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工伤认定申请书篇一
申请人：陈在旭，男，1983年12月24日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区永镇乡姚庄村姚东组29号，身份证号码：***336，是慈溪市康威音像设备有限公司公司职工。联系电话0***。
被申请人：慈溪市康威音像设备有限公司，地址：浙江省慈溪市石堰工业区。联系电话***（胡主任）法定代表人：张坚能；联系电话：***请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月17日早上在单位受伤为工伤。
事实与理由：
陈在旭是被申请人公司冲床车间的检验员，事发时间是2011年11月17日早上八点半至九点的样子。当时申请人在巡检，看到职工刘思伦做的产品又有很多不良品，申请人就向车间主任反应。过了会儿，刘思伦就气冲冲的走向申请人，手里还拿着钩产品的锯条，连续在申请人的脸上划了几道口子。导致受伤至今没能上班。
根据《工伤保险条例》第14条的规定，申请人的受伤属于工伤，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
慈溪市劳动和社会保障局
申请人(签字)：
2011年12月20日
工伤认定申请书篇二
申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：
联系电话：131xx
用人单位：单位地址：法人代表：
单位联系电话：
请求事项：
申请认定年月日所受伤害为工伤
事实情况
20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工伤认定申请书篇三
申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
xx劳动和社会保障局
申请人：
工伤认定申请书篇四
申请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：××，职务：行长。
委托代理人：××，中国××银行××市支行组织人事部经理。
委托代理人：××，中国××银行××市支行个人业务部副经理。
被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：××，职务：局长。
申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定（××劳社伤险认决字803号），向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
事实及理由：
申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼（××行××市分行干部培训中心住宿楼）时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：××是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的'”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的，属于认定事实和适用法律错误。理由如下：
××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事（检查组成员）上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此××分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。
综上，××在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
此致
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤认定申请书篇五
申请人：aa
被申请人：cc
申请事项
依法调查认定申请人aa为工伤，并责令被申请人先予支付申请人自受伤之日起的误工费、生活费、营养费、交通费及再次入院所产生的一切费用。
事实及理由
申请人于2007年3月24正式受聘于被申请人在xx段工程项目部的临时工，主要参与其爆破工程施工。2007年4月20日下午5时许，当申请人在工地扩炮过程中，由于导火索超前预计的引爆时间爆炸，导致申请人无法躲闪而致眼部严重受伤，脸部及上身多处软组织受伤。申请人被紧急送往医院，先后于xx人民医院、xx中医院及gg医院救治，由于医院需在3至6个月后才可行眼部手术治疗，申请人现临时出院等待再次住院手术治疗。
综上，为依法维护申请人劳动者的合法权益，现请求贵劳动部门予以立案调查，并依法对申请人作出工伤认定为感。
此致
xx劳动局
申请人： aa
年月日
工伤认定申请书篇六
工伤认定申请书范文(精选多篇)
篇一：工伤认定申请书
申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**职务
联系电话：******
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县劳动保险部门
申请人：***
篇二：单位教师工伤认定申请书
申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****
工作单位：**市**小学
请求事项
请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤：
7.国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面
4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
费用。
此致
**市**小学
申请人：***
201*年*月**日
工伤认定申请书
金寨县人社局工伤认定中心：
2014年12月4日
个人工伤认定申请书格式
申请人：×××，性别×，××年××月
×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人：××
申请日期：××××年××月×× 日
个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料：
职工个人的工伤认定申请书;
受伤害职工的有效身份证明;
劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系的有效证明材料;
用人单位事故调查报告书;
两人以上的证人证言;
医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：
8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政
部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;
9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;
10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。
申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
申请书范本之一
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县劳动保险部门
申请人：××
××年××月××日
申请书范本之二
申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址 是公司职工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任职务
联系电话：
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由：
申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县劳动保险部门
申请人：
工伤认定申请书
银川市社保局：
送的时候，面和右手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。
申请人：
2014年7月2日
事故责任调查报告
银川市人社局：
我公司员工杨秀花，是一位面食厨师，2014年7月1日17：20分左右在压面的过程中右手手指卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把她送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。
调查人：
银川市君豪实业有限公司
2014年7月2日
工伤认定申请书篇七
你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：
申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
工伤认定申请书篇八
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：××
××年××月××日
申请书范本之二
申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址 是公司职工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任职务
联系电话：
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由：
申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：
工伤认定申请书篇九
性别：男
身份证号码：
家庭住址：
联系电话：
用人单位：
单位地址：
法人代表：
单位联系电话
请求事项
申请认定年月日所受伤害为工伤
事实情况
20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工伤认定申请书篇十
申请人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍贯____________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
联系电话：______________
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________________年________月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_______________
_____________年________月_______日
工伤认定申请书篇十一
性别：_________________
民族：_________________
年龄：_________________
籍贯：________________________________
身份证号：_________________________________
个人工伤号：_________________;
企业工伤号：_________________;
事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。
现申请工伤，请给予处理为盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工伤认定申请书篇十二
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：××
工伤认定申请书篇十三
申请人：xx县中板厂，住所地：xx县xx镇号。
负责人：，职务：厂长。
被申请人：xx县人事劳动和社会保障局，住所地：
负责人：，职务：局长
申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：
一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；
二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由：
一、受伤不符合认定为工伤的条件。
（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
（三）受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。
（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
xx县人民政府
申请人：xx县中板厂
二oxx年月日
工伤认定申请书篇十四
申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。
负责人:,职务:厂长。
被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:
负责人:,职务:局长
申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。
复议请求:
一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;
二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由:
一、受伤不符合认定为工伤的条件。
(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。
(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。
(三)受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。
签名：
日期：年月日
工伤认定申请书篇十五
申请人：
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书篇十六
申请人：
职工姓名：性别：年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年月日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
工伤认定申请书篇十七
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：xxx
20xx年**月**日
工伤认定申请书篇十八
市劳动局领导：
我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工》。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx
xxxx年xx月xx日
