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最新房屋租赁担保合同 房屋担保合同(精选9篇)

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最新房屋租赁担保合同 房屋担保合同(精选9篇)
时间:2023-09-18 02:49:11     小编:紫衣梦

在生活中,越来越多人会去使用协议,签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面我给大家整理了一些优秀的合同范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

房屋租赁担保合同篇一

地址:_________________电话:_________________

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一、甲方将坐落在个人产权的房屋使用所有权以元的价格转让给乙方。该房屋产籍号为,户型为室厅,建筑面积为平方米,楼层为住,(正、厢)楼。

二、乙方应向甲方支付购房定金元,并将过户所需材料于本合同签订之日天内移交给乙方,否则视为违约行为。由方于年月日前办理完交易手续并承担全部过户费用,将该房屋的所有权登记在乙方名下,新房证下发7日内,乙方应将购房余款一次性给付甲方。在乙方交付全部购房余款的当日,甲方将房屋移交丙方使用。

三、乙方交纳定金后、甲方迁出前,在未征得乙方同意的前提下,甲方不得随意处置该房屋或挪做它用,也不得随意改变该房屋的用途、内部设施和结构。

四、乙方交纳定金后,在尚未办理交易手续的情况下,该房屋因不可抗力而造成损坏,或被划入政府拆迁范围的,双方应协商解决,协商不成,甲方应主动向乙方返还定金。

五、水、电、煤气费以及卫生费、房费、电话费、有线电视费、公共房屋维修费、物业管理费等费用由甲方结清,交付后发生的费用由乙方支付,甲方如有拖欠,乙方可从购房余款中予以扣除或向甲方追偿。水表字、电表字、煤气表字。

六、陈欠取暖费由甲方负责一次性结清,交易当年的取暖费由乙方承担。

七、乙方违约,无权要求返还定金;甲方违约,应按定金的双倍向乙方赔偿。

八、其它约定事项:_________________。

九、因履行本协议发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。

十、本协议一式伍份,由甲乙双方、公证处、发证中心及交易中心各留存一份,经甲方、乙方签字后生效。如有其他协议与本协议不符,以本协议内容为准。

签约日期:________________

房屋租赁担保合同篇二

第一条为确保甲方与______(以下称借款人)签订的____年____号借款合同(以下称借款合同)的履行,乙方愿意以其有权处分的位于____市(县)____区(镇)______路(街)____号____房间之房产(地产)的全部权益(以下称该抵押物,具体财产情况见抵押物清单)抵押给甲方,以作为偿还借款合同项下之借款的担保。

第二条本抵押合同担保范围为借款合同项下之借款本金、利息(包括因借款人违约或逾期还款所计收的复利和加收的利息)、借款人应支付的违约金和赔偿金以及实现贷款债权和抵押权的'费用(包括律师费和诉讼费)。

第三条本合同的效力独立于被担保的借款合同,被担保的借款合同无效不影响本抵押合同的效力。

第四条本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由乙方承担。

第五条乙方不可撤销地授权甲方在本合同签订后执本合同、借款合同、购房合同及全套有关该抵押物的证明文件到有关的房地产管理机关办理抵押的登记备案手续。

第六条乙方不可撤销地授权甲方在获得该抵押物的正式产权证明后,依有关法律法规的规定,到有关的房地产管理机关办理该抵押物的正式抵押登记手续,并将该抵押物的他项权利证书及抵押登记证明交存于甲方。

第七条乙方须保证该抵押物的合理使用,不得把抵押物用于保险条款禁止或排除的任何方式或任何目的。

第八条未经甲方同意,乙方不得对该抵押物作出任何实质性结构改变。因乙方违反本合同所作的改变而使该抵押物产生的任何增加物,自动转为本合同的抵押物。

第九条抵押期间,未经甲方同意,乙方不得将该抵押物转让、出租、变卖、再抵押、抵偿债务、馈赠或以任何形式处置。由此引起甲方的任何损失,由乙方承担责任。

第十条乙方对该抵押物必须妥善保管,负有维修、保养、保证完好无损的责任,并随时接受甲方的监督检查。对该抵押物造成的任何损坏,由乙方承担责任。

第十一条乙方负责缴付涉及该抵押物的一切税费。乙方因不履行该项义务而对甲方造成的一切损失,乙方应负责赔偿。

第十二条乙方须在取得该抵押物____日内,到甲方指定的保险公司并按甲方指定的保险种类为该抵押物购买保险。保险的赔偿范围应包括该抵押物遭受任何火灾、水灾、地震等自然灾害及其他意外事故所导致的破坏及损毁;投保金额不得少于重新购买该抵押物的全部金额;保险期限至借款合同到期之日,如乙方不履行到期还款的义务,抵押人应继续购买保险,直至借款合同项下贷款本息全部还清为止。

第十三条乙方需在保险手续办理完毕十日内,将保险单正本交甲方保管。保险单的第一受益人须为甲方,保险单不得附有任何损害或影响甲方权益的限制条件,或任何不负责赔偿的条款(除非甲方书面同意)。

第十四条乙方不可撤销地授权甲方为其上述保险事项的代表人,接受或支配保险赔偿金,将保险金用于修缮该抵押房屋的损毁部分或清还本合同项下借款人所欠甲方的款项,此授权非经甲方同意不可撤销。

第十五条抵押期内,乙方不得以任何理由中断或撤销上述保险。否则,乙方须无条件赔偿甲方因此所受的一切损失。

第十六条乙方如违反上述保险条款,甲方可依照本合同之保险条款的规定,代为购买保险,所有费用由乙方支付。

第十七条抵押期间,该抵押物发生保险责任以外的毁损,乙方应就受损部分及时提供新的担保,并办理相应手续。

第十八条发生以下情况的,乙方同意甲方有权提前处分抵押物:

(一)根据借款合同的约定借款合同提前到期的;

(三)当有任何纠纷、诉讼、仲裁发生,可能对抵押物有不利影响的。

第十九条乙方保证,在借款人不履行借款合同约定条款时,甲方有权依法就处分该抵押物的价款优先受偿。

第二十条处分本抵押合同项下之款项,依下列次序处理:

(一)用于缴付因处理该抵押物而支出的一切费用;

(二)用于扣缴所欠的一切税款及乙方应付的一切费用;

(三)扣还根据本合同乙方应偿还甲方的贷款本息及其他一切款项。

第二十一条处分该抵押物的价款超过应偿还部分,甲方应退还乙方。抵押人声明及保证

第二十二条乙方在遵守本合同其他条款的同时还作声明及保证如下:

(一)向甲方提供的一切资料均真实可靠,无任何伪造和隐瞒事实之处;

(二)准许甲方或其授权人,在任何合理的时间内依法进入该抵押房产,以便检查;

(三)乙方在工作单位、联络方式等发生变化时,须在十日内书面通知甲方;

(五)当有任何诉讼、仲裁发生,可能对该抵押物有不利影响时,乙方保证在十日内以书面形式通知甲方。

第二十三条任何一方违反本合同任何条款,给对方造成经济损失的,应向对方支付借款合同项下贷款余额的____%违约金,违约金不足以弥补对方损失的,违约方还应就不足部分予以赔偿。

第二十四条如因履行本合同而产生任何纠纷,双方应尽量友好协商解决;协商解决不成的,由甲乙双方共同选择下列方式之一:

(一)提交该抵押房产所在地人民法院诉讼解决;

(二)提交仲裁委员会裁决。

第二十五条争议未获解决期间,除争议事项外,各方应继续履行本合同规定的其他条款。

第二十六条双方商定的其他条款:

(一)_____________________________;

(二)_____________________________;

(三)_____________________________;

第二十七条借款合同中的借款人按期付清合同约定的借款本息及其他费用,并履行本合同的全部条款及其他所有责任后,本合同即告终止。甲方将协助乙方到房地产行政主管部门办理抵押注销登记手续,并将抵押房产的所有权权属证明文件和收据退还乙方。

第二十八条本合同一式____份,均有同等效力。由____方各执一份,登记机关存档一份。

借款人(甲方):_______贷款人(乙方):_______

___年___月___日

房屋租赁担保合同篇三

乙方:________________

甲方将房屋抵押给乙方时,该房屋所占用范围的土地使用权一并抵押给乙方。

双方本着平等、自愿的原则,同意就下列房地产抵押事项订立本合同,共同遵守。

第一条

甲方用作抵押的房地产座落于________区________街(路、小区)_____号_____栋_____单元_____层_____户号,其房屋建筑面_______m2,占地面积_______m2。

第二条

根据主合同,甲乙双方确认:债务人为____________________;抵押期限自______年____月_____至_____年____月____。

第三条

第四条

第五条乙方保证按主合同履行其承担的义务,如因乙方延误造成经济损失的,乙方承担赔偿责任。

第六条抵押房地产现由_________________________使用。

甲方在抵押期间对抵押的房地产承担维修、养护义务并负有保证抵押房地产完好无损的责任,并随时接受乙方的检查监督。

第八条

抵押期间,甲方如发生分立、合并,由变更后承受抵押房地产方承担或分别承担本合同规定的义务。甲方被宣布解散或破产,乙方有要要求提前处分其抵押房地产。

第九条在本合同有效期内,未经甲方同意,乙方变更主合同条款或延长主合同履行期限的,甲方可自行解除本合同。

第十条

本合同生效后,甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同,需要变更或解除本合同时,应经双方协商一致,达成书面协议,协议未达成前,本合同各条款仍然有效。

第十一条

本合同在执行中若发生争议,甲乙双方应采取协商办法解决或共同向仲裁机构申请调解或仲裁,不能协商或达不成仲裁意向时可向人民法院起诉。

第十二条

在抵押期间,抵押房地产被拆迁改造时,甲方必须及时告知乙方,且根据具体情况,变更抵押合同或以房地产拆迁受偿价款偿还乙方的本息,并共同到登记机关办理有关登记手续。

第十三条

抵押期满,如债务人不能偿还债务本息,又未与乙方达成延期协议的,按法定程序处理抵押房地产,清偿债务本息。处理抵押房地产所得价款不足以偿还债务本息和承担处理费用的,乙方有权另行追索;价款偿还债务本息后有剩余的,乙方应退还给甲方。

第十四条本合同未尽事宜,按照房地产抵押管理规定及国家、省、市有关规定办理。

第十五条本合同在双方签字盖章后,并经市房地产市场管理部门登记,方为有效。

第十七条双方商定的其它事项:

地址:________________地址:________________

合同签定地点:________________

合同签定时间:________年________月________日

抵押人(签字):_________法定代表人(签字):_________

房屋租赁担保合同篇四

抵押权人: 谢庆波(甲方)抵押人(债务人):松原市博翔房地产开发有限公司(乙方)

甲方与乙方经友好协商达成一致,签订协议,乙方愿为协议的履行提供担保并签订如下抵押协议:

第一条 抵押担保的债权

乙方提供抵押担保的债权为213000.00元(贰拾壹万叁仟元整)。

第二条 抵押物

乙方愿提供座落于_________路_______房产作为乙方履行义务的抵押担保,该房产面积___________平方米,属乙方所有,其房产权证号为______________;土地使用证号___________。

第三条 乙方于2013年_____月_____日之前,一次性结清所欠甲方钢材货款。货款结清后,甲方将所抵押物品归还乙方。

第四条因本协议履行过程中发生争议的,由原告所在地长春市经济技术开发区人民法院管辖。

第五条 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,甲方:乙方:

_______年___月___日

房屋租赁担保合同篇五

出租方(甲方):

承租方(乙方):

担保人:

甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:

一、甲方将位于______市_____________街道___________小区______号楼______号的房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自______年_____月______日至_______年_____月______日,计______个月。

二、本房屋月租金为人民币__________元,按月/季度结算。每月月初/每季季初_______日内,乙方向甲方支付全月/季租金。

三、乙方租赁期间,水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。

四、乙方不得随意损坏房屋设施,如需装修或改造,需先征得甲方同意,并承担装修改造费用。租赁结束时,乙方须将房屋设施恢复原状。

五、租赁期满后,如乙方要求继续租赁,则须提前________个月向甲方提出,甲方收到乙方要求后_______天内答复。如同意继续租赁,则续签租赁合同。同等条件下,乙方享有优先租赁的权利。

六、租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前________个月书面通知对方,经双方协商后签订终止合同书。若一方强行中止合同,须向另一方支付违约金________元。

七、发生争议,甲、乙双方友好协商解决。协商不成时,提请由当地人民法院仲裁。

八、本合同连一式 ________ 份,甲、乙双方各执 _____ 份,自双方签字之日起生效。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

担保人:_________

_________年____月____日

房屋租赁担保合同篇六

我公司愿意作为贵公司与“有限公司”签定的《租赁合同》中出租方:_________________“有限公司”的担保人,当“有限公司”履行与贵公司的《租赁合同》过程中出现以下状况时向贵公司承担连带赔偿责任:

2、若因上述《租赁合同》不能在法定期限内完成租赁合同登记而致使上述《租赁合同》无法合法正常履行,因此导致贵公司遭受的包括税务、装修或其他所有的损失;本公司承诺,本《连带责任担保书》的有效性独立于贵公司与“有限公司”签订的上述《租赁合同》而单独存在,本《连带责任担保书》自我公司盖章签字之日起生效,至上述《租赁合同》履行完毕后失效。

(担保人全称)公司签署:_________________

公章:_________________

日期:_________________

房屋租赁担保合同篇七

借款人(甲方):

自然人身份证号码:

法人营业执照注册号:

机构代码证号:

贷款人(乙方):

自然人身份证号码:

法人营业执照注册号:

机构代码证号:

第一条 为确保甲方与______(以下称借款人)签订的____年____号借款合同(以下称借款合同)的履行,乙方愿意以其有权处分的位于____市(县)____区(镇)______路(街)____号____房间之房产(地产)的全部权益(以下称该抵押物,具体财产情况见抵押物清单)抵押给甲方,以作为偿还借款合同项下之借款的担保。

第二条 本抵押合同担保范围为借款合同项下之借款本金、利息(包括因借款人违约或逾期还款所计收的复利和加收的利息)、借款人应支付的违约金和赔偿金以及实现贷款债权和抵押权的费用(包括律师费和诉讼费)。

第三条 本合同的效力独立于被担保的借款合同,被担保的借款合同无效不影响本抵押合同的效力。

第四条 本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由乙方承担。

抵押合同的登记

第五条 乙方不可撤销地授权甲方在本合同签订后执本合同、借款合同、购房合同及全套有关该抵押物的证明文件到有关的房地产管理机关办理抵押的登记备案手续。

第六条 乙方不可撤销地授权甲方在获得该抵押物的正式产权证明后,依有关法律法规的规定,到有关的房地产管理机关办理该抵押物的正式抵押登记手续,并将该抵押物的他项权利证书及抵押登记证明交存于甲方。

抵押物的使用和保管

第七条 乙方须保证该抵押物的合理使用,不得把抵押物用于保险条款禁止或排除的任何方式或任何目的。

第八条 未经甲方同意,乙方不得对该抵押物作出任何实质性结构改变。因乙方违反本合同所作的改变而使该抵押物产生的任何增加物,自动转为本合同的抵押物。

第九条 抵押期间,未经甲方同意,乙方不得将该抵押物转让、出租、变卖、再抵押、抵偿债务、馈赠或以任何形式处置。由此引起甲方的任何损失,由乙方承担责任。

第十条 乙方对该抵押物必须妥善保管,负有维修、保养、保证完好无损的责任,并随时接受甲方的监督检查。对该抵押物造成的任何损坏,由乙方承担责任。

第十一条 乙方负责缴付涉及该抵押物的一切税费。乙方因不履行该项义务而对甲方造成的一切损失,乙方应负责赔偿。

抵押物的保险

第十二条 乙方须在取得该抵押物____日内,到甲方指定的保险公司并按甲方指定的保险种类为该抵押物购买保险。保险的赔偿范围应包括该抵押物遭受任何火灾、水灾、地震等自然灾害及其他意外事故所导致的破坏及损毁;投保金额不得少于重新购买该抵押物的全部金额;保险期限至借款合同到期之日,如乙方不履行到期还款的义务,抵押人应继续购买保险,直至借款合同项下贷款本息全部还清为止。

第十三条 乙方需在保险手续办理完毕十日内,将保险单正本交甲方保管。保险单的第一受益人须为甲方,保险单不得附有任何损害或影响甲方权益的限制条件,或任何不负责赔偿的条款(除非甲方书面同意)。

第十四条 乙方不可撤销地授权甲方为其上述保险事项的代表人,接受或支配保险赔偿金,将保险金用于修缮该抵押房屋的损毁部分或清还本合同项下借款人所欠甲方的款项,此授权非经甲方同意不可撤销。

第十五条 抵押期内,乙方不得以任何理由中断或撤销上述保险。否则,乙方须无条件赔偿甲方因此所受的一切损失。

第十六条 乙方如违反上述保险条款,甲方可依照本合同之保险条款的规定,代为购买保险,所有费用由乙方支付。

第十七条 抵押期间,该抵押物发生保险责任以外的毁损,乙方应就受损部分及时提供新的担保,并办理相应手续。

抵押物的处分

第十八条 发生以下情况的,乙方同意甲方有权提前处分抵押物:

(一)根据借款合同的约定借款合同提前到期的;

(三)当有任何纠纷、诉讼、仲裁发生,可能对抵押物有不利影响的。

第十九条 乙方保证,在借款人不履行借款合同约定条款时,甲方有权依法就处分该抵押物的价款优先受偿。

第二十条 处分本抵押合同项下之款项,依下列次序处理:

(一)用于缴付因处理该抵押物而支出的一切费用;

(二)用于扣缴所欠的一切税款及乙方应付的一切费用;

(三)扣还根据本合同乙方应偿还甲方的贷款本息及其他一切款项。

第二十一条 处分该抵押物的价款超过应偿还部分,甲方应退还乙方。

抵押人声明及保证

第二十二条 乙方在遵守本合同其他条款的同时还作声明及保证如下:

(一)向甲方提供的一切资料均真实可靠,无任何伪造和隐瞒事实之处;

(二)准许甲方或其授权人,在任何合理的时间内依法进入该抵押房产,以便检查;

(三)乙方在工作单位、联络方式等发生变化时,须在十日内书面通知甲方;

(五)当有任何诉讼、仲裁发生,可能对该抵押物有不利影响时,乙方保证在十日内以书面形式通知甲方。

违约金

第二十三条 任何一方违反本合同任何条款,给对方造成经济损失的,应向对方支付借款合同项下贷款余额的____%违约金,违约金不足以弥补对方损失的,违约方还应就不足部分予以赔偿。

争议的解决

第二十四条 如因履行本合同而产生任何纠纷,双方应尽量友好协商解决;协商解决不成的,由甲乙双方共同选择下列方式之一:

(一)提交该抵押房产所在地人民法院诉讼解决;

(二)提交仲裁委员会裁决。

第二十五条 争议未获解决期间,除争议事项外,各方应继续履行本合同规定的其他条款。

其他

第二十六条 双方商定的其他条款:

第二十七条 借款合同中的借款人按期付清合同约定的借款本息及其他费用,并履行本合同的全部条款及其他所有责任后,本合同即告终止。甲方将协助乙方到房地产行政主管部门办理抵押注销登记手续,并将抵押房产的所有权权属证明文件和收据退还乙方。

第二十八条 本合同一式____份,均有同等效力。由____方各执一份,登记机关存档一份。

借款人(甲方): 贷款人(乙方):

年 月 日

房屋租赁担保合同篇八

甲方(贷款人):

身份证号:

乙方(借款人):

身份证号:

甲方双方就下列事宜达成一致意见,签订此合同。

一、借款金额和还款时间:

乙方向甲方借款人民币____________元(小写)___于_______年_______月_______日开始,乙方在合同期内每月先偿还甲方贷款_______元,两月共偿还甲方贷款______元。剩余_______元于合同期满时全部还清。

二、借款期限:

借款期限自_______年_______月_______日起至______年_______月_______日止。

三、还款方式

乙方应按照本协议规定时间主动偿还对甲方的欠款,乙方到期

还清所有本协议规定的款项后,甲方收到还款后将借据及抵押

物有关的一切原始单据交给乙方。

四、权利义务

1、借款方自愿用位于_

做抵押,到期不能归还贷款方的贷款,贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的,抵押权消灭。

2、借款方必须保证拥有抵押物无任何债权、债务纠纷及对抵

押物的独立产权。

3、借款方必须按合同规定期限归还本息。

五、强制执行条款与还款时间

1、甲、乙双方共同确认:经慎重考虑,双方同意本协议签订

后,并赋予本协议的强制执行效力。

2、此笔借款的到期时间为_______年___月___日,从_______

果不按期还款,逾期部分加收利率0.5%

3、如到期后乙方想延长借款时间,甲、乙双方再续写新的借

款合同。如到期乙方不提前通知甲方延长借款时间,不续写新的借款合同,甲方将按第2条执行。

本合同自双方签章之日起生效。本合同一式_____份,双方各持_____份。每份均具有同等法律效力。

甲方(签字):

乙方(签字):

3年月日

房屋租赁担保合同篇九

出租方(以下简称甲方):

承租方(以下简称乙方):

担保人:

甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议:

第一条 房屋基本情况

甲方将位于________________________的住房出租给乙方。

第二条 房屋用途

该房屋用途为租赁住房,乙方不得任意改变房屋用途。

第三条 租赁期限

租赁期限自____________年______月___日至____________年______月___日止,租期为______年。

第四条 租金

该房屋年租金为(人民币) ______千______百______拾______元整。 根据市场行情,甲方有权调整下______年该房屋租金数目。

第五条 付款方式

乙方先支付半年租金和______千元押金给甲方,合计人民币______仟______佰元整(____________元整),剩余租金于____________年______月____日前全部结清。

第六条 交付房屋期限

甲方应于本合同生效之日起______日内,将该房屋交付给乙方。

第七条 甲方对房屋产权的承诺

甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷;有关按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在交付房屋前办妥。交易后如有上述未清事项,由甲方承担全部责任,由此给乙方造成经济损失的,由甲方负责赔偿。

第八条 维修养护责任

正常的房屋大修理费用由甲方承担;因乙方使用不善造成房屋及其相关设施的损坏,由乙方承担责任维修赔偿。

租赁期间,如因乙方原因发生被盗、火灾,屋内漏水,对甲方及周围邻居造成损失的由乙方负责。

第九条 关于房屋租赁期间的有关费用

在房屋租赁期间,以下费用由乙方支付:水费、电费、有线电视费、网费、燃气费。

甲方只负责取暖费、物业费。

第十条 房屋押金

甲、乙双方自本合同签订之日起,由乙方支付甲方______千______元整(____________元整)作为押金。如乙方对房屋内家电、家具及房屋其他设施造成损坏,甲方有权扣留押金作为补偿,超出押金范围的部分乙方另行补齐。

第十条 租赁期满

1、租赁期满后,如乙方愿意继续租赁,甲方则优先同意乙方继续租赁;

2、租赁期限内,如乙方明确表示不租的,甲方不退还乙方已支付的租房款。

3、租赁期限内,乙方不得将房屋转租他人。

4、乙方如不续租,应在房屋租赁到期前______个月告知甲方,如不提前告知甲方将扣留乙方押金。

第十一条 违约责任

租赁期间双方必须信守合同,任何一方违反本合同的规定,按年度须向对方交纳______个月租金作为违约金。

第十二条 本合同未尽事项,由甲、乙双方另行议定,并签订补充协议。补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。

第十三条 其他约定

(一)房屋内有如下物品:

家具:床铺______个;鞋柜1______个,液化气钢瓶______个,单头炉具______个。

(二)当前的水、电等表状况:

(1)水表现为:______度;(2)电表现为:______度。

第十四条 本合同在履行中发生争议,由甲、乙双方协商解决。协商不成时,甲、乙双方可向人民法院起诉。

第十五条 本合同自甲、乙双方签字之日起生效,______式______份,甲、乙双方各执______份。

甲方(签章):____________

乙方(签章):____________

担保人:____________

日期: 年 月 日

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