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离婚协议财产起诉状(17篇)

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离婚协议财产起诉状(17篇)
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在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?以下是我为大家搜集的优质范文,仅供参考,一起来看看吧

离婚协议财产起诉状篇一

被告:_________________姓名,性别,民族,出生于__________年__________月__________日,住址:__________________;联系电话:_____________。

诉讼请求:_________________

1、判决被告履行离婚协议的义务,即...(离婚协议上约定的内容);

2、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由:_________________

(一般情况下,需要说明:_________________原被告结婚、离婚的过程,签订离婚协议书的过程,离婚协议上的内容,还可以说明原告多次催被告履行都遭到拒绝。)

综上所述,原告认为,被告不履行离婚协议义务的行为,已经严重侵犯了原告的合法权益,现根据相关的法律规定,特提起诉讼,请法院依法判决!

此致

_______________人民法院

具状人:_________________

__________年__________月__________日

离婚协议财产起诉状篇二

申请人:_________________

地址:_________________

联系电话:_________________

法定代表人:_________________职务:_________________

委托代理人:_________________

联系电话:_________________

被申请人:_________________

事实:_________________

复议请求:_________________

一、______________________________________________________

二、______________________________________________________

理由:_________________

附件:_________________

此致

________人民法院

申请人:_________________

日期:_________________

__________年_____月_____日

离婚协议财产起诉状篇三

原告________,男,_______年___月___日出生,汉族,住所地_____________________________________。

被告________,男,_______年___月___日出生,汉族,住所地_____________________________________。

风险提示:诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。

但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。

诉讼请求

一、判令被告排除对原告房屋卫生间漏水的妨害;

二、判令被告向原告赔偿损失________元;

三、判令被告承担本案的诉讼费及合理费用。

风险提示:诉状是个利剑,挑起战争。

如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。

因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。

讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。

事实与理由原告为_______市_______区_______花园____栋___单元___层___室的业主,被告是其正楼上的邻居。

_______年___月份,原告发现其房屋卫生间的塑胶板上出现了漏水情况造成原告及其家人如厕不便且墙上开始渗水,随即原告便告知小区物业公司上门查看,经过物业公司工作人员的检查发现原告房屋卫生间的塑胶板上漏水的原因是被告房屋卫生间里蹲便器问题造成的。

原告多次找到被告交涉要求及时解决卫生间漏水的问题,但被告每次均予以其他理由搪塞,小区物业公司与社区也从中协调多次但无果。

为此,原告特向贵院起诉,请求依法保护其合法权益。

此致__________区人民法院具状人:__________________年___月___日风险提示:提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;

列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;

列举,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。

!~~原告________,男,_______年___月___日出生,汉族,住所地_____________________________________。

被告________,男,_______年___月___日出生,汉族,住所地_____________________________________。

风险提示:诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。

但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。

诉讼请求

一、判令被告排除对原告房屋卫生间漏水的妨害;

二、判令被告向原告赔偿损失________元;

三、判令被告承担本案的诉讼费及合理费用。

风险提示:诉状是个利剑,挑起战争。

如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。

因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。

讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。

事实与理由原告为_______市_______区_______花园____栋___单元___层___室的业主,被告是其正楼上的邻居。

_______年___月份,原告发现其房屋卫生间的塑胶板上出现了漏水情况造成原告及其家人如厕不便且墙上开始渗水,随即原告便告知小区物业公司上门查看,经过物业公司工作人员的检查发现原告房屋卫生间的塑胶板上漏水的原因是被告房屋卫生间里蹲便器问题造成的。

原告多次找到被告交涉要求及时解决卫生间漏水的问题,但被告每次均予以其他理由搪塞,小区物业公司与社区也从中协调多次但无果。

为此,原告特向贵院起诉,请求依法保护其合法权益。

此致__________区人民法院具状人:__________________年___月___日风险提示:提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;

列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;

列举,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。

离婚协议财产起诉状篇四

原告:_________________甲

被告:_________________乙

诉讼请求:_________________

判令丙由原告抚养;

本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:_________________

被告与原告于20__________年_____月_____日登记结婚,20__________年_____月_____日生育丙。20__________年因双方感情不和,被告向贵院提起离婚诉讼,贵院于20__________年_____月_____日作出判决,准予被告与原告离婚,丙由被告抚养,并对案件涉及的财产进行处理。

由于丙从小随原告一起生活,由原告照顾其生活及学习。自从跟随被告生活后,生活状态的改变让丙十分不适应。由于被告经常忙于生计,不能腾出时间陪伴丙,使正处于成长期,需要父母关心、陪伴的丙感到十分孤独,多次向原告表达希望跟随原告生活的意愿。同时,据原告所知,丙多次向被告要求增加与原告见面的的次数,但均被被告拒绝并且斥责,甚至被告连原告的电话都不让丙接听,或者收发短信,久而久之,丙便不敢再向被告提出上述的要求,令本来活泼开朗的丙开始变得郁郁寡欢,每次与原告见面时,都不禁向原告诉苦。

鉴于上述情况,原告认为被告未能履行其抚养责任,而且蓄意破坏原告与丙的关系。为了孩子的健康成长,希望贵院依法判如所请。

此致

_______________人民法院

具状人:_________________(签名或盖章)

年_____月______日

离婚协议财产起诉状篇五

原告:______________,女,汉族,___________年___________月___________日生,身份证号码:__________________,住:_____________省___________县___________镇___________,联系电话:_____________;

被告:_____________,男,汉族,___________年___________月___________日生,身份证号码:__________________,户籍住址:_____________市___________区___________街___________里___________号___________房,现住址:__________________,联系电话:_____________;

诉讼请求

一、请求依法判决原、被告间的非婚生女儿(___________年___________月___________日生)由原告抚养,被告每月___________日前向原告支付抚养费___________元至女儿年满18周岁止;

二、请求依法判决被告承担本案全部诉讼费用。

事实和理由

(事实理由主要描述双方认识经过以及争取抚养权的原因,并描述自己对争取孩子抚养权的有利条件)

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚协议财产起诉状篇六

原告:_________________,性别:_________________男,_____________年__________月__________日生身份证号码:_________________住所地:_________________南市江口区南二路_______________号联系电话:________________

被告一:_________________,性别:_________________男,_____________年__________月__________日生身份证号码:_____________住所地:_________________南市江口区工农新村_______________号_____单元_______________室联系电话:_________________

被告二:_________________中国太平洋财产保险股份有限公司南市分公司住所地:_________________南市大红路_______________号联系电话:______________-___________________

诉讼请求

1、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币4289元;

2、依法判令被告赔付原告误工费、交通费人民币1000元;

3、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。

事实和理由

20__年11月26日,原告驾驶京a2561e号小轿车由宏大路口拐弯上大桥路遇被告一所有的京a131h7号小型客车拐弯进宏大路口,两车相撞发生事故,两车均在事故中不同程度受损。

南市公安局交通管理局九大队认定原告负事故主要责任,被告负事故次要责任。因本案交通事故,原告支付了京a2561e号小轿车修理费用人民币9630元,其中需被告承担的为:_________________机动车交通事故责任强制保险赔偿金额人民币20__元、机动车第三者责任保险赔偿金额人民币2289元,合计人民币4289元。为维护原告的合法权益,特向贵法院提起诉讼,请贵法院支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚协议财产起诉状篇七

原告:

被告:

住址:

联系方式:

诉讼请求:

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿(或儿子)由原告抚养,被告每月支付抚养费?元。

3、共同财产依法分割,共同债务依法承担(具体见清单)。

事实与理由:

原、被告在_______年经人介绍认识,______年_____月_____日在_______民政局办理结婚登记手续,______年_____月_____日生一女儿(或儿子),取名_______,现在_______读书。

婚后,原、被告感情尚好,然共同生活一段时间后,被告丑陋脾气暴露无遗,每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕____个月时,原告去叫被告回家,被告不顾原告有孕在身,动手殴打告,还用甘蔗刀吓原告。

______年_____月_____日,被告又乘酒兴殴打原告,还用菜刀背敲打原告头部,至今原告头部常常疼痛。______年_____月_____日,被告跑到原告上班处叫原告回家,遭原告拒绝,被告就把原告拉到本市人民路上殴打,致使原告多处皮血肿,软组织挫伤。

原告认为:被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情,致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂,没有和好的可能。今原告为解除痛苦,特根据《_____》第32条之规定,向贵院起诉,请依法判如诉请,不胜感激。

此致

__________人民法院

起诉人:___________

_______年____月_____日

后附:

起诉状副本____份

证据材料副本____份

离婚协议财产起诉状篇八

离婚后抚养权起诉状

原告:______________,女,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

被告:______________,男,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

(一)诉讼请求

请求判令变更婚生子__________的抚养权,由原告抚养;

本案的诉讼费由被告承担。

(二)事实与理由

原、被告原系夫妻关系,__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通过__________市__________区人民法院调解离婚,孩子__________由被告抚养。由于考虑到离婚对孩子的伤害,原、被告仍共同生活、抚养孩子直至__________年原告与被告分开,之后孩子由被告抚养。由于被告脾气不好,不能与孩子很好的沟通,且生活无规律,致使孩子的生活、学习受到很大的影响。后原告在征求孩子的意见后,认为由原告抚养更利于孩子的成长,且孩子也希望和原告一起共同生活。故为了孩子今后更好的成长,现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定,向贵院依法提起诉讼,请求变更孩子的抚养权,由原告抚养孩子。

此致

__________市__________区人民法院

具状人:_________________

______ 年 ______ 月 ______ 日

相关法律知识:_________________抚养权纠纷如何处理

离婚协议财产起诉状篇九

你好,被告殴打原告的离婚起诉状格式如下所示:_________________[文书样式][1]

上诉状

上诉人:_________________

被上诉人:_________________(刑事上诉状无被上诉人)

上诉人因一案,不服人民法院年月日字第号,现提出上诉。

上诉请求:_________________

上诉理由:_________________

此致

人民法院

附:_________________本上诉状副本份

上诉人:_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

[填写说明]

1、上诉请求。首先要综合叙述案情全貌,接着写明原审裁判结果。其次指明是对原判全部或哪一部分不服。最后写明具体诉讼请求,是要撤销原判、全部改变原判还是部分变更原判。

2、上诉理由。主要是针对原审裁判而言,而不是针对对方当事人。针对原审判决、裁定论证不服的理由,主要是以下方面:_________________(1)认定事实不清,主要证据不足;(2)原审确定性质不当;(3)适用实体法不当;(4)违反了法定程序。

[注意事项]

1、上诉只能采用书面形式。如果当事人仅在一审判决、裁定送达时口头表示上诉而未在法定期间内递交上诉状,则视为未提出上诉。

2、上诉是当事人享有诉权,一审原、被告及被判决承担责任的第三人均有权上诉。

离婚协议财产起诉状篇十

原告:

住址:

身份证号码:

被告:

住址:

身份证号码:

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币______元,直到原告能独立生活为止,并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担。

原告与被告系非婚生父女关系,是被告______(父亲)与____(非婚生母亲)之女。被告与_____发生了亲密关系,_____年____月____日原告在_____出生,出生之后一直由(母亲)_____抚养,被告只给了几个月的抚养费,经(母亲)_____多次催付,被告还是拒绝继续支付。

原告认为,自己尚在幼儿期,正在处于身体迅速成长和发育的时期,在此期间需要大量的生活费用,现在_____(母亲)为了照顾原告,无法正常去上班,所以原告的生活费用很难得到保障。

综上所述,原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致,从而无法协商解决此事,故向贵院提起诉讼,请求法院判如所请,以维护原告作为未成年人的合法权益。

此致

______人民法院

具状人:_______

_____年____月____日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

离婚协议财产起诉状篇十一

原告:        ,女,    年    月    日出生,    族,工作单位及职务:        ,住        ,电话        。

被告一:        ,女,    年    月    日出生,    族,工作单位及职务:        ,住        ,电话        。

被告二:        ,女,    年    月    日出生,    族,工作单位及职务:        ,住        ,电话        。

被告三:        ,女,    年    月    日出生,    族,工作单位及职务:        ,住        ,电话        。

诉讼请求:

一、判决由原告继承被继承人        以下全部遗产:

1.    号房产50%的产权。

2.被继承人名下存款的一半共计人民币    元

二、诉讼费由被告承担。

事实与理由:

一、事实经过

被告        与被继承人        系夫妻关系,育有三个子女,分别为长女被告        、长子被告        和小女儿原告        。在        查出患有癌症前,家庭关系还算和睦。

被继承人认识到,被告父子二人不愿意为其治病花钱,即便她只剩下几个月的生命,她对父子二人的行为感到气愤与失望,遂于病患中立下遗嘱,将自己的财产份额,即    号房产中属于自己的产权份额和夫妻共同存款中属于自己的份额,全部留给了原告    继承。

被继承人去世后,被告        便意欲出卖        房屋。被继承人的存折也一直由被告        持有。

二、遗产范围

1.    号房产50%的产权份额。

该房系        与        婚姻存续期间购买,建筑面积    平方米,为夫妻共同财产。房产证号为:        。该房的一半产权应为被继承人的遗产。

2.被继承人名下存款的一半共计人民币    元

被继承人在与被告        婚姻存续期间,共积蓄存款人民币    元,相关存折和存单均由被告        持有。该存款扣除用于被继承人治疗、丧葬等费用,现应剩余人民币    元左右,其中一半份额共人民币    元应为被继承人遗产。

原告认为,被继承人的遗嘱真实有效,依法应判决原告继承        的上述全部遗产。

此致

人民法院

具状人(签名或盖章):

年       月        日

离婚协议财产起诉状篇十二

原告:________,性别______,___岁,汉族,无业,住_______________________________,联系电话:_______________。

被告:________,性别______,___岁,汉族,住_______________________________,联系电话:_______________。

被告:________,性别______,___岁,汉族,住_______________________________,联系电话:_______________。

一、请求判令依法分割被继承人_________遗产。

二、被告承担本案的诉讼费用。

原告与被继承人于_______年___月___日登记结婚,被继承人与已故妻子______育有两子,即被告______、被告______,后被继承人与原告于_______年___月在______________________________购买楼房一套,房产证号_____________。该处住房是在二人夫妻关系存续期间购买,根据《民法典》的相关规定,上述房产应属于被继承人与原告的夫妻共有财产。被继承人于_______年___月___日去世,生前没有立下遗嘱。继承人也未对被继承人______所留遗产进行分割。现原告与被继承人的子女就房产分割与遗产继承产生纠纷,原被告多次协商不成,遂诉至法院,望判如诉请。

此致

_________人民法院

具状人:________

_______年___月___日

离婚协议财产起诉状篇十三

原告:____________,________年____月____日生,____族,____________人,住______市______区______路______号______小区______单元______号。 

法定代理人(系原告生母):______________,_________年______月______日生,______族,______市人,住址同上。

被告(系原告生父):_______,________年______月______日生,______族______市___________公司职工,住________市______区____________路____________号____________小区________单元________号。 

诉讼请求: 

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费_____________________元。 

事实与理由:

原告系被告亲生女儿。______年______月______日,被告与原告之母因夫妻感情不和经________市________区人民法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费______元。该抚养费在当时也仅够维持。 

但随着近年物价的逐年增高,原告因上学及生活开支的需要,每月______元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限,一直未再婚,独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入,但基于与生母的关系恶化,拒不增加抚养费用。 

为维护原告合法权益,特诉至人民法院,请求支持原告的诉讼请求! 

此致

___________区人民法院 

具状人:____________ 

代理人:____________ 

____________年______月______日

离婚协议财产起诉状篇十四

离婚民事起诉状

原告:,女,×年×月出生,汉族,xx省xx市×人,无业,现住山东省×市号,联系电话:。

被告:,男,×年×月出生,汉族,xx省xx市×人,现住xx省号,联系电话:。

诉讼请求

一、判令原告与被告离婚;

二、判令女儿归被告抚养,由原告支付相应的抚养费;

三、判令被告协助原告每年六次不定时地探望女儿或带女儿外出游玩;

四、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由

原告与被告于×年×月经人介绍相识,×年×月×日在竹山县登记结婚。婚后于×年×月×日生一女。

原告与被告结婚初期感情尚可,但结婚两年后,因性格不合及生活琐事等原因,双方经常吵架,原告还多次遭到被告打骂。为此,原告与被告从×年×月×日起一直分居到现在,双方感情仍没有任何改善。在此期间,双方多次协议离婚未果。

以上事实足以说明原告与被告之间的感情确已破裂,夫妻关系名存实亡,维持这样的夫妻关系,双方都痛苦。为早日解除双方之间的痛苦,根据《民法典》和《中华人民共和国民事诉讼》的相关规定,特诉请人民法院支持原告的前述请求。

此致

×县人民法院

起诉人:

年月日

附:1.本诉状副本1份;

2.证据清单1份。

离婚协议财产起诉状篇十五

原告:_________________王小,女,生于1992年1月2日,北京__________中学学生,住__________区__________街_____号院_____楼_____号。

法定代理人:_________________张__________,女,生于1963年1月6日,__________单位职工,住址同上,系原告之母。联系方式:_________________

被告:_________________王__________,男,生于1963年7月8日,__________单位干部,单位地址:_________________大街__________号。联系方式:_________________

案由:_________________抚养费纠纷

诉讼请求:_________________1、判令被告根据现状,将原120元抚养费增加到合理水平;

2、由被告承担诉讼费。

事实与理由:_________________

原告父亲王__________与母亲张__________于1996年4月2日经__________市中级人民法院(1996)中民终字第__________号调解书调解离婚,婚生女王小由母亲抚养,父亲每月给付子女抚养费120元,自1995年12月起给付。

至起诉日,现实的生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化,而被告还一直按每月120元的标准给付原告抚养费,这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商,但被告拒绝增加抚养费。

故起诉至法院,恳请法院依法判决。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚协议财产起诉状篇十六

原告王__________

地址:_________________

被告:______________

诉讼请求

1.请求判决被告支付抚养费二万肆千元整(暂算至起诉时止)

2.请求判决被告每月增加抚养费为4500元

3.本案诉讼费由被告承担

事实与理由

原告系杨__________和被告王__________的婚生子女。_____年_____月_____日,杨__________和被告在深圳市_______________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定,女儿王__________由杨__________抚养,被告王__________每月给付抚养费1000元,在每月5号前付清,直至付到18周岁为止。协议签订后,被告却没有支付过女儿的抚养费,截止原告起诉前,被告欠原告抚养费共二万肆千元。

原告今年已经十一周岁了,已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加,再加上物价上涨通货膨胀等因素,按离婚协议的约定,被告每月支付的一千月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件,故特请被告增加抚养费为每月4500元(按照最高人民法院相关司法解释,抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十)。按照被告的工资收入情况,被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来,请依法支持原告的诉讼请求。

此致

_______________人民法院

具状人(法定代理人):_________________

_____年_____月_____日

离婚协议财产起诉状篇十七

继承民事起诉状模板

原告:______________,男,_____族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________区__________路_____号院_____号楼_____号,身份证号:_____________。电话_____________.

被告:______________,女,_____族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________区__________路_____号院_____号楼_____号。电话:_____________.

诉讼请求

1、请求法院依法分割原、被告之父_______________死亡后所遗留的遗产(_______________价值_______________元)。

2、本案诉讼费用由_____被告承担。

事实与理由

_______________、_______________系亲兄妹,其父_______________去世后所留_______________,位于__________区__________街_____号院_____号楼_____单元_____号,建筑面积为__________平方米,产权证号:________________,登记号:_____________,丘(地)号:________________,__________所有权人_______________。

原、被告因该__________继承问题发生纠纷,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条规定,特向贵院提起诉讼,请求法院依法公判。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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