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超声心动图ppt超声心动图课件篇一
广东省人民医院
黄新胜
经食道超声心动图（tee）已成为评价心脏结构和功能的重要方法，在心血管疾病的诊断，心脏外科手术及麻醉学中得到广泛的应用。同时，tee探头技术和使用方法正在不断的改进。
与经胸超声心动图（tte）相比，tee有明显的优越性（表1）。tee是tte不可替代的技术。因为常规的tte在临床使用中有限制性，胸壁和肺的干扰，特别是肥胖，肺部慢性病变和机械通气的病人。深度的增加，彩色多普勒血流显像的敏感性差。一些心血管损害tte难以诊断，如主动脉夹层。常规的tte在儿童中的图像优于成人，成人中的许多限制性在儿科中不存在或很小，而且其剑突下超声窗在先天性心脏病的诊断中有极其重要的意义。然而，在一些情况下，如呼吸困难，机械通气或以前进行过胸外科手术的病人，tte很难获得优质图像，可能需要tee检查。tee对感染性心内膜炎，二尖瓣疾病，人工瓣膜功能不全，心内肿块，心源性血栓，心脏和非心脏手术中及术后监测都有非常重要的价值。
表1
tte与tee的比较
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tte
tee 探头频率
2.5—3.5mhz
5—8mhz 分辨力
低
高 后方结构（左房及降主动脉）
远场
近场 胸壁及肺的干扰
有
无
创伤性
无
半创伤性 危险性
无
1976年，frazin等首次报道用经食道的方法获得m型超声心动图。1977年，hisanaga等首次获得二维tee图像。早期的tee探头是笨重的，使用受到限制。1980年，hanrath等通过革新tee探头来扩展tee的使用，探头用相控纵技术及小型化。后来的发展包括高分辨力探头，结合脉冲，连续及彩色多普勒，双平面及多平面探头。
商用的成人tee探头由装在改进的胃镜尖端上的相控纵超声探头组成，探头的手柄有两个控制旋钮，使探头能左右侧弯及前后弯曲。单平面的tee探头一般是64个晶片，为横切面图像。当前的双平面tee探头一般由两个64晶片的探头上下排列而成。两个探头中心分开5—10mm，意味着不能获得同一水平的直交图像。多平面探头由单平面探头安装在可进行180°旋转的转轴上，可由手柄上的按钮调节探头的扫描角度。一般成人探头杆的直径为9mm，尖端直径为14mm，这样大小的探头限制了tee在小儿病人中的应用。目前已有直径小于7mm的小儿探头。
目前的tee探头可进行二维，m型，脉冲，连续及彩色多普勒血流显像。应定期检查探头的电安全性，进行清洁及消毒。因为超声探头在使用时产热，探头的尖端有热感受器，可自动关闭扫描，以免食道热损伤。
清醒的病人tee检查的准备包括询问胃肠道和食道病史（表2），应获得书面同意。除紧急情况外，如主动脉夹层，至少应禁食4小时后才进行tee检查。操作室应装备供氧，吸痰，血压监测及复苏设备。可使用指血氧计监测血氧饱和度。清醒的病人tee检查应采取左侧卧位，以便容易清除分泌物，减少气管吸入的危险。
表2 tee检查禁忌症的
总结
绝对禁忌症
大的食道静脉曲张或新近出血，食道癌或肿瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，气管食管瘘，食道狭窄，食道溃疡，严重的食道炎，不明原因的吞咽困难。
相对禁忌症
进食后小于4小时，食道狭窄成功的扩张术后，轻度食道炎，口咽畸形或外科手术，胃溃疡。
非禁忌症
鼻胃管，食管裂孔疝，十二指肠溃疡，气管造口术，危重病人，老年人。
—————————————————————————————————————使用10%的利多卡因喷雾剂局部麻醉咽部。一些中心在密切监测生命体征的情况下，使用静脉镇静剂。抗胆碱能药物可减少流涎。目前大多数中心的大多数病人不使用镇静剂，这样可减少气管吸入及呼吸抑制的并发症。
解剖及图像平面
当首次看到tee图像时很不适应，且很难定位。tee图像的透视角度取决于食道与心脏之间的关系。要认识这一新的透视角度，应理解食道与心脏的解剖结构及相互关系。因为心脏在胸腔的位置是可变的，通常获得不标准的图像，当操作tee探头时，没有获得标准图像的妙法。为了胜任tee的操作，必须从食道的透视角度去理解心脏的三维解剖。因为开展tee检查最好在指导下进行或至少观察50例tee检查。tee检查的基本原则是探查异常，减少危险。
tee检查在选择标准切面的同时，也获得多个非标准切面的图像。下面介绍tee的标准切面。当tee探头由门齿进入约30cm时，探头置于心脏基底水平的左房后中部，在此水平的横切面图像显示主动脉瓣，主动脉根部，左房，左心耳，右房，肺静脉及冠状动脉近端。为了获得更多的图像，应重复微调探头尖端。当探头退回到左房平面以上时，可看到主肺动脉，右肺动脉，上腔静脉，降主动脉及左肺动脉的易变部分。因横切面图像平面受气管及主气道的干扰，肺动脉以上的升主动脉图像是模糊的，这个“盲区”代表横切面图像的重要限制性。
当tee探头进入心脏基部以下平面时，横切面图像显示二尖瓣，左房，左室，室间隔，右室和右房，为了获得左室的四腔心切面，tee探头向后弯曲，使横切面图像与左室长轴一致。
在左房中部水平的纵轴图像平面获得四幅标准的切面。图像平面向左旋转获得左室流入道切面，显示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探头纵轴沿顺时针旋转，使图像平面向右获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。进一步顺时针旋转获得升主动脉图像，再进一步向右旋转获得右房和上腔静脉图像。
升主动脉和主动脉瓣在标准的横切面和纵切面图像中是斜切的，tee探头的尖端需要向右和左的角度获得主动脉瓣和升主动脉的直交图像。
tee图像的另一个标准切面是经胃的位置，探头进一步进入胃，屈曲探头的尖端，使探头与胃底接触，在此位置的横切面获得类似左室短轴的图像，能在此位置观察心室中部水平的左室壁运动。在此水平的纵切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳头肌及二尖瓣的瓣下结构。常常看不到真正的左室心尖部，因此用tee探查左室心尖部血栓，测量左室容量及射血分数有限制性。
胸主动脉应该作为常规tee检查的一部分，在食道中部旋转探头，使探头面朝后获得 2 降主动脉的图像，前进及后退tee探头，可检查主动脉的内膜面，探头后退到距门齿20-25cm处，显示横切面主动脉弓和升主动脉的远端。在纵切面能见到大血管的起始端。横切面主动脉弓一般最后检查，因为探头接近食道上端括约肌，引起病人不舒服，可能导致探头移位。
安全性及并发症
尽管tee为半创伤性的，但有很好的安全记录，15个欧洲中心检查10419例，仅0.18%的病例因并发症必须终止tee检查。这些并发症包括支气管痉挛，低氧血症，非持续性室性心动过速，ⅲ度房室传导阻滞，心绞痛及轻微的咽部出血。在一例未知的肺癌病人，其死亡与食道穿孔有关。
在mayo clinic进行的1110例连续的tee检查系列，并发症包括非持续性室性心律失常（0.3%），非持续性房性心律失常（0.3%），充血性心力衰竭（0.2%），喉痉挛（0.2%）和耳旁肿胀。在此系列中，一例病人在完成并不复杂的tee检查后5~10分钟患急性呼吸窘迫综合症复苏不成功而死亡，尸解食道是正常的，但有心肌炎的显微镜学证据。
因为tee探头的操作是“盲目”进行的，最关心的是食道穿孔。由胃肠病学专家进行的胃镜检查，穿孔发生率为0.02~0.03%。tee检查仅报道一例食道穿孔。为了避免这一并发症，操作者永远不要发力检查tee，应该排除有意义的食道疾病。当出现食道疾病时，tee检查的安全性是不确定的，应该谘询胃肠学专家。在老年人及无知觉的病人应该特别小心。
我们的经验——496例经食道超声心动图分析
咽喉出血（短时间血丝痰）3/114(2.63%)，2例tee检查成功后出现血丝痰，1例插入探头时咽喉出血而终止检查。
检查不成功3/114（2.63%)，1例准备插入探头时不愿继续检查，1例插入探头不顺利，导致咽喉出血而终止检查，1例探头插入食道内前进受阻。
未见其他并发症。
tee检查后病人发生心内膜炎的危险性及是否需要预防性使用抗生素仍有争议。进行tee检查的病人增加感染性心内膜炎的危险。在上消化道内窥镜活检及食道扩张的病人，4~8%出现菌血症。在100个连续的tee检查的病人，tee检查后5~10分钟抽血培养，7%探查到菌血症。相比之下，在85个系列的病人，tee检查后15~30分钟抽血培养，未展示菌血症。最后在47个病人系列中，tee检查前后进行血培养，未探查到高于背景污染的菌血症。基于可获得的资料，tee检查的菌血症似乎相似或小于胃肠内窥镜检查。已报道一例心内膜炎与tee检查有关。许多中心对人工瓣膜或有心内膜炎过去史的病人使用预防性抗生素。
tee适应症 心内肿块
对探查及评价心内肿瘤和心内血栓tee优于tte。93例连续的病人用tee和tte比较心内血栓及肿瘤，tee探查到100%的肿瘤，而tte仅探查到83%的肿瘤；tee检查对肿瘤的定位有优越性，包括上腔静脉，肺动脉或降主动脉及心脏前面的肿块。tee检查提供肿瘤在心脏范围外的信息是有限的，不能提供肿瘤的组织学特征。同系列中15例为粘液瘤，tee提供了详细的形态学特征，如粘液瘤内囊肿和粘液瘤的附着点。tee检查对粘液 3 瘤和血栓的鉴别诊断有帮助。
在同一系列93例病人中，43例为心内血栓，26例病人血栓在左房体部，tte的敏感性为69%，tee的敏感性为100%。12例病人为左心耳血栓，tee探查到全部的12例左心耳血栓，而tte一例也未探查到。其他的研究报道均已证实了tee对左房血栓，尤其是对左心耳血栓的高度敏感性。tee观察心尖部血栓是困难的，但双平面及多平面tee探头使这一限制得到克服。
怀疑心脏或心旁的肿块，是tee检查的适应症，tte无确切的结果，或进一步确定其形态学及心内肿瘤的附着点，需要进行tee检查。
我们的经验——探查风心病左房血栓
tte
tee
敏感性为71.6%
敏感性为90%
特异性为89.3%
特异性为96.7% 感染性心内膜炎
因为tte对感染性心内膜炎诊断的敏感性低，因此在感染性心内膜炎病人中的使用有一定的限制性。tee优越的图像质量，对赘生物的探查有很大的潜力。
前瞻性研究显示，96例怀疑心内膜炎的病人，tee探查赘生物的敏感性为100%，tte仅为63%，两种技术的特异性均为98%。tee对所有大小赘生物的探查均是敏感性的，而tte探查赘生物的敏感性与赘生物的大小有关（大于10mm为100%，5~10mm为69%，5mm以下的为25%）。由于tee有探查小赘生物的能力，使感染性心内膜炎的早期诊断变得容易。
另一大系列的tte与tee比较研究，包括62例怀疑心内膜炎的连续病例和16例健康对照者，出现赘生物，脓肿或瓣叶穿孔作为超声心动图诊断心内膜炎的标准，tee的敏感性为94%，tte为44%，两种技术的特异性是高的。此系列研究的重要性在于，tte检查无确切结果的病例，tee检查的结果对病人的处理有明显的利益。
tee已证明对人工瓣膜心内膜炎有价值，尤其是探查人工二尖瓣心房面的赘生物，tee也能探查其他非瓣膜来源的脓毒血症，如起搏电极感染。
tee也能详细探查感染性心内膜炎的并发症，包括二尖瓣腱索断裂，霉菌性动脉瘤，瘘管连接，主动脉瓣心内膜炎继发二尖瓣受累及脓肿。118例感染性心内膜炎系列，由外科或尸解发现40个部位脓肿形成，tee比tte探查脓肿的敏感性高（87%比28%），然而有脓肿的病人死亡率更高，因此认为tee容易识别预后较差的病人，以保证早期干预。
tee是对传统的研究感染性心内膜炎方法的补充，因为敏感性高，且有增强探查并发症的能力，因此所有的怀疑或已证明是心内膜炎的病人都应进行tee检查，尤其是人工二尖瓣的病人。
主动脉疾病
由于主动脉与食道密切的解剖关系，tee能提供主动脉解剖及血流动力学的高分辨力图像，尤其是降主动脉，tte的观察效果差。
tee诊断主动脉夹层有很大的价值，可观察到内膜面的入口位置，鉴别真假腔，探查胸腔和左侧胸腔积液，评价心肌和主动脉瓣的功能。
tee诊断主动脉夹层的准确性很高，报道tee诊断主动脉夹层的敏感性为97~100%，特异性为98~100%。在164例大系列怀疑主动脉夹层的病人，用tte和tee联合研究，tee的敏感性为99%，特异性为98%，证明tee优于主动脉造影和ct扫描；更重要的是此系列tee检查，有3例诊断错误均涉及升主动脉，2例假阳性的诊断是由于升主动脉的假象酷似内膜片所致。1例假阴性是因为使用单平面tee探头，由于气道的影响，部分升主动 4 脉显示不清，双平面及多平面tee探头在很大程度上能防止此类问题的发生。
急性主动脉夹层的病人常常是危重病，早期死亡率高，在这种情况下，tee检查优于主动脉造影，ct及核磁共振图像（mri），能床边快速的进行tee检查，使外科医生能及时的采取外科治疗错施进行干预。除主动脉夹层外，tee还可用于其他主动脉疾病的诊断，如胸主动脉瘤，tee能测量主动脉直径及管壁的厚度，彩色多普勒血流显像类似血管造影，还可测量主动脉血流速度，能鉴别主动脉瘤内和夹层假腔内血栓形成。在使用tee研究胸主动脉瘤的研究中，全部的15例胸主动脉瘤被tee完全正确的诊断。
二尖瓣疾病
tee提供优越的二尖瓣图像，能准确的识别异常，这种能识别二尖瓣装置详细的解剖信息的能力，在二尖瓣修补的年代有极其重要的意义。tee检查能帮助识别有修补潜力的瓣膜及策划外科手术方式。
tee检查的使用大大的增加了探查腱索断裂及二尖瓣连枷样运动的能力。在比较tee和tte的两大系列研究中，55例进行了二尖瓣手术，tee探查腱索断裂及连枷样二尖瓣叶的敏感性为100%，tte探查连枷样二尖瓣叶的敏感性为65~70%，探查腱索断裂仅为35%；tee探查腱索断裂仅一例假阳性，为愈合的赘生物。
高分辨力的二尖瓣二维图像提供了估计二尖瓣反流程度的可能性。tee估计二尖瓣反流的两个主要方法是彩色多普勒血流图和肺静脉血流方式。准确分级二尖瓣反流程度的能力是极其重要的，特别是在二尖瓣外科修补术中，必须快速准确的作出判断。
临床上已证明经胸彩色多普勒血流图是评价二尖瓣反流程度的有用方法，尽管还有很多的限制性。目前还没有建立tee彩色多普勒血流显像对二尖瓣反流程度半定量的严格指引，然而，明显的不能使用tte的标准。首先这两种技术之间有很大的差异，包括高频率探头及探头靠近二尖瓣反流。tee可见左房内由肺静脉流入的低速血流，可能与二尖瓣反流的射流相混合，导致高估射流的大小。左室造影二尖瓣反流分级与经胸彩色多普勒血流显像取得的最好相关性是使用二尖瓣射流面积与左房面积的比值。tee不能使用这种方法，因为任何切面都不能包括整个左房，因此不能测量左房面积。在tte和tee的对比研究中，tee探查二尖反流更敏感，但更重要的是tee探查的二尖瓣射流面积更大，可能导致无经验的观察者过高的估计二尖瓣反流程度。
我们在使用双平面tee探头评价重度的二尖瓣反流的病人时，发现tee测量的二尖瓣反流的射流面积小于tte，主要原因是tee不能包括整个左房，尤其是这些较大的左房，另外较重的二尖瓣反流的射流束三维形态较复杂，经胸检查易调整探头的方向，可探查多个切面以显示最大的射流面积，而双平面探头的切面相对较少。
在双平面tee研究的51例病人中，最大的射流面积大于7c㎡与严重的二尖瓣反流相关，最大的射流面积4~7c㎡与中度二尖瓣反流相关，射流面积1.5~4c㎡与造影轻度二尖瓣反流相关，射流面积小于1.5c㎡，造影无二尖瓣反流。在双平面tee研究中，造影分级与彩色多普勒血流显像分级的最好相关性是任一切面的最大反流面积。多平面tee能更准确的评价二尖瓣反流射流的三维形态及二尖瓣反流的严重程度。
彩色多普勒血流显像测量射流面积的主要限制性是由于相邻的固定边界相互作用，反流射流的形态及面积发生明显的变化，偏心性射流撞击左房壁，小于中心性二尖瓣反流的射流面积。通过tee检查肺静脉血流方式，提供评价二尖瓣反流程度独立的方法，对偏心性二尖瓣射流特别有帮。
tee脉冲多普勒测量肺静脉血流的信息是详细的，重复性好，其血流信息能够反映左房压力的变化。二尖瓣反流的加重，导致心室收缩期肺静脉前向血流速度减低，舒张期肺静脉血流代偿性增加。轻至中度二尖瓣反流的血流方式有相当大的重叠，然而重度二尖瓣反流 5 可见到肺静脉的逆向血流。肺静脉逆向收缩期血流反映重度二尖瓣反流的敏感性和特异性均大于90%。应该取样左右上肺静脉，因为不同的肺静脉之间的血流方式可能是不一致的，尤其是偏心性二尖瓣反流。
人工瓣膜
tte在检查人工瓣膜时，被瓣膜的金属和缝环产生的声影阻挡，tee克服了多方面的成像困难。
在探查及定量人工二尖瓣的病理性反流时，tee比tte更敏感，tee能进一步鉴别瓣膜及瓣周漏，能确定反流口的确切位置。tee非常敏感，很容易探查到正常人工瓣膜轻微的生理性反流。每一种特殊的人工瓣膜有自己特殊的反流方式。tee能清楚的观察到人工瓣膜的异常形态，对探查赘生物，血栓，脓肿及连枷样运动的人工生物瓣更敏感。
tee探查人工主动脉瓣膜的利益不十分明确，反流的定量检查及探查缝环前面部分特别困难。tee探查主动脉人工瓣膜赘生物及脓肿有优越性。当二尖瓣位置为人工瓣膜时，由于人工二尖瓣声影的影响，检查人工主动脉瓣特别困难。tee检查人工瓣膜有一些限制性，如可见心房面的血栓，很少见到人工二尖瓣左室面的血栓，但能由经胃位置的双平面或多平面的tee探头来克服。
探查心源性栓子
越来越认识到心脏和主动脉是脑血管和周围血管缺血事件的根源，用tte探查心源性栓子无特别的价值，相比之下，大多数不可解释的中风病人，tee可识别潜在的心源性栓子。79例原因不明的病人，tee显示57%的病人有潜在的心源性栓子，而tte仅15%。即使病人无临床心脏病，tee探查出39%的病人有潜在的心源性栓子。
tee探查与体循环栓塞有关的心脏异常是敏感的，包括左房血栓，房间隔缺损，卵园孔未闭，房间隔动脉瘤，心内肿瘤，左房自发性造影和主动脉粥样硬化斑块。
tte探查左房体部血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低（15%），然而，50%左房血栓发生在左心耳内。tee能提供详细的左房图像，包括左心耳。tee检查左房及左心耳血栓的敏感性和特异性接近100%。
由于经食道超声心动图房间隔在近场，可获得高分辨力的图像，无疑可清晰显示房间隔的异常，包括房间隔动脉瘤和卵园孔未闭，此两种损伤与不可解释的中风发病率的增加有关。tee探查房间隔动脉瘤及卵园孔未闭比tte敏感，使用tee可见到房间隔动脉瘤内的血栓形成，有报道见到有静脉系统来的栓子跨过卵园孔进入左房。
由于tee更易探查到自发性超声造影或“烟雾”，在有血液郁滞的情况下，注意到左房自发性造影，包括房颤，二尖瓣狭窄及左房扩大；相比之下，二尖瓣反流减少左房自发性造影的发生率。左房自发性造影与左房血栓的出现有明显的联系，80~100%的左房血栓的病人有左房自发性造影。临床上特别重要的是左房自发性造影是二尖瓣狭窄和房颤病人血栓栓塞危险的独立预测因素。
tee的高分辨力可见主动脉内膜，很容易探查到内膜的不规则，增厚及可活动性的粥样硬化斑块。用tee检查主动脉内膜，发现主动脉是病人不可解释的中风及动脉栓塞的重要栓子来源。tee检查的556例系列病人，探查到7%的病人有主动脉内膜粥样硬化，主动脉内膜粥样硬化碎片与栓塞事件有联系。然而，有蒂及高度活动性的斑块（8/11）比不活动的斑块（3/25）栓塞的发生率更高。另外，有活动性的动脉粥样硬化斑块的病人进行有创性检查，栓塞发生率为27%。在一个独立的72例有tia或中风病史的研究中，44%的病人显示广泛的动脉粥样硬化斑块。
确定心房的位置
6 确定心房位置是复杂的先天性心脏病的起始诊断步骤，在临床实践中，可根据胸腹腔的脏器来判断心房的位置。x线支气管肺的形态正常时，心房正位，支气管肺的形态呈反位时，心房反位，支气管肺的形态呈双右或双左结构时，为不定位。下腔静脉的肝上段总是引流到形态学的右心房，可通过导管，下腔静脉造影及超声心动图来判断。然而，在复杂的先天性心脏病中，可能出现异常的体静脉连接，因此，临床上识别心房位置的最好方法是直接观察心房的形态学特征。由于两个心耳具有稳定的形态学特征，右心耳宽大呈三角形图，左心耳窄长呈指形，通过观察心耳的形态可直接确定心房的位置。在新生儿，tte胸骨旁切面有时可显示两个心耳，但随着年龄的增长超声窗减小，不能直接显两个心耳。然而tee能直接观察两个心耳，因此能可靠的确定心房的位置。
房间隔缺损
tee探查asd优于tte，从食道位置可获得高分辨力的房间隔图像，因为房间隔靠近心脏的后部，超声束几乎能垂直的探查房间隔。tee不仅能探查房间隔的异常，也能识别大多数病人的肺静脉入口。目前，tee对asd外科病例选择有帮助，不必进性有创性检查。
41例临床诊断为asd的系列病人，tte的敏感性为80%，tee为100%；值得注意的是，8例静脉窦型asd，tte仅能观察到2例，而tee能观察到所有的8例。所有的tee检查的病例，能清晰的观察到与静脉窦型asd相关的部分肺静脉异位引流。
高质量的图像可直接测量asd的大小，这些测量与外科估计缺损的大小相关性良好。初步研究提示缺损的大小与心导管测量的分流率（qp/qs）相关性良好。另外，通过脉冲多普勒及测量缺损的大小能定量估计asd的分流量。
tee已成为评价asd的重要方法，因为tee不仅能显示房间隔的解剖，缺损的数目及肺静脉连接，也能提供血流动力学信息及房间隔缺损补片的位置。
室间隔缺损
目前的tte在多个切面可较全面的显示整个室间隔，一般不必用tee来诊断单纯的vsd，因为tee并未较tte提供更多的信息。
双平面tee的纵切面图像可提供良好的右室流出道切面图像，对肺动脉瓣下vsd的诊断有帮助。检查时在左房中部水平纵切面，探头沿长轴顺时针旋转，使图像平面向右，可获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。tee图像的高分辨力可提高两个以上室间隔缺损口诊断的准确性，tee可清楚的显示左室流出道，因此可准确的评价vsd与主动脉瓣之间的关系。
动脉导管未闭
在婴幼儿tte常能直接观察pda的结构和血流，然而在较大的儿童及成人，由于其结构远离胸壁，加上肺和胸廓的干扰，可能难以观察到pda。研究显示tee对心内结构和大血管的检查能增加大量的信息，能清楚的显示pda的结构和血流动力学。
tee检查pda时，先进行系统的检查后，在左房中部探头逆时针旋转，显示降主动脉横切面，小心的将探头逐渐抽出，以显示降主动脉和肺动脉图像，可清楚的显示降主动脉与肺动脉之间的异常交通，多普勒超声心动图可显示异常的血流动力学信息。
tte与tee探查pda的对比研究显示，tte的敏感性为42%，tee的敏感性为97%，特异性均为100%。在pda并eisenmenger综合症的病人，tte的敏感性为12%，tee的敏感性为100%，因此tee探查pda高度敏感，对eisenmenger综合症病人肺高压病因及肺动脉感染性赘生物的探查很有价值。
在儿童及成人中，tee也能用于估计其他的先天性心脏病，包括大血管转位，永存动 7 脉干，法洛氏四联症，体和肺静脉异位引流，冠状动脉瘘，降主动脉疾病，主动脉瓣异常，主动脉瓣下狭窄，心房矫正术后心房挡板的功能，fontan术后血循环的监测。tee能为tte及心导管增加大量的信息；要获得tee检查先天性心脏病的价值，应由有经验的精通复杂先天性心脏病的形态和血流动力学特征的超声心动图工作者操作。
术中超声心动图作为心脏外科及麻醉科医生的一种新技术，能准确的确定手术解剖，立即评价手术结果，更准确的监测左室功能。术中超声心动图包括经心包和经食道超声心动图，经心包检查的超声窗较多，但干扰手术视野，而术中经食道超声心动图则不干扰手术视野，在心脏外科手术中得到了广泛的应用。
术中经食道超声心动图在评价瓣膜修补及置换术中有重要意义，在病人进行体外循环前进行经食道超声检查，明确瓣膜结构的解剖细节及血流动力学情况，帮助选择适当的手术方法；体外循环结束时再进行检查，外科医生能立即获得有关修补术的反馈信息，指导进一步干预。
进行二尖瓣修补术的病人，不是所有的病人都能取得成功，一些病人可能持续存在二尖瓣反流，而传统的术中评价二尖瓣反流的方法往往不可靠，因此许多中心常规行术中经食道超声心动图检查。
经食道超声心动图也能在术中连续监测左心室及局部室壁功能，用经胃短轴切面乳头肌中部水平监测左室功能。通过探查局部室壁运动异常，经食道超声心动图是心肌缺血敏感的早期显示器。冠状动脉旁路移植术后出现局部室壁运动的异常改变，预示临床后果的逆转。随着经食道超声心动图的探头越来越小型化，在先天性心脏病修补术中，已成为外科决策的重要工具。在224例进行先天性缺损的手术中，经食道超声心动图探查发现24%的病人出现术前未能作出的诊断，47%的病人手术过程有所改变。术中经食道超声心动图对残余室间隔缺损，二尖瓣狭窄，二尖瓣及主动脉瓣关闭不全能提供可靠的信息。
tee在危重病人中的应用
由于图像质量的限制，tte在危重病人中常常不能显示满意的图像，在这种情况下，tee可能有帮助，因为tee始终能获得高质量的图像，能在病人的床边进行tee检查，即使病人的血流动力学不稳定也能安全的进行tee检查。
在心脏辅助循环中，tee能观察到心腔和大血管内的插管位置是否正常，可以在tee的指导下调整插管的位置，以免影响瓣膜的功能。同时观察心脏功能，寻求脱离心脏辅助循环的最佳时间。
tee在球囊导管二尖瓣分离术中的应用
在二尖瓣球囊分离术中，tee被证明是有用的，因为能更好的观察三维解剖及探查并发症。tee可探查左房血栓，更好地确定房间隔穿刺点的位置，立即估计新的人工房间隔缺损，二尖瓣压差及反流，探查并发症，如心包填塞等。
超声心动图ppt超声心动图课件篇二
【关键词】 超声检查,产前；超声心动描记术；讲座
胎儿心脏异常是严重影响宫内胎儿生长发育及活产新生儿生存能力的严重先天性疾病之一，在胎儿畸形中的发生率较高，约占活产新生儿的5‰～ 8‰左右。胎儿心脏异常可分为结构异常和心律异常两大类。胎儿心脏异常形成复杂、种类繁多。近 20年来，先天性心脏病的救治水平有了很大的提高，但一部分手术后存活者，仍具有较高的病死率。而有些心脏异常为不可矫治的致死性畸形，发现后难以进行处理。胎儿超声心动图可无创伤性地探测胎儿各期的心腔和大血管的内径、心脏瓣膜活动、胎儿血流动力学及心脏活动节律等。这不仅对了解不同时期胎儿心脏正常的解剖和生理发育特征有直接的意义，而且对胎儿先天性心脏病的筛查和诊断提供了有效的手段。胎儿时期先天性心脏病的早期诊断和早期治疗，可显著地改善新生儿严重复杂性、先天性心脏病的预后，对降低新生儿病死率可起到重要作用;对减轻家庭和社会经济负担，对优生优育工作都有着十分重要的意义。
1 胎儿超声心动图的发展
围生心脏病学超越了传统的先天性心脏病的诊断范畴，对先天性心脏病心脏结构异常和血流动力学紊乱的了解和干预提前到胎儿时期，而这种干预的实施依靠的是高科技发展而形成的胎儿心脏超声这一关键技术。
20世纪 80年代迅速发展起来的以胎儿超声心动图为核心技术的围生心脏病学是基于二级预防的概念，通过产前筛查和诊断手段对先天性心脏病尽可能早期发现；通过规范的咨询体系，为家庭、父母提供科学详尽的咨询服务，对妊娠过程进行决策，或对继续妊娠可能发生的事件做好充分准备；对娩出的婴儿即刻进行必要、恰当的干预。其中有些疾病如果能够早期发现可行宫内或母体治疗后纠正。
胎儿超声心动图技术始于20世纪70年代晚期，当时主要利用一维超声心动图观察胎儿心脏。80年代中期，开始利用二维（b型）超声心动图配合m型超声心动图，通过固定探头位置准确调整m型扫描声束的方向和取样位置，获得胎儿心脏各层组织与探头间距离的节律性改变曲线，观察胎儿心脏的解剖结构、收缩功能、心率等。80年代中后期，国外开始利用二维（b型）超声心动图实时影像配合彩色多普勒血流显像技术（cdfi）结合频谱多普勒超声， 在妊娠中期及晚期对胎儿心脏结构、血流动力学、畸形等发育情况进行监测和综合评价。而我国在90年代末期才开展该项工作。近年来，三维超声的应用对提高胎儿心脏畸形的诊断正确率发挥了很大作用。
2 胎儿心脏超声筛查的适应证
目前胎儿心脏超声筛查适应证主要包括以下两个方面。
2.1 母亲因素
①孕妇早期患各类感染性疾病，尤其是病毒性感染，如风疹、水痘、流流行性感冒、流行性腮腺炎等，其胎儿先天性心脏病的发病率很高。②各种类型的糖尿病，尤其是妊娠早期的胰岛素依赖型妇女，其胎儿畸形的发生率约为正常人群的4～5倍，其中1/3有心血管畸型，常见为房间隔缺损、室间隔缺损、大动脉转位，尤其是肥厚型心肌病的发病率可高达 30％～50％。③患结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎的妇女，其胎儿先天性心脏病发病率为40％左右。母体患结缔组织病所产生的抗体可以通过胎盘损害胎儿的心脏传导系统。④孕妇孕期接受某些药物治疗或受某些毒物影响，常见有苯丙胺、锂、三甲双酮、大伦丁、乙醇、 尼古丁等，其胎儿先天性心脏病发病率较高。⑤高龄孕妇，孕妇年龄大于35岁，其胎儿染色体畸变的概率增高。⑥羊水过多或过少时，胎儿先天性心脏病的发病率也随之增高。⑦孕妇有不正常妊娠史，既往史中有反复流产、死胎或所生胎儿有先天性畸形发生等均是胎儿先天性心脏病的高危因素。⑧有先天性心脏病家族史的孕妇。包括父母亲本身为先天性心脏病病人，家庭中已有其他子女患先天性心脏病，较近的旁系亲属中患先天性心脏病。在这组人群中，胎儿先天性心脏病的发病率约为3％～5％。
2.2 胎儿因素
①产前超声检查发现胎儿心脏可疑异常，尤其是四腔心切面异常，根据美国费城儿童医院的统计，其中近 80％的胎儿有各种先天性心脏病。②常规检查中发现以下器官畸形，提示与先天性心脏病有较大关联：脑积水、食管闭锁、十二指肠闭锁、空肠闭锁、脐膨出、胃肠膨出、肾脏发育不全、膈疝等。③染色体异常，如 21-三体综合征、18-三体综合征、tu-ner综合征、noonan综合征、 william综合征等胎儿先天性心脏病的发病率高。其中 21-三体综合征病儿的先天性心脏病发病率约为 40％～50％。④胎儿心律失常，包括心动过缓、心动过速和心律不齐等。⑤胎儿水肿，是指胎儿皮下、体腔（胸、腹腔）积液，非溶血等免疫问题引起的胎儿水肿，可能因心脏畸形或心功能不全引起。
3 胎儿超声心动图检测应注意的问题
在目前的超声设备条件下，胎儿超声心动图的检查可在妊娠早期12～14周进行，严重的先天性心脏病可以在这一时期得到准确诊断。作为妊娠中期胎儿超声心动图的补充，妊娠早期胎儿心脏超声检查的开展将使得多数严重先天性心脏病在孕早期被检出并诊断。孕早期超声心动图发现胎儿心脏严重畸形后，优生性引产成为产科临床处理的选择之一。引产处理越早越安全，尤其是在妊娠 14～15周之前，因此超声诊断医生应尽力提早胎儿严重先天性心脏病的检出时间。妊娠早中期（16周）进行胎儿超声心动图检查的指征：①在妊娠早期发现胎儿颈项透明层 （nt）4 mm，应尝试在 12周进行胎儿心脏超声检查；②产科超声筛查怀疑胎儿心内或外畸形或有先天性心脏病家族史。胎儿超声心动图检查最佳时间是孕22～28周时，此时容易获得最满意的图像。这段时期羊水相对较多, 胎儿活动度较大，胎儿心脏结构、大小易于观察。孕28周以后,随着羊水的减少,胎儿活动度减小,观察心脏缺乏好的透声窗,胎儿骨骼发育及胎方位的影响均导致胎儿心脏的探查受影响,难以获得较理想的心脏切面。
4 胎儿心脏超声检查的临床应用
4.1 心脏超声检查对胎儿先天性心脏病早期诊断及其意义
胎儿心脏超声检查不仅是早期诊断先天性心脏病的安全可靠的手段，更为进一步改善先天性心脏病的预后，提高新生儿生存率创造了良好的条件。
①胎儿超声心动图检查有异常，结合心脏畸形的严重程度和生后治疗手段的有限性，可对临床决策是否终止妊娠起到重要作用；对于继续妊娠所必须面临的问题做好必要准备，同时妊娠过程中的密切监护也将发挥重要作用。②先天性心脏病的早期诊断和早期治疗，显著地改善了新生儿严重复杂性先天性心脏病的预后，对降低新生儿病死率起到了重要作用。③近年来先天性心脏病胎儿和新生儿早期的干预手段有了重要进展，胎儿期严重主动脉瓣和肺动脉瓣狭窄，可通过超声引导下的胎儿心导管解除，使相关心室的发育能够继续，使生后复杂畸形的根治手术得以进行。另外，胎儿时期的心脏严重传导阻滞也有了起搏手段。
总之，积极开展围生期先天性心脏病诊治方面的工作，对我国的优生优育、降低新生儿病死率有着重要的意义。
4.2 用于心律失常的诊断
胎儿超声心动图可检出胎儿心律失常并确诊其类型，同时可检测心律失常对胎儿血流动力学所产生的影响。并对临床治疗干预进行评价。
4.3 用于胎儿心脏功能检测
胎儿心功能不全反映胎儿处于危急状态，是胎儿宫内死亡的重要原因之一。 tei指数是一个重要的超声多普勒指数，是等容时间（包括等容收缩和等容舒张时间）与射血时间的比值。tei指数不受心室几何形态的影响，可以同时综合评价心室收缩和舒张功能，并且不受心率影响。tei指数能够可靠地评价水肿胎儿心脏功能。此外，心/胸面积比值0.33、下腔静脉逆向血流流速增加、异常脐静脉搏动征、三尖瓣反流征、心室缩短分数降低及心肌运动tde减弱等均可反映胎儿心脏功能状态。
4.4 在胎儿心脏病治疗方面的应用
最近国外学者成功地将胎儿超声心动图应用于指导胎儿心脏病的治疗，为先天性心脏病治疗开辟了新的领域。胎儿超声心动图不仅能够帮助确定产前干预治疗的最佳病员及最佳时机，而且可知道干预路径（如导管或外科手术等）及过程。其无创及可重复性又为术后即刻及随访观察疗效提供了方便。
5 胎儿超声心动图检测的局限性
5.1 妊娠早期胎儿超声心动图检测存在的问题
①妊娠早期胎儿心脏体积小，受超声图像分辨率影响，诊断准确性受到限制，如小型缺损由于超声分辨率限制无法在早期被发现。②一些随孕期进行性发展的先天性心脏病无法在早期被检出，如肺动脉狭窄、主动脉弓缩窄、左心发育不良等， 以上疾病呈进行性加重，随孕周增加而逐渐显现其特征。 因此，常规进行妊娠中期胎儿超声心动图随访是必需的。③超声检查需要检查者既有较高的超声心动图诊断水平，又要求有一定的产科超声检测的基础及产科与围生心脏病学的临床知识。④高危人群中心外畸形及染色体畸形的发病率较高，应同时结合产科超声检查及染色体检查进行全面的评价。⑤虽然目前无流行病学资料证实妊娠早期超声检查的危险性，但是也无肯定的安全性指数作为参考，故检查者应在达到诊断要求的情况下尽量降低超声暴露水平。
5.2 胎儿超声心动图筛查胎儿先天性心脏畸形的局限性
由于胎儿血流动力学特殊性，有部分先天性心脏畸形不易确定：①胎儿心脏有卵圆孔和动脉导管2个特殊通道，出生后3～6个月逐渐闭合，一般在1周岁以后上述两个通道还持续存在才能诊断卵圆孔未闭和动脉导管未闭。②小的继发孔型房间隔缺损与卵圆孔难以区别，如卵圆孔直径过大可考虑有房间隔缺损或出生后卵圆孔不闭合的可能。③小的室间隔缺损与轻微的主动脉瓣狭窄二维图像难以显示。然而，在先天性心脏病中以房间隔缺损、室间隔缺损发生率最高。④有时受胎儿体位影响，主动脉弓因脊柱的遮挡难以显示，对主动脉病变的判断也有一定的局限。针对以上情况，利用超声进行胎儿超声心动图检查时，必须与孕妇进行必要的沟通，使之认识胎儿超声心动图检测的局限性，以避免不必要的医疗纠纷。
6 展望
胎儿超声心动图技术已经在胎儿先天性心脏病诊断的应用中取得了巨大进展。但在许多方面有待进一步研究，如组织多普勒在正常胎儿心脏及胎儿心肌病诊断中的应用、实时三维超声心动图在胎儿心脏外科手术中的应用等。我们相信，随着超声心动图检测技术的不断成熟，作为一种安全、无创的临床检查方法，胎儿超声心动图技术在围生医学及心脏外科等领域将有更广阔的应用前景。
超声心动图ppt超声心动图课件篇三
根据患者目前的病情，需进行食管内超声心动图检查。
1.恶心、呕吐；
2.气道刺激症状；
3.咽喉部及食管出血；
4.心律失常；
5.其它意外情况；
6.经过本次检查仍然不能明确诊断。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍有可能产生不良后果。是否同 意治疗，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
年月日
本人系患者（患者近亲属或代理人）。
患者签名：患者近亲属签名：（注明与病人的关系）
年 月 日
此协议有效期只限本次检查期间。
