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外伤承诺书 外伤承诺书是由谁开篇一
一、是否有责任方 （ ）
二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）
三、是否得到相应赔偿 （ ）
四、是否在工作时间发生外伤 （ ）
五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）
六、是否因工作原因受到伤害 （ ）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚
作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字： 年 月 日
外伤承诺书 外伤承诺书是由谁开篇二
为保障参合患者的正当权益，杜绝骗取新农合补偿资金现象地发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书，本承诺书作为意外伤害（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）办理新农合补偿时，确认无第三方责任人的书面承诺，按照新农合政策规定，对以下条款进行确认承诺：
一 、本人通过学习新农合政策，知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。
二、本人或委托人保证所提供的.意外伤害证明资料（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）真实合法有效。
三、本人所发生的意外伤害责任，如有虚假，愿意承担一切法律后果。
四、本承诺书由本人委托代理人 全权代理签订，所做出的承诺和本人的意愿完全一致。
五、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书，愿承担连带责任。
患者（代理人）签名：
年 月 日
外伤承诺书 外伤承诺书是由谁开篇三
患者姓名身份证号码社保编码：xxx：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字：
年月日
外伤承诺书 外伤承诺书是由谁开篇四
对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。
附件1：本人相关材料
附件2：外伤证明材料
承诺人：（签字）
日期：
备注：
1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。
3、此表医院、医保中心各一份。
外伤承诺书 外伤承诺书是由谁开篇五
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
身份证号：____________
社保卡号：____________
家庭住址：____________镇（街道）____________村（居委）____________社（小组）
联系电话：____________
受伤详细经过：于20xx年xx月xx日时，在（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤，
经诊断为：____________；现入住在医院____________科____________床；我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第231号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处20xx元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）
承诺人：（加盖手印）
时间：
村社（居委）核实情况
社保所调查核实情况
调查人签字（加盖村委、居委公章）：
20xx年xx月xx日
经办人签字（加盖公章）：
20xx年xx月xx日
医院主管医生伤情核实意见：
医院医保负责人意见（加盖单位公章）：
（附加：入院记录）
区医保中心审批意见：
外伤承诺书 外伤承诺书是由谁开篇六
患者姓名：
社保编码：
联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
外伤承诺书 外伤承诺书是由谁开篇七
患者姓名： 社保编码： 联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方 （ ）
二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）
三、是否得到相应赔偿 （ ）
四、是否在工作时间发生外伤 （ ）
五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）
六、是否因工作原因受到伤害 （ ）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退
还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年 月 日
