人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。
意外死亡赔偿协议书篇一
乙方：__________________，(性别)____，(民族)____，身份证号码：________________，系________的________(亲属关系)。
________，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。________于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
妻子：__________________
家庭住址：______________
身份证号码：____________
为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金____________元人民币;
二、甲方愿一次性补偿乙方________元人民币作为补助金;
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助长女完成学业。
四、乙方保证于__________年_____月_____日前对__________遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：_________有限公司(盖章)乙方：________________(捺印)
委托代理人：_____________
日期：__________________日期：__________________
意外死亡赔偿协议书篇二
在意外事故中，丧生的例子不少。意外事故丧生，肯定要涉及要死亡赔偿问题。比如发生交通事故，驾驶员撞人致其死亡的，虽说不是故意的，不必负刑事责任，但是死亡赔偿是必不可少的。关于赔偿问题。可由受害者家属起诉至法院，由法院判决，也可由双方自己协商解决，若自行协商，就需要签订协议书。
死亡赔偿协议书
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
死亡原因：
直系亲属： 姓名： 身份证号：
为妥善处理死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币xx元
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方x万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结死亡赔偿纷争，自愿放弃基于死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、本协议签订后，乙方及其近亲属不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者尸体运回xx省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
四、付款方式和付款时间 甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部赔偿金x万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。(如果是因为 工伤死亡) 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
意外事故致人死亡，于法于理都应该对受害者家属进行赔偿。双方协商好后需签订死亡赔偿协议书。那么，死亡赔偿协议书的范本需要包含一些什么内容呢?协议书的内容，首先应该包含甲乙双方的基础个人信息，还有受害者家属的信息。其次，需要详细记录双方协商内容。最后，关于赔偿的金额以及支付时间，签订协议书的日期都要明确。
意外死亡赔偿协议书篇三
甲方：____
乙方：____，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____，系的(亲属关系)。
李*浩，于20____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李*浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
妻子：姓名____年龄____出生日期：____家庭住址：____身份证号码：________
为妥善处理李*浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;
二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李*浩长女完成学业。
四、乙方保证于20____年____月____日前对李*浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李*浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：____有限公司(盖章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____
意外死亡赔偿协议书篇四
甲方：________________ 身份证号码：________________
乙方：________________ 身份证号码：________________
死亡原因：________________
直系亲属：________________ 姓名：________________ 身份证号：________________
为妥善处理______死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币______元
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方______万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结______的死亡赔偿纷争，自愿放弃基于______死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
四、付款方式和付款时间 甲方于________年________月________日前支付乙方全部赔偿金______万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。(如果是因为 工伤死亡) 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：________________ 乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
意外死亡赔偿协议书篇五
甲方：__________
乙方：__________，(性别)____，(民族)_____________，身份证号码：_____________，系_________的_________(亲属关系)。
_________，于_______年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。_________浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
妻子：姓名_______年龄_______ 出生日期：__________，家庭住址：__________，身份证号码：______________
为妥善处理_________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，__________元人民币;
二、甲方愿一次性补偿乙方__________元人民币作为补助金;
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助_________长女完成学业。
四、乙方保证于_____年____月____日前对____________遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就_________死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲 方：_______有限公司(盖章) 乙方：_____________(捺印)
日 期：______________________ 日期：_____________
意外死亡赔偿协议书篇六
甲方：________________有限公司
委托代理人：_____________
乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。
乙方_______________供养的全体亲属处理_______________死亡的相关善后事宜。
甲方单位职工________年________月________日参加工作，于________年________月________日________点下班后在宿舍内休息因患有________疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定________为非工伤死亡。________于________年________月________日出生，供养亲属情况：
父亲：_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。
母亲：_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。
为妥善处理_______________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20__元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。
二、甲方以人道主义精神发展为本，________________人民医院、________________和平医院关于_______________的住院救护费________________元，停尸费________________元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计________________元整。
三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。
五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议的最终解释权归甲方。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：________________(盖印)
委托代理人：________________
乙方：________________
________年________月________日
意外死亡赔偿协议书篇七
甲方：________________ 性别：________ 年龄：________ 户籍所在地：________________
现在住址：________________
乙方：________________ 性别：________ 年龄：________ 户籍所在地：________________
现在住址：________________
事件概括：________年________月________日________时________分， 驾驶 车(牌照号 )由________行至________公路________公里处时，与前面正常行驶的________车(牌照号 )相撞，造成________当场死亡。现________(甲方)与________(乙方)就 死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
1、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币________万元，大写________万元)。
2、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何费用。
3、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
5、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人 在场，乙方有 在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
6、本协议为一次性终结处理协议。
7、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲 方：________________ 乙 方：________________
代 表：________________ 代 表：________________
________年________月________日
意外死亡赔偿协议书篇八
甲方：__________________ 身份证号码：__________________
乙方：__________________ 身份证号码：__________________
死亡原因：__________________
直系亲属： __________________姓名：__________________ 身份证号：__________________
为妥善处理__________________死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
1、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币______________元
2、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方______________万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结______________的死亡赔偿纷争，自愿放弃基于______________死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
3、付款方式和付款时间 甲方于______________年______月______日前支付乙方全部赔偿金______________万元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
4、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
5、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。
6、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：________________ 乙方：________________
___________年___________月_________日___________年___________月_________日
意外死亡赔偿协议书篇九
甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)
乙方：_________________(单位)
在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。
第一、于_____年_____月_____日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。
第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。
第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。
第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)
第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。
甲方：_________________ _____年_____月_____日
乙方：_________________ _____年_____月_____日
见证方：_________________ _____年_____月_____日
意外死亡赔偿协议书篇十
甲方：______________
乙方：______________,_______________,_______________,_______________,_______________,_______________
________年________月________日________时________分，于__________驾驶小客车(内乘__________、_________)由西向东行至________市__________区__________与__________国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成__________抢救无效死亡。现于__________(甲方)与__________的六名近亲属(乙方)就__________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________________万元(未包括丧葬费，丧葬费________________元已经在本协议签定前由__________支付给了__________的哥哥__________)。
二、甲方将上述________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_________________
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_________________乙方：_________________
________年____月____日
意外死亡赔偿协议书篇十一
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________受雇在甲方船上务工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系亲属。甲乙双方就死者__________的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：
一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述赔偿款额；
二、甲方将上述_______________元整（￥：__________元）于本协议签订后__________日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：__________；
三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关；
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何费用；
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；
六、本协议为一次性终结处理协议；
七、本协议自甲乙双方签字后生效；
本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________
________年____月____日
意外死亡赔偿协议书篇十二
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)
_____(系受害人妻子，身份证号：_____)
受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王*明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件，就乙方亲属王*明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
乙方承诺已得到所有王*明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
第三条赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
第四条付款方式及期限
本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。
第五条赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王*明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人王*明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
第六条违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日
意外死亡赔偿协议书篇十三
工伤死亡赔偿协议书范文
甲方：__________________公司
法定代表人：_________________，职务：_________________
乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份证号码：_________________………。
2、__________，__________之子，身份证号码：_________________………。
3、__________，__________之父。身份证号码：_________________………。
4、__________，__________之母。身份证号码：_________________………。
乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因于_____________年_____月_____日发生工伤事故，因医治无效于_____________年_____月__________日死亡。__________，性别，
岁，身份证号码：_____________，供养亲属及直系亲属身份情况：_________________
父亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
母亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
配偶：_________________年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
子女：_________________年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;
为妥善解决__________死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：_________________
一、赔偿金额：_________________
甲方向乙方支付各项赔偿金共计
万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于_______________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：_________________
甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：______________人民币元，_______________人民币
元，_______________人民币元，_______________人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：_________________
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_______________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方(签章)：_________________乙方签字：_________________
年月日年月日
附件：_________________1、户口簿复印件;2、父母配偶身份证复印件。
意外死亡赔偿协议书篇十四
甲方
乙方
丙方 性别 身份证号码 备注 系_ 妻子 系_ 父亲 系_ 母亲 系_ 儿子 系_ 车驾驶员 系_ 车所有人
一. 事故发生时间： 年 月 日;地点：
二. 事故概况： 年 月 日中午，_ 驾驶_ 与_ 在_ 发生交通事故，_ 送_ 医院经抢救无效死亡。
三. 协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在_ 分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1. 乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计_ 万元(小写：_ 元)整，其中包括已预付人民币_ 万元和剩余款项_ 万元。
2. 甲方同意接受上述赔偿款项，认同_ 分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3. 甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。
4. 本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金_ 万元，剩余款项_ 万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5. 丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6. 甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7. 本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，_ 分局交通警察支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
年_ 月 日中午，_ 驾驶_ 车与_ 在_ 发生交通事故，_ 送_ 医院经抢救无效死亡。
事故发生后，_ 及时向110及120报案，其本人和所在单位对事故的赔偿积极主动，多次进行慰问，积极配合处理后事。其单位领导带队参加追悼会并提供等相应帮助。
年_ 月 日，我们自愿协商，达成了“交通事故赔偿协议书”，现在已经开始履行。通过了解，得知_ 其家庭有老人和小孩需要赡养和扶养，是其家庭的主要经济来源。事故发生后，_ 对其行为产生的严重后果表示了忏悔。
作为死者家属，我们对_ 的行为能够谅解，特请求有关司法机关从轻处理。
谅解人签署：
姓名
性别
身份证号码
与_ 关系
签名/时间
授权委托书
兹授权委托 身份证号： 代表我们全权处理交通事故的相关事项，并认可其签署的所有文件。
受委托人无转委托权。 委托人：
姓名
性别
身份证号码
与关系
签名/时间
