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下岗失业人员劳动仲裁申请书(13篇)

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下岗失业人员劳动仲裁申请书(13篇)
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每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。相信许多人会觉得范文很难写?以下是小编为大家收集的优秀范文,欢迎大家分享阅读。

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇一

尊敬的_____劳动部门领导:

我原是________,姓名:___,男,__岁,__族,电话:______。

我于_________年8月份被_________市“_________物业服务有限责任公司”(以下简称用人单位)招聘为保安,并连续工作至今已有7年的工龄。但期间用人单位既不与我依法订立书面劳动合同,也不依我缴纳养老_____;7年来国家规定的节假日和法定休息日照常上班无一休息,但用人单位从未依法发过一分一厘的加班工资;而且用人单位每月要我们上班15天,而每班长达24小时,每月上班时间合计高达360小时,远远超过了《劳动法》第三十六条规定的上班工作时间,对此用人单位也从未发过一份一厘的延时加班费。但事至今年6月3日,用人单位的办公室人员到我上班地点(白马苑)值班室,口头对我:我们正式告知你,公司要减员,你年纪大了,这个月上完30号或者上到10号发工资就不要来上班了,你被减员了。为此,根据我与用人单位已存续了7年劳动关系的事实,通过学习相关法律并咨询了律师,我认为用人单位已属于违法用工和违法裁减劳动者,所以,

依照《_____》第七十七条之规定,特向劳动部门领导提起劳动_____申请。

首先,依照《_____》第十条“建立劳动关系,应当订立书面劳动合同”。但作为主动方的用人单位不与我(劳动者)订立书面劳动合同,7年来致使我诸多合法权益受到了严重损害,所以,再依照《_____》第十四条最后一款“用人单位自用工之日起,满一年不与劳动者订立书面劳动合同的,视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”。据此我具体诉求如下:

一、请求劳动部门责令用人单位赔偿我已补缴的从_________年至_________年共六年的养老_____费。此以_________年4月16日《春城晚报》载有的“云南省人力资源和社会保障厅明确:个人补缴的社保费,用人单位应予赔偿”来作为赔偿的政策依据;而且,再根据《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的法律规定,用人单位也理应按“已订立无固定期限劳动合同”而严格依照《_____》第十七条中的第(七)项法律规定为劳动者购买“社会_____”。所以,无论根据现行政策或法律,用人单位都应当对我给予赔偿,因而请求劳动部门对我的主张给予支持,并帮助按比例计算后责令用人单位赔偿给我应由单位缴纳的6年的份额。特提交我补缴社保的6张证据。

二、由于用人单位违反《_____》第十条“建立劳动关系,应当订立书面劳动合同”的规定,且无视《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的规定,从而也违反了《_____》第四十一条中有关裁减人员的法规并单方将我解除、裁员,终止存续了7年的事实劳动关系。所以依照《_____》第八十七条之规定,请求劳动部门依法裁定用人单位补偿我工作了7年但只作6年计算的每年1个月的工资,即:6_________1870_________2=22440元。此项赔付以我上班工作数月后才于_________年11月5日签字的《协议书》及_________年7月1日的《证明》和_________年1月1日签字的《物业员工岗位责任书》中的第五条第8项、及_________年11月至_________年5月份用人单位的工资表来证实我的工龄年限并再以其中的“应发工资”之数据来作为计算证据。

三、依照《_____》第八十二条的法律规定,请求劳动部门依法裁定用人单位赔付我11个月的工资。月工资收入按我提供的工资表中的“应发工资”计算,即11_________1870=20570元。此项以《_____》第八十二条第二款的

“用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的,自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资”作为用人单位应当赔付给我的法律根据。

四、《劳动法》第三十六条规定“国家实行劳动者每日工作时间不得超过8小时,平均每周工作时间不超过44小时的工时制度”。但我所在的用人单位每月要我们上班360小时,却从未发过一分一厘的延时加班费。按照每月4.5周、每周工作44小时计算,则合法的工作时间每月约为4.5_________44=_____小时,如此我们每月被延时上班的时间高达:360-_____=162小时,每年则为:12_________162=1944小时。我近7年的工龄仅按6年计算,则6_________1944=11664小时。对此被延时且我已付出了上班劳动时间及汗水的事实,请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第(一)项和《_____》第八十五条第(三)项的规定,责令用人单位对我给予合理赔付。此项上班24小时又轮空24小时的延时上班工作时间,以“_________年11月(白马苑)值班考勤表(8:30——8:30)”和_________年4月22日用人单位的.《通知》及_________年6月9日、10日的《白马苑小区秩序维护员工作记录》作为证据。而且没有休息天、没有节假日和不能请假的该用人单位的上班制度,自始至今都是如此。请求向一线保安人员调查核实。

五、《劳动法》第三十八条规定:“用人单位应当保证劳动者每周至少休息1日”。但是在实际的上班工作中,自起始以来用人单位不仅不给我们休息,就连请假都不准,所以,依据_________年9月9日《春城晚报》刊载的工资计算方法:〈一〉日工资=月工资收入÷21.75;〈二〉休息日加班工资=月工资收入÷21.75_________200%;〈三〉法定假日加班工资=月工资收入÷21.75_________300%。如此,按每年有52个周、每周依法休息1天、且我近7年工龄只按6年计算。即6_________52=312天,而我的日工资按计算方法每日=85.97元。为此,请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第(二)项的规定,责令用人单位对我应该依法得到休息但又没有安排休息并照常上班的累计312天的休息日给予合理赔付。

六、依照《劳动法》第四十条的规定,再结合我近7年来从没有被用人单位安排休息、休假过一天的事实。而现行的国家法定休假日每年为11天,且也只按6年工龄和日工资85.97元计算,即6_________11=66天。这66天的法定休假日,无一不被用人单位安排为照常上班,但又不发一分一厘的假日加班工资,故请求劳动部门依据《劳动法》第四十四条第(三)项的规定,责令用人单位对我给予合理赔付。关于节

假日照常上班的情况,我再提供两份证据。即_________年10月31日和_________年5月10日用人单位的两份《通知》,因其中的某一“时间”恰恰记载了五一节和国庆节依然上班的事实。而五一节当天我也同该得奖的两人一同上班,请求查实。

最后,中国社会正趋向老龄化,各级政府都在关注和关心老年人。然而当我步入老龄阶段且离退休尚有5年之际,用人单位却以我年纪大了而借口“减员”一句话就将我辞退,使我再次失业。过去失业我尚年轻,还可另谋职业维持生活,而此次失业不同以往,再谋职业希望渺茫生计难求。思来想去,唯有以法律来维护自己的合法权利,故特写此《劳动_____申请书》,恳请劳动部门及领导给予据实依法的公证_____,维护我的合法权益。谢谢!

劳动部门

申请人:

20_________年_________月_________日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇二

申请人:______________,女,汉族,______________年________月_______日出生,住址:______________。电话:______________。

被申请人:______________有限公司,住所地:______________市______________区。邮编:______________法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

仲裁请求

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付____________个月经济补偿金______________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______________年_________月至______________年_______月社会保险费

此致

________________劳动仲裁委员会

申请人:________________

____________年________月_______日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇三

申请人:姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人:单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人:姓名、职务

_____请求:(要有明确的请求和具体的数额)

事实和理由:(阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据)

_________________________

_________________________

此?致

__劳动争议_____委员会

申请人:(签名摁手印)

(申请人系用人单位的盖公章)

年?月?日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇四

申请人:_________________性别:_________________——年龄:_________________————住址:_________________——————被申请人:_________________——————公司法定代表人:_________________————地址:_________________——————

申请要求:_________________

1.裁决被申请人支付申诉人工资————元。

2.被申请人承担仲裁费用。理由与事实:_________________

此致

劳动仲裁委员会

申请人:___________

——年——月——日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇五

_________年劳动_____申请书范文

_________年劳动_____申请书范文【1】

事实和理由:(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。

特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)

申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项:(写明申请_____所要达到的目的)

事实和理由:(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。

特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)

此致

______________委员会

申请人:(签名或盖章)

_________年_________月_________日

附:一、申请书副本_________份(按被申请人人数确定份数);

二、证据_________份;

三、其他材料_________份。

(经济合同纠纷)_____申请书【2】

申诉人:

申诉人名称:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?职务:______________

住址:________________?电话:____

委托代理人:姓名:______?性别:_____?年龄:____

工作单位:______________?职务:____

住址:________________?电话:____被诉人:

被诉人名称:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?职务:________________

案由:_________________________________

申请理由和要求:____________________________

为此,特向你会申请_____。

此?致

_________经济合同_____委员会

申诉人:________(盖章)

法定代表人:______(签章)

____年__月__日

附:本申请书副本____份。

合同副本______份。

_____协议书_____份。

其它有关文件____份。

注:经济合同纠纷申请_____时,双方当事人必须在合同中订有_____条款或者有事后达成书面_____协议,_____机关方能受理。

劳动_____申请书范文【3】

申请人:张_________,女,汉族,1971年5月11日出生,住址:_________。

电话:_________。

被申请人:广州xx公司,住所地:广州市白云区。

邮编:510440

法定代表人:_________,职务:_________。

电话:_________。

_____请求:

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_________年1月至_________年10月社会_____费.

事实与理由:

_________年11月,申请人经录用进入广州xx公司(以下简称白云)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。

_________年6月,白云提出劳动合同由其关联公司广州xx公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。

劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_________年9月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。

_________年12月31日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。

入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会_____金,严重损害申请人劳动权益。

_________年9月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会_____金但遭拒绝。

为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会_____金,以上请求,请_____委支持。

此致

广州市劳动_____委员会

申请人:

年?月?日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇六

申请人:______________,性别,汉族,1_______________年__________月__________日出生,现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话:________________。

被申请人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________区_______________路_______________号。电话:______________。

法定代表人:______________,职务:______________

请求事项:_________________

一、_________________元

二、_________________元

以上二项合计:______________元。

事实与理由:_________________

_____________

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人:______________(签名)

_____________年_____月_____日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇七

申请人:__________,性别________,__________年_____月__________日出生,________族,住__________市_______________区__________路_______________号。

被申请人:_______________有限公司,住所__________市__________区_______________路_______________号。

法定代表人:_______________,_______________有限公司董事长。

申请事项:

1、请求强制执行__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号仲裁裁决书,即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币,支付失业金损失________________元人民币,带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计________________元人民币。

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由:

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案,_____________年__________月__________日_______________市劳动人事争议仲裁委员会做出__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号裁决,确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币,支付失业金损失_________________元人民币,带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计_________________元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请为维护申请人的合法权益,特申请贵院强制执行该裁决。

此致

_______________市_______________区人民法院

附:本申请书____份。

申请人:_________________

_________年_________月_________日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇八

申请人:被申请人:法定代表人:风险提示:

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请请求:

1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资10233.2元。

2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资960元。

3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分1200元。

5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费2600元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年1____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。事实与理由:________年____月,申请人进入被申请人处从事机械加工工作,自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险,但缴纳社会保险时,被申请人要求承担全部保险费用的一半,否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间,双休日仅休息一天,节假日有时也加班,但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月,被申请人找理由就没有安排申请人工作,但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述,为了依法维护申请人的合法权益,特向贵委提起仲裁,请求依法裁决。此致市劳动争议仲裁委员会申请人:________年____月____日风险提示:

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:

1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的,提交授权委托书。证据及证据目录:证据

一:证据名称:被申诉人的录用通知证明内容:申诉人在被申诉人处的工资待遇。证据

二:书证名称:医疗保险手册证明内容:申诉人与被诉人存在合法劳动关系

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇九

申请人:_________________有限公司地址:___________________________电话:_________________

被申请人:_________________有限公司地址:________________________________电话:_____________

申请人诉被申请人___________有限公司买卖合同纠纷一案,为了维护申请人的合法权益,确保本案的顺利审理和执行,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第92条、第96条的规定,申请人特提出财产保全申请,请求查封、冻结被申请人价值人民币___________元的财产,申请人对上述申请愿意承担由此而引起的法律责任。

此致

______人民法院

申请人:_________________

_____年_____月_____日

报申请人可供保全的财产有:_________________

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇十

申请人,男,_______年_______月_______日生,住址,郑州市金水区南阳号院号。

被申请人,河南省xx公司,住所,郑州市。法定代表人,经理

_____请求

一要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计元。

二_____费用由被申请人承担。

事实及理由

申请人于年月到被申请人处上班,在上班期间按照公司要求交纳了元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为2500元,但是只发给申请人500元钱,剩余的工资一直未给。20_________年4月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资20_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害,为维护自身的合法权益,依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动_____,以此维护合法权益。

此致

郑州市管城区劳动_____委员会

申请人:

_______年_______月_______日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇十一

申请人:_________________,性别:_______,民族:_______,出生年月:_______,住所:_________________(身份证地址),联系方式:_________________手机号码:_________________。

被申请人:_________________,住所:_________________,法定代表人:___________________,职务:___________________,联系方式:_________________手机号码:_________________。

申请事项:_________________

1、请求裁决被申请人支付申请人违规辞退的赔偿金¥元;

2、请求裁决被申请人为申请人(如有其它请求,可以一并提出)。

事实和理由:

综上所述,请仲裁委依法维护申请人的合法权益!

此致

__市__区(县)劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

__年__月__日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇十二

请求事项:

1、要求被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书;

2、要求被申请人一次性支付申请人_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日包括400元手机补贴在内工资9365.58元及25%额外经济补偿金2341.40元;

3、要求被申请人一次性支付申请人_________年7月17日至_________年8月20日期间加班工资6099.32元及25%额外经济补偿金1524.83元;

4、要求被申请人一次性支付申请人超过一个月未签订书面劳动合同按双倍工资标准另外支付_________年8月17日-8月20日计4个工作日的工资2758.64元;

5、要求被申请人一次性支付解除劳动合同半个月工资标准的经济补偿金4983元及50%额外经济赔偿金2491.5元;

6、要求被申请人按照申请人工资标准为其缴纳_________年7月17日至_________年8月20日的各项社会_____;

以上共计人民币29564.27元。

事实与理由:

申请人女士于_________年7月17日进入被申请人公司,任国际贸易部经理职位。双方口头约定,劳动合同期限为1年,月工资15,000元,手机通讯补贴为500元/月。由于被申请人未依法为申请人缴纳社会_____费,未依法支付加班费等,_________年8月20日,申请人与被申请人解除劳动关系,并根据公司要求办理了交接公司文件、电子文档等相关手续离开公司。截至今日,被申请人除支付申请人_________年7月28日至_________年8月5日工资4,500元、100元手机通讯补贴[d3]外,尚未支付其在公司工作期间(_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日)的工资报酬及手机补贴,并且公司一直未依法与女士签订书面劳动合同、未依法为其缴纳社会_____、未依法支付加班费、未支付解除合同的经济补偿金。

根据相关法律法规的规定,申请人提出请求理由如下:

1、被申请人应当为申请人出具解除劳动合同证明书。申请人已经按公司要求办理工作交接,双方已经解除劳动合同。根据《_____》第五十条规定,“用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明”,所以被申请人应当为申请人出具解除劳动合同证明书。

2、申请人于_________年7月17日到岗开始工作,月工资为15,000元,按照被申请人公司规定每月5日支付上月工资,_________年8月5日,被申请人支付了申请人_________年7月28日至8月5日的工资4500元,但截至今日,被申请人一直拖欠_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日工资。

根据《_____》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定,公司应当“及时足额支付劳动报酬”,“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的,以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的,除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外,还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金”。

按照双方约定月工资15,000元,每月21.75个工作日为标准,申请人日工资为689.66元,_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日共计13个工作日工资合计8965.58元,另外,根据双方的约定,被申请人应当每月支付申请人手机通讯补贴500元,但截止今日,被申请人仍然拖欠申请人手机费通讯补贴400元。所以,申请人要求被申请人一次性支付拖欠的工资包括通讯补贴在内总额为9365.58元及25%额外经济补偿金2241.40元。

3、累计平时加班为36.5小时,休息日加班为一天。根据《劳动法》第四十四条的规定,用人单位安排劳动者延长工作时间的,支付不低于工资的'百分之一百五十的工资报酬;休息日安排劳动者工作又不能安排补休的,支付不低于工资的百分之二百的工资报酬。根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定,“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的,以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的,除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外,还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金”。

根据申请人为每天8小时工作制,每月21.75个工作日,月工资15,000元,则申请人的小时工资为86.21元,所以被申请人应支付申请人加班费为6099.32元及25%额外经济补偿金1524.83元。

4、申请人_________年7月17日到岗,被申请人应该在_________年8月16日前与申请人签订书面劳动合同,但是截止_________年8月20日,双方解除劳动关系之日,被申请人也没有向申请人提出及签订任何书面劳动合同。

根据《_____》及《_____实施条例》的相关规定,所以申请人要求被申请人一次性支付超过一个月未签订劳动合同按双倍工资标准另外支付_________年8月17日至8月20日(计4个工作日)工资2758.64元。

5、根据法律法规,被申请人应当依法为申请人缴纳社会_____,但是被申请人没有依法为申请人缴纳各项社会_____,所以申请人提出解除劳动合同。根据《_____》第三十八条、第四十六条、第四十七条及《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条的规定,申请人要求被申请人一次性支付解除劳动合同按北京市平均工资三倍计算的半个月工资标准的经济补偿金4983元及50%额外经济赔偿金2491.5元。

6、根据《劳动法》、《_____》等法律法规规定,公司应该依法为员工缴纳社会_____,任何单位不得少缴、不缴、拒缴。所以,申请人要求被申请人按照申请人工资标准为其缴纳_________年7月17日至_________年8月20日的各项社会_____。

此致

北京市朝阳区劳动争议_____委员会

申请人:

委托代理人:

年月日

下岗失业人员劳动仲裁申请书篇十三

申请人:_________________,__________,__________,出生年月日

被申请人:______________公司

法定代表人:_________________,电话:______________

地址:_________________,邮编:______________

仲裁请求

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付_____个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴200_____年_____月至200_____年__________月社会保险费。

事实与理由:_________________

…………………………

以上请求,请仲裁委支持。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申请人:_________________

年     月     日

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