后不出血。血小板减少症 从发表的文献来看，血小板减少症成为经皮肝穿禁忌症的水平没有确定，一位权威将血小板计数水平定在高于100000/mm3 ,而另一机构如梅欧医院认为血小板计数低至56000/mm3也是安全的。大多数人认同的英联邦教科书要求血小板计数高于80000/mm3，而对大多数英联邦中心的调查表明血小板计数高于50000/mm3就可以了。一项对87例病人的研究发现，那些血小板计数低于60000/mm3的病人比血小板计数高于此水平的病人，在经皮肝穿后明显地较易出血。这项分界依然缺乏依据，而且也不能用血小板的功能来说明。
脾功能亢进引起的血小板减少症，与骨髓造血功能障碍引起的血小板减少症对出血影响的比较，在我们的知识范围，没有进行深入的研究。
血小板计数的绝对值对确定出血的危险性不是决定性的，因为大家都认识到即使凝血酶原时间和血小板计数均正常的病人，也会有严重紊乱的凝血时间。不过，能安全耐受经皮肝穿的血小板计数的最小值为60000/ mm3是不容置疑的。
血小板功能与出血时间 在进行肝穿操作之前检测出血时间（bt）在亚洲比在美洲普遍得多（73比36%）11。我们的调查显示出血时间在英联邦中心肝穿前很少查，尽管几位权威将在侵入性检查前一周服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物确认为禁忌症，就我们的认识来说，还没有令人信服的证据说明这种情况是经皮肝穿的禁忌症。
肾功能不全的病人常常有血小板功能的异常，晚期肾功能衰竭病人经皮肝穿术后出血的危险性高达50%，与出血时间无关。一项同样的研究显示肝移植受者出血时间大于10分钟（正常上限），比那些出血时间小于10分钟者出血并发症的发生率高。
还有几个其他的因素影响血小板功能，也或多或少地影响出血时间，这个在不同操作者之间产生的结论有相当大变化的事实，使得出血时间作为衡量出血危险性的指标很难解释得通。皇家免费医院可以说明在一组肝硬化病人当中，那些出血时间异常的（约42%）比出血时间正常的病人（58%），更有可能合并有明显的低血小板计数，延长的凝血酶原时间，增高的血尿素氮和血清胆红素。
胆红素浓度与血小板计数一样与出血时间呈非依赖性相关，尽管后者的相关性弱一些，而且血清胆红素浓度也可能仅是严重肝病的反应性指标。
2.5 腹水 许多文献中认为大量腹水是经皮肝脏穿刺的禁忌症。其原因既有因腹壁与肝脏相距较远难以获取病理样本，也有可能会造成难以控制的肝脏大出血。尽管这些原因看上去很明显，但尚未的得到随机，对照的临床试验的证实。然而，有证据表明，存在腹水时，在ct或超声引导下的肝脏活检并不影响并发症的发生率。
尽管以上研究结果，对于有大量腹水的病人行肝脏穿刺检查，通常有几种选择，最明显应该采用的是在经皮肝脏穿刺之前行腹水穿刺术。其他选择包括影像引导穿刺，经颈静脉肝脏穿刺或腹腔镜下活组织检查。
2.6囊性病变 现代影像技术能定性肝脏的良性囊性病变，因而能避免许多病例的穿刺检查，肝内良性病变可能涉及许多结构，包括胆管，因而会使肝穿后有发生胆汁性腹膜炎的可能。囊性病变作为经皮肝脏穿刺的禁忌症，最常被引用的是棘球蚴病，因为经腹穿刺会有发生播散和过敏反应的风险。囊性病变治疗的最新进展表明似乎不再如此，用19-22g穿刺针在超声引导行包囊穿刺被证明是安全的，既能用来诊断，也能通过注入高渗生理盐水和/或无水乙醇配合阿苯达唑进行治疗。
2.7 淀粉样变性 应用肝脏活组织检查诊断肝淀粉样变性始于1928年。volwiler 和jones报道了第一例肝淀粉样变性穿刺后因出血导致死亡。其后有关肝淀粉样变性的病人穿刺检查后出血的进一步报道使其成为了经皮肝脏穿刺的禁忌症。没有人进行大型对照实验来确证是什么造成了肝淀粉样变性的病人肝穿后出血风险的增加。然而，1961年有一小部分肝淀粉样变的肝穿报道。18例病人中，1例出现肝内出血，而被保守治疗。stauffer 和同事们认为肝穿是确诊肝脏淀粉样变性的有效方法，当然在确定肝脏肿大的病原学原因上，也是很有用途的。然而，如果淀粉样变性的诊断已经确定，或高度怀疑之，最好行经皮肝脏穿刺检查，而不是其他良性操作，如直肠活检。
3.肝穿的种类
3.1 经皮肝穿 经皮肝穿的分类是根据穿刺进针的部位，穿刺是采用盲穿还是引导下穿刺的方式，以及穿刺后针道是否充填。经胸腔（经胸膜或经体壁）和经肋缘下肝穿。在这些方法中病人都取平卧位，肝脏的边界通过叩诊或超声显像定位，很多病例都是取腋中线位置肋间隙的下一肋上缘，局部浸润麻醉后做一深达真皮层的小切口，然后从肋间隙进针，病人在呼气位屏气，随后的操作视穿刺针是抽吸针还是切割活检针而定。
如果病人在肋缘下肝脏明显增大，那么进针的方式应为经肋缘下。经胸腔穿刺的并发症发生率（4.1%）稍高于经肋缘下（2.7%）。活检操作结束后，病人应保持右侧卧位或平卧位，血压脉搏应定时测量以便早期发现并发症。
3.2盲穿及引导下肝脏活检术 盲穿是指早期在抽取肝脏样本前没有影像学定位的穿刺方法。引导下活检术可以定义为肝穿刺活检是在肝脏的实时图像下进行的，不管成像方式是b超、ct还是mri。因此，引导下穿刺能接近更深的肝实质，能够避免穿刺到临近器官，还能将肝脏的损害病灶适当地准确定位，图像引导下的肝脏活检术存在争论，还将进一步讨论。
3.3 充填式肝脏活检术 充填式肝脏活检术是经皮方式上的改进，1984年首次报道，当病人有凝血机制损害而又不能采用经颈静脉方式时，可作为一种备选方式。在这项技术中肝脏标本仍然是用传统的切割活检针取得，仅当充填器里的肝脏样品取走时在肝内遗留一个外鞘，当病人在呼气位屏气时将一条塑胶套管插入外鞘，注入明胶或泡沫胶的同时拔出外鞘。
3.4 经静脉（经颈静脉）肝脏活检术 肝病病人普遍存在凝血障碍，在这种情况下的活检方式存在争论，在严重凝血障碍的情况下应避免行经皮肝穿术，因为有出血的危险，尽管这种危险的程度在相当多的研究中没有详细说明。经静脉肝脏活检术首次在1964年报道，这项技术通常采用经颈静脉方式而很少采用经股静脉方式。操作应在具有电视荧光检查系统及心电监护的导管室进行，因为当导管经过右心房时有诱发心律失常的危险。经颈内静脉插管通常取右侧，通过介入技术将外鞘插入，一条45cm长的导管在x线透视的引导下经过右心到达下腔静脉，在导管上装上静脉活检针并将其导入肝静脉，注入造影剂检查定位，当病人屏气时活检针从导管末端弹出1-2cm，肝脏组织就留在针内，当活检针还在肝内时用接在另一端的注射器吸取。
3.5 腹腔镜下肝脏活检术 这项技术业已成熟并得到广泛应用。在英国它常用在腹腔镜常规检查术中对偶然发现的病变进行活检，亦用在适合经静脉活检而未能采用的病人，凝血参数异常的病人，以及既有肝脏损害病灶又有凝血障碍的病人，而活检组织学诊断在对病人的处理上是必不可少的。一些美国的医院在门诊病人中实施腹腔镜下肝脏活检，而在日本的一些医院有超过50%的肝脏活检是采用腹腔镜方式。腹腔镜下肝穿的并发症包括腹腔镜手术本身的并发症
4.肝脏穿刺的并发症
疼痛可能是最常发生的并发症，其发生率高达30%，中等至严重疼痛的发生率分别为3%和1.5%。大约3%的肝穿病人伴随疼痛出现有低血压及血管迷走神经反应，而且迷走神经反应出现时需要给予阿托品治疗。严重出血（指血红蛋白下降超过20g/l）占全部操作的0.35-0.5%，然而病人中亚临床出血的发生率远高于这个百分比，有多达23%的病人存在有肝穿后24小时通过b超检测出的肝内或肝被膜下血肿。这些血肿通常很小，不会引发严重的出血性休克等危害。胆道出血出现于0.05%的病人，病人出现胆绞痛、黄疸和黑色便，动脉血栓形成几乎未见报道。
误穿其他内脏的发生率在0.01-0.1%之间。穿刺到肺、结肠、肾和胆囊合并有气胸、胸腔积液及皮下气肿是容易确定的并发症，一旦发生应密切监视。
其他确定的并发症包括败血症，麻醉反应，穿刺针断裂、肝内动静脉瘘、肝被膜穿孔、短暂性室上性心动过速、腹痛等。
5.肝穿活检操作
5.1 承诺 在进行活检前，应根据各个医院的规定让病人签署知情同意书。同意书应尽可能用病人的母语，如果无法做到，应通过良好的翻译人员确保病人能充分了解穿刺活检过程的风险和益处及穿刺过程中对其的要求。
5.2 术者经验 没有确凿证据证明术者的级别对穿刺后并发症的发生率有任何影响，唯一可用的资料是1991bsg审计表明操作例数少于20的术者其术后并发症轻度偏高（操作少于20的术者并发症发生率为3.2%，而操作数大于100的术者并发症发生率为1.1%），而胃肠病专家和普内科专家的术后并发症的发生率无明显差别。作过静脉插管的放射科医生和临床医生通常采取经颈静脉活检。
5.3 镇静 焦虑病人检查前应给予镇静剂。镇静剂的量应遵循内镜检查的镇静剂用药的bsg指引。安定在肝脏疾病患者中应慎用。5.4 血液病学研究 所有作肝脏穿刺活检的病人都应检查血型和保存血清，所在医院能进行交叉配血，并备有病人可用血。
穿刺前应检查凝血酶原时间和血小板计数(最好在24小时内)。从现在的资料可以看出，对于禁止作穿刺检查的凝血酶原的时间界定，目前意见不一。我们感觉应遵循大多数人的意见，如果凝血酶原时间延长4秒或更长，应采取相应措施予以改善。
至于血小板处于何种水平时禁止作穿刺检查，仍无定论。然而，有证据表明血小板仅有60000／mm3的病人，肝脏穿刺检查后，其并发症的发生率无明显增高。
维生素k、新鲜冰冻血浆和血小板输血广泛应用于肝脏穿刺前纠正凝血异常。维生素k效果较好，但应作为辅助用药，并且至少在检查前6小时用药，在因胆道梗阻或吸收障碍引起的凝血障碍中效果尤佳。如果不起效，按12-15ml/kg于检查前输注新鲜冰冻血浆，可能可以纠正凝血酶原时间55 56。然而，一项研究表明冰冻新鲜血浆纠正凝血酶原时间的有效率仅为20%左右。患血小板缺乏症的病人，行肝脏穿刺检查前输注血小板纠正凝血酶原时间被广泛采用，但缺乏研究证实它的有效性，尤其在那些患肝脏疾病同时并发凝血性疾病者。有人建议病人应按每公斤体重1个单位的剂量输注，并通过输注后1小时的血小板计数评估疗效。然而，输注后血小板的增量与出血机率的下降并无直接关系，因为血小板的功能会有差别，已经证明30%的病人输注血小板后体外出血时间（一种血小板功能检测）并无改善。
5.5 穿刺活检前的超声检查 是否所有要做肝脏穿刺的病人术前都要做超声检查，目前仍无定论。超声检查安全易行。欧洲大陆的胃肠病专家已经要求精通影像，似乎不久的将来，英联邦的胃肠病专家也将被培训成在穿刺或穿刺中应用超声检查，但在当今的英联邦并不流行。进行穿刺前超声检查的一个原因是排除解剖变异。例如，基粒迪蒂综合征，结肠嵌顿于肝脏和腹壁之间，因而超声检查可以避免不慎穿刺到肠壁。超声检查还能探查局部病灶，穿刺靶组织，或在影像引导下在晚期行细针穿刺抽吸，降低术后出血的风险。
叩诊肝脏的上下界已能决定穿刺部位的选择，然而，在那些肝脏边界难以确定的病人，（如肝肥大或肝硬化）超声是有帮助的。
5.6 超声引导下的经皮肝脏穿刺活检术 超声引导下的经皮肝脏穿刺活检术在诊断局限性肝脏损害时广泛应用，然而，在弥漫性肝脏病变中的应用尚有争论。能减少并发症是基本的条件。由于死亡的主要的原因是出血，出血的发生率与血肿形成成比例关系。而血肿形成不受超声检查的影响。在皱缩的肝脏上，这一点尤为重要，超声能使首次进行的穿刺更加准确。文献中已有报道无论恶性或非恶性的病人多次穿刺会增加出血的危险，因此有人建议所有肝脏肿瘤的穿刺均应在超声或ct的引导下用细针抽吸。
曾有报道弥漫性肝脏疾病中超声的应用。但其因许多原因遭到批评，包括它是回顾性的，因而易于有检索误差，而且样本含量相对较小，并且对照人群中穿刺径道的数量没有说明。这篇报道认为主要并发症明显下降，然而，没有死亡病例且只有一例需输血进行介入治疗。这些发现来源于先前的一项68276例的穿刺研究，它包括多种肝穿并发症，如气胸和无需治疗的其他内脏误穿。
我们认为在诊断肝脏肿瘤的病人时，在引导下穿刺活检和细针穿刺抽吸是最安全的方法，在穿刺前用超声排除解剖异常和因肥胖而肝脏难以定位的病人。
5.7 抗生素的预防性应用 关于肝细胞结构正常或异常的肝脏穿刺后发生菌血症，文献中已有报道。因而，在瓣膜性心脏病或先前患有菌血症者，应预防性应用抗生素。有几家研究机构对肝脏移植胆总管空肠吻合术后病人脓毒性并发症的风险进行了评估。梅欧中心的结论是脓毒性并发症的风险增高，而皇家自由中心的证实在隐匿性胆道梗阻的病人中，发病风险并无增高。后继研究因病例数太少，而无太大价值，然而，其他研究中心都得出类似的结论。
现在预防性应用抗生素的资料是非结论性的，我们感觉对怀疑胆道梗阻的病人，应用抗生素要审慎。
5.8穿刺活检针的类型 在英国通常采用的两种穿刺活检针分别是tru-cut和menghini针，这两种获取肝脏组织样本的方式不同，前者，如同他的名字，是一种切取组织的针，而后者采用抽吸技术，这些针具有不同的直径，至于肝脏穿刺活检中，采用何种类型和口径的穿刺针则是数项研究的主题。
最大样本的关于穿刺针的类型与并发症之间的关系的研究显示tru-cut的并发症发生率为3.5／1000，menghini 针的为1／1000。tru-cut较menghini针而言，死亡，大出血，气胸和胆汁性腹膜炎的发生率均偏高。而menghini针则易于发生其他脏器误穿和脓肿，其他中心的研究则显示老式jamshidi抽吸针较tru-cut和vim sliverman切取针而言，并发症的发生率并无显著差异。menghini抽吸技术的主要优点就是迅速，在肝实质内仅停留“一秒”，可避免因病人移动造成的肝脏被膜撕裂。
研究表明大穿刺针会引起较多的出血，对比直径2.1mm和直径1.6mm的穿刺针时统计学上有显著差异，当对比直径1.6mm和直径1.2mm或更小的穿刺针时，结论相同。在人身上进行的穿刺针直径与并发症关系的研究很少，然而，forssell和同事18的研究表明直径1.6mm的 meghini穿刺针与直径1.9mm的jamshidi穿刺针，在造成肝内血肿的发生率上，并无显著差别。小型的抽吸活检针的虽有优点，但获取的标本量较少，tru-cut针较大，获取的样本较多，能够更好的观察肝脏结构，甚至扩大诊断范围，因多次活检穿刺有明显的不利之处。
5.9 通道数目 已经证实多点穿刺活检能增加诊断的准确性，但并发症较高。经胸腔或肋缘下行多点穿刺会增加并发症的发生率。一项9212例肝脏活检样本的大型研究表明大出血不仅与肝穿通道数目有关，而且与病人年龄，恶性与否显著相关。因而，当抽样误差的可能性很大，如大结节性肝硬化时，应抽取两个样本，但对高龄或恶性患者而言，要考虑到并发症增高的危险。
5.10 术后观察 病人行经皮肝脏盲穿后住院天数取决于几个因素，主要考虑的是术后并发症的发生时间。已有资料显示术后延迟出血可因病人发生术后凝血性疾病迟至穿刺后15天发生，这种延迟出血也可因术后华法令治疗而发生，很明显，病人不可能术后住院两周或更久，因此不得不结合通常的认识决定住院天数。
最早的研究穿刺后观察是始于对门诊病人行肝脏穿刺检查的动机，这些研究表明大多数并发症发生于肝穿后的最初3小时内，因此病人肝穿后应住院观察6小时，统计资料显示肝穿后61%的并发症发生于术后两小时，82%发生于术后10小时，96%发生于术后24小时。
肝穿后病人的体位问题没有进行过调查，不同的中心有所不同，有平卧，右侧卧，或仅仅平躺。没有对照试验对此进行评估。标准的肝穿后观察包括观测病人的生命体征，15分钟一次，持续2小时，然后30分钟一次再持续2小时，最后每小时一次，直至观测完毕。考虑到术后并发症61%发生于术后2小时内，因而这种方案是合理的。
5.11 门诊病人的经皮肝脏穿刺检查 美国许多中心自70年代初就开始行门诊病人的肝脏穿刺检查，但在英国开展的较晚，而且仅有4%的肝穿病人在门诊进行。1989年，美国胃肠疾病联合会出版了一份有关门诊病人肝穿的联合声明，认为作肝穿检查的病人应没有增高穿刺风险的危险因素，包括肝性脑病，腹水，肝衰合并严重黄疸或有明确的肝外胆道阻塞的证据，凝血性疾病或涉及其他脏器的严重疾患，如严重的充血性心衰或高龄。对于高度怀疑恶性病变的不应作门诊穿刺检查，因为他们相对于非癌症病人而言，发生出血的几率是其的6-10倍。
穿刺地点应选择在易于到达实验室、血库、住院部的地点，并且有观察病人6小时的工作人员。病人在出现任何明显的并发症，包括肝穿后需要超过一个剂量的止痛剂的疼痛时，均应入院治疗。如果需要，病人应能够于30分钟内回到医院。
肝穿刺适应症
凡肝脏疾患通过临床、实验或其他辅助检查无法明确诊断者，包括： 1．肝功能检查异常，性质不明者。2．肝功能检查正常，但症状、体征明显者。3．不明原因的肝大，门脉高压或黄疸。
4．对病毒性肝炎的病因、类型诊断，病情追踪，疗果考核及预后的判断。5．肝内胆汁淤积的鉴别诊断。6．慢性肝炎的分级 7．慢性肝病的鉴别诊断。
8．肝内肿瘤的细胞学检查及进行药物治疗。9．对不明原因的发热进行鉴别诊断。
10．肉芽肿病、结核、布鲁杆菌病、织孢浆菌病、球孢子病、梅毒等疾病的诊断。
