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安全协议书责任书篇一
甲方单位名称：________________联系电话：________________
乙方单位名称：________________联系电话：________________
一. 目的
为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本施工协议。
二. 施工项目：________________。
三. 施工地点：________________。
四. 施工时间：________________。
五. 协议内容：
1、乙方进厂(站、库)施工，须经甲方领导同意，并指定施工负责人，施工现场设立安全监督，便于施工过程中的协调、联系。同时，在不影响甲方安全生产运行的前提下，甲方需为乙方提供施工便利条件和服务。
2、乙方施工前，必须经站(厂、库)安全监督对施工人员进行安全教育，并与甲方公司签定《施工安全协议书》，安全协议书未签订工程项目不得开工建设;乙方获得甲方工程项目后不得转包给其他施工队，如甲方确认工程项目有转包事实，甲方可要求停工或取消乙方施工权利，另找供应商合作;
3、开工前，施工作业区域、安全防范措施和动火作业申请须经甲乙双方公司安全监督管理部门审查通过;
4、 施工人员进厂(站、库)必须统一穿戴劳保服装，特种作业人员还必须携带特种作业操作证，便于甲方安全管理人员和上级主管领导检查;
5、乙方应在施工区域设置明显标志，对于时间较长的集中性施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域，甲方人员有权随时检查;
6、 施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则将不得开工作业;施工中因违章操作等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负责。
7、施工过程中如需使用水、电、气(压缩空气、天然气)等，施工单位必须填写申请单，经甲方厂(站、库)领导同意，由专业人员指定接水、电、气地点，电器线路和管路连接规范，并由施工单位安装合格计量仪表后方可使用。所需费用由施工单位负担;
8、 施工过程中如需动火作业，应根据动火级别由施工单位向甲方有关单位、部门提出申请，经批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。动火作业过程中甲乙双方必须指派安全人员在现场监护;
9、 施工车辆进厂(站、库)必须装有防火帽，车速不大于5km/h，出厂必须经门岗值班人员检查，出具经甲、乙方施工现场管理人员签字确认的出厂(站、库)物品放行单，方可放行;
10、 施工过程中甲方实行公司、站库、岗位员工三级监督检查制度。甲方有权随时进行检查，有权制止违章作业，有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿
11、乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内，否则可根据实际情况进行罚款、扣除部分甚至全部风险抵押金。对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责;
12、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
六、工程质量及验收标准：
工程质量应符合国家现行施工验收规范(含国家或行业安全技术标准)、以及甲方工程项目安全技术要求和需要，必须达到专业质量检验评定的优良以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工，造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工费用由乙方承担，由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿，工期不予顺延。
七、工期：
乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限，如期按时或提前完成所有本项目的施工任务，若拖延工期，每延期一日，按工程结算总价的 5‰向甲方支付罚金。
八、付款方法：
1) 甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款;
2)质保金：质保金按工程总造价的5%扣除，待工程完工并通过竣工验收一年后，据实返还(质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短，可另行约定)。因质量原因造成的返修，由乙方负责，返修费用由乙方承担。工程保修期间，乙方应在收到甲方书面通知3日内派人修理，否则甲方可委托其他单位或人员修理，其费用由甲方在乙方质保金内扣除，不足部分由乙方支付。
九、其它：
1)若乙方无正当理由单方终止本责任书，除承担由此给甲方造成的经济损失外，还应向甲方支付工程总造价3%的违约金;
2)若乙方违反本责任书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为，甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。
十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份，具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，除质保条款依然有效外，即告终止。
甲方(公章)________________乙方(公章)________________
甲方代表 ：________________乙方代表：________________
________年________月________日________年________月________日
安全协议书责任书篇二
甲方：______________________
乙方：______________________
为贯彻“安全第一、预防为主、综合管理“的方针，保障施工人员生命安全和身体健康，保护国家企业财产免遭损失，加强施工现场的安全生产工作、杜绝各类安全事故的发生，根据国家有关法律及行政法规，经甲方和乙方协商制定安全责任如下：
1、乙方在入场前三天建立本单位与甲方相应配套的安全管理体系，由乙方项目经理组织落实《北京市建筑企业安全生产责任制》根据施工规模及职工人数，设置安全生产管理机构，配备专、兼职和群从安全员组织督促安全生产工作。
2、乙方应严格执行《中华人民共和国安全法》《建设工程安全生产条例》贯彻执行国家、行业的安全生产、劳动保护和消防工作的法规、条例、规定，遵守企业的各项管理制度，施工中严格遵守《北京市建筑工程施工安全操作规程》将安全生产纳入施工生产全过程。
3、乙方对施工现场的安全防护、临电安全管理、机械安全管理、机械安全管理负全责。
4、乙方施工前，乙方必须对施工作业人员进行安全教育。乙方施工人员进场必须佩带胸卡，特种作业人员还必须佩带胸卡，特种作业人员还必须携带特种作业操作证。甲方人员有权随时检查。
5、乙方应在施工区域设置明显标志，对于时间较长的集中性施工
6、乙方施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则将不得开工作业。
7、乙方在施工过程中如需使用水、电等，乙方必须填写申请单，经甲方同意，由专业人员指定接水、电地点，电气线路和管路连接规范，并由安装合格计量仪表后方可使用。所需费用由乙方负担。乙方在施工现场使用临时用电时，甲x双方必须签订“施工现场临时用电管理协议”。
8、施工过程中如需动火作业，经乙方安全管理人员批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。甲方人员有权随时检查。
9、乙方在施工现场施工时，提前向甲方上报施工地点申请单及作业人员人数。乙方材料出场时，提前向物资部上报，并开据出门条。乙方施工车辆进场，车速不得大于____km/h，出场必须经门岗值班人员检查。
10、施工过程中甲方有权随时进行检查，有权制止违章作业，有权对违反站安全规定的行为进行处罚或责令乙方施工队伍停工整顿。
11、乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内，否则可根据现实情况进行罚款，对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责。
12、因在本施工现场施工，乙方安全生产、文明施工、环境保护(包括土方及渣土外运)未达标被开发方、监理及政府执法部门处罚的，一切损失费用均有乙方承担，甲方有权在原基础上加倍处罚。
13、甲方有依据《项目部分包管理手册》《建设工程安全生产管理条例》及北京市相关文件和项目处罚规定(附后)，对违反本协议书的乙方单位进行处罚。
14、本协议将贯穿整个施工全过程，未包含内容按国家及北京市相关标准执行，若有北京市法令法规按新法令法规执行。补充协议
甲方(盖章)：_____________ _____ 年_____月_____日
乙方(签字)：____________ ______年_____月_____日
安全协议书责任书篇三
公司名称：_____
公司员工姓名：_____(简称乙方)
为保证员工人身安全以及生产的顺利进行，争创文明安全企业，提高员工的安全意识，强化“安全第一，预防为主”的安全思想，结合本公司实际情况，经双方协商签定本协议书。
第一条：甲方的责任和权利
1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案;并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。
2、甲方对应对乙方执行规章制度及履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。凡不遵守安全规定，违反安全操作规程的施工人员，及时进行纠正、处罚，直至停止其工作。
3、甲方对进入施工现场的施工人员，进行三级安全教育和安全技术培训使其懂得安全知识，熟悉安全操作规程，经安全生产技术考核合格后，方可进行施工作业。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。
4、对进入施工现场的施工人员，根据其工种不同，提供相应的安全保障设施及劳动保护用品。
5、接受公司员工提出的合理化建议和意见，并及时答复和响应。
第二条：乙方的责任和权利
1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度，服从管理，自觉执行安全生产岗位责任制，严格按照安全生产规范操作。
2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训，熟悉安全生产施工操作规程，掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能，增强事故预防和应急处理的能力，未掌握所在岗位应具备的安全基本常识，不得上岗。
3、在现场施工过程中注意同事的安全保护用具是否佩戴齐全，做好相互保护工作，对同事的违章行为及时提醒和纠正。
4、特殊工种作业人员，凭有效的上岗证上岗工作。
5、施工时，需对本工种的施工区域、作业环境、操作设备等进行认真检查，发现不安全隐患停止施工，及时汇报。达不到安全生产要求时，不得擅自盲目施工。当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。
6、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。
7、乙方有权拒绝违章指挥，对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。
8、严禁酒后上班作业，严禁非专业人员乱拉乱接电源，严禁私自动用非自己保管、使用的施工设备。工作时不得嬉戏打闹，遵守施工现场安全纪律。
9、乙方必须保持健康的身体参加施工作业，不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗，一切费用由本人自理。
第三条：违约责任及处理
1、安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、甲方违约造成的责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的责任。
3、乙方违约造成的责任事故，乙方承担相应的责任(包括：行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等)。
4、甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。
第四条：本协议正本一式二份，具有等同的法律效力，甲乙双方各执一份;本协议未尽事宜双方协商解决，不能达成协商的提交当地劳动仲裁
第五条：所签人员辞职后此责任书自动作废;本责任书自签订之日起生效。
甲方(签字)：_____ 乙方(签字)：_____
签订日期：___________年______月______日
安全协议书责任书篇四
安全协议书范本1
甲方：
乙方：
为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：
一、甲方责任
1、主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。
2、教学期间，必要时，对不适宜在校学习的特殊体质学生，建议其请假或者休学。
3、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长在校时的异常情况。
二、乙方责任
1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体治疗、复查工作，避免发生意外。
4、特异体质学生在上学、放学途中或请假、休学期间，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
三、其他事项
1、如特殊体质学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。
2、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。
3、甲方对特殊体质学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。
甲方（签字）：乙方（签字）：
（签章）（签章）
年月日年月日
安全协议书范本2
为了使您的孩子_________在学校健康快乐的学习，学校坚持安全第一，预防为主的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要家长配合学校做好学生的安全工作，为此，学校与家长签订学生安全协议书，具体协议如下：
1、通校学生上学、住宿学生回校，必须有家长送到学校，把学生交给教师;如学生没有家长护送到校，途中遇有不安全因素，学校不承担责任。
2、学生在校期间，必须遵守学校安全规章制度，按教师的指导开展活动;如不听从教师的安排，造成不安全后果，责任自负。
3、学生在校期间，不允许擅自外出购买各种用品，如需要，必须由教师统一采购;如学生擅自外出，没经老师允许造成不安全因素，学校不承担责任。
4、学生在校期间，学校公共设施达到安全标准;如有学生主观故意破坏，造成不安全因素，学校不承担责任。
5、学生在校期间（24小时），不向教师请假，擅自走出学校走失，造成不安全因素，学校不承担责任。
6、通校生放学、住宿生回家，必须有家长来接，经教师同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，学校不承担责任。
7、节假日、双休日，家长要看护好学生，不让自己孩子和社会上不良青年接触，以防学坏。如有不安全因素，与学校无关。学生出现事故，如有保险，请家长及时通知学校给予办理。
8、以上协议，望学生家长认真阅读，配合学校做好学生的安全思想工作工作，确保学生的安全。
协议人：
日期：xx年xx月xx日
安全协议书范本3
教育好孩子是学校老师和家长共同的责任，为了把孩子培养成为建设祖国的合格人才，创建和谐的家校关系，我们学校和学生家长需签订如下协议：
1、小学生年龄比较小，因此家长需要每天接送您的孩子上下学，以保证您孩子的安全。上下学期间路途上的安全问题由家长负责。
2、学校负责收集学生家庭的通讯资料，以便保证家校联系沟通。您的通讯资料若有更改，请及时告知孩子所在班的班主任老师，以备随时联系。
3、学校每天早晨、中午、下午三次点名。上课教师若发现有未到校学生要直接联系家长或告知班主任老师，立刻联系家长，问明情况。若是学生不知去向，家长需要如实向学校说明情况，并马上寻找学生，学校教师予以协助。
4、教师在上课中间，若发现学生没在班学习，应立刻把情况调查清楚，如不知去向，应立即与家长联系，如不在家中，教师应立刻寻找，家长予以协助。
5、此协议自签订之日起生效。
协议人：
日期：xx年xx月xx日
安全协议书责任书篇五
为了使大家有一个良好的生活及休息环境，提高安全意识，避免发生安全事故，经双方协商同意，签订如下协议：
1、住宿员工必须遵守国家的相关法律法规及公司的有关规定。
2、住宿员工应自行保管好自己的财物，出入随手锁门，禁止在宿舍内存放贵重物品和大量钱财。
3、不准私自调换房间和调换床位，不经他人允许不得乱动他人财物。
4、不准随意挪动室内各种设施、设备，损坏公共财产视情节轻重给予处罚及损失赔偿。
5、禁止在宿舍内吸烟，不准私自使用大功率电器设备及乱拉电线等违反消防规定等行为，不得在宿舍内存放各种管制刀具和易燃易爆物品。
6、严禁在宿舍内打架斗殴、吵闹，做到礼貌待人、文明住宿。
7、禁止乱扔杂物，搞好员工自身及宿舍内的卫生，做到干净整洁、物品摆放有序。
8、注意节约用水、用电，离开房间时关闭所有电源，避免造成浪费，不留安全隐患。
9、对危及自己和他人安全的行为、动向，有制止、揭发、汇报的责任。
以上各项规定，请员工自觉遵守，凡违反上述任何一项，除通知所在部门进行批评教育外，视情节给予_____元罚款。如造成本人、他人、国家经济损失触犯法律、法规者，除追究其本人行政责任外，将报送有关机关依法追究刑事责任。
甲方(盖章)：__________
日期：________年________月________日
乙方(签字)：__________
日期：________年________月________日
安全协议书责任书篇六
各位家长：
大家好！
为了提高您孩子数学、英语成绩，帮助他们尽快赶上其他同学，金太阳集中四、五、六、七、八年级的同学， 为他们提供无差别的基础知识补习，使他们度过一个有益、充实而安全的假期。为了确保补课期间的安全，特要求学生和家长明确以下要求：
__________年_____月_____日至_____年_____月_____日
每天上午_______________
1、家长要时刻教育学生提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防触电、防雷雨、防溺水、防坏人，杜绝一切可能存在的安全隐患，切实做到有效地保护自己。
2、家长要教育孩子不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品进入校园。
3、家长要监督孩子按时上学和回家，有事或有病时一定要由家长写请假条（或由家长亲自打电话说明原因），并保证孩子不在路上逗留、不追爬车辆，不去有危险的地方玩耍。如果您的孩子在补课期间有一次旷课或两次以上迟到行为，则取消补习资格。
4、对于自制能力较差的学生，家长应该全程、亲自、按时接送孩子上学、回家，以免孩子在上学或放学路上发生意外；其他孩子家长应该教育自己的孩子与参加补习的邻近的孩子一起结伴而行。
5、家长应该敦促孩子在家按时、独立完成补习期间老师布置的所有作业。补课间隙监督孩子不要去河边游泳，山上玩耍。
6、学生在校补习期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由伤害人承担相应责任；他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任；学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生及其法定监护人承担相应责任。学生在校外的安全（包括未到校时）由学生自己和家长负责。
7、补习期间，学校大门上锁，原则上谢绝家长来访。如果孩子违犯学校纪律，采取非正常手段私自逃离学校，期间发生的安全责任学校概不负责。
8、协议有效期限：_____年_____月_____日上午__________至_____年_____月_____日上午__________终止。
9、其它未尽事宜参照中华人民共和国教育部令（第12号）《学生伤害事故处理办法》中的相关规定执行。
学生签字：__________（同意） 家长签字：__________（同意）
__________补习班
__________年_____月_____日
安全协议书责任书篇七
体校安全目标责任书 为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实保证学员参加体育训练的安全，教练员除履行任课安全职责外，还要履行以下几项安全职责：
1、教练员是体育训练的第一安全责任人，必须牢固树立“安全第一”的思想，将师生的安全放在各项工作的首位，切忌存在侥幸心理。每节训练课必须对学生进行安全教育，教练员要亲自点名，并主动把未到校训练的学生报告给家长，然后组织学生排好队伍，带领学生安静缓步进入体育训练场地，课后或者训练结束必须整队总结，督促学生离开训练场地。按照训练课常规，上课必须带领学生先做准备放松动作，培养学生正确的运动姿势和体育运动习惯，确保学生的身体健康发育。训练时，教练员必须亲自带领、指挥，做好安全防范工作。
2、凡教练员在训练前，对体育场地、器材等都要进行认真检查，发现问题要及时维修，如果不能处理应及时报告给办公室并协同处理，不安全的器材、危险器材坚决不使用。
3、对生长发育青春期的女生应予以适当的照顾和格外关怀。
4、教练员要认真备课，合理组织课堂教学，提前预见安全隐患，及早采取有效措施加以预防，教练员无论是在上课还是训练运动员时要认真组织，教练员的视线不准离开学生，更不得擅自离开学生。对单杠、双杠、铅球、铁饼、标枪等项目，教练员必须亲自负责直接对学生进行保护。
5、要严格训练组织纪律，注意对学生进行安全和卫生教育，体育课不准戴帽子、围围巾、衣服内不准装刀、笔、钥匙等防碍安全的杂物，防止运动创伤和意外伤害事故的发生。在进行训练之前，教练员必须向学生讲清有关训练的注意事项，让学生明白，该做什么，不该做什么，该怎么做，不该怎么做。讲清各种器材的使用规则，可能出现的不规范操作所引起的危险与不良后果等。
6、在投掷区进行训练训练时，教练员必须始终在场监督，并及时遣散围观的学生，确保训练的安全。
7、组织学生自由训练或训练时，教练员必须始终在场，运动强度要适合学生的心理承受能力和体质健康状况，防止发生伤害事故，对个别体质特别弱或者有疾病的特殊学生，应禁止其参加体育训练，以确保学生安全。
8、教练员课后要及时组织收拾好体育器材。
9、比赛开幕式集会或者体校大型训练，教练员要负责整队，并作周密安排，要加强组织和管理，做到安全、有序，防止伤害事故的发生，确保师生安全。
10、不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人不等、不拖立刻协同校医送往医院，同时通知家长及学校有关领导。责任人要在医院陪同，不得随意离开。学生发生意外后，更不允许责任人把学生交给校医和通知家长后，就无事大吉。
11、教练员串休必须到办公室请假，并通知学生暂停训练。
12、对违反以上任何一项职责造成事故的教练员，取消当年评职晋级的资格，情节严重的除追究其经济、法律责任外，并停止工作。
此责任书一式两份，学校与教练员各一份，有效期______年。
校 长 ：_____
教练员 ：_____
日期：______年 ______月______日
安全协议书责任书篇八
1.为了保证每位成员的个人生命安全，加入俱乐部前，需认真阅读【免责声明】与【安全协议】的有关规则。
2.外出轮滑活动前，必须对轮滑装备认真检查，尤其是轮滑的螺丝等关键紧固部件，以免滑行中因设备问题而受伤，且需做好热身动作(尤其是手腕和下肢各关节及韧带，要充分活动开)。
3.速度轮滑是具有绝对危险性的，没有自我认知的技术不要去尝试。
4.在轮滑过程中，身上不要佩带过多过重的物品与装饰品(如：钥匙，项链，耳钉等…)防止轮滑时受伤。
5.在练习过程中，如有天气的变化下雨现象，应先避雨，把轮滑鞋脱掉穿上便鞋到安全的地方。
6.参加外出活动时，人人都是领队，人人都应该相互监督，相互关照，在外出活动中都视为没有领队人，没有组织人，安全自负。
7.禁止到人群过多的地方轮滑，以碰撞到别的同学及老师，在校园内轮滑与外出活动一样规格，安全问题自负，如有身体的损伤或伤亡与任何人没有关系。
8.成员应根据自己的身体状况量力而行，身体如有不适(喝酒，过度疲劳等…)或不能参加强烈运动的成员，不要去轮滑以免受伤。
9.在没有自我认知有一定技术或者一定基础的同时，禁止做危险或者妨碍他人的动作，如几人拉手滑行，在操场与大家滑行方向相反，或者在校园内逆行，在练习场地横插乱串，追逐打闹，突然停止等现象。
10.__________轮滑俱乐部由轮滑爱好者个人发起的自发、完全由各位爱好者自愿参加，为了保证爱好者的安全，对于参与轮滑活动的成员在滑行过程中，可能出现的意外情况，其他所有成员只以队友的关系，给于关心，与照顾(自愿原则)，但是，对于所造成的一切后果，你需要承担一切的责任，和可能给你自己及你的家人留下极大的精神伤害。
11.凡参与者均视为具有完全民事行为能力人，并且出发前应该把活动内容和可能发生的不良后果告诉自己的家人，出发后即认为该人及家属共同认同此声明，如一旦在活动中发生人身损害后果，爱酷俱乐部包括所有的成员不承担民事赔偿责任。
12.凡加入__________轮滑俱乐部的所有人，都均视为你已阅读本俱乐部的安全协会和免责申明，并且同意以上的所有的协议和免责声明。
签字：____________
日期：___________
安全协议书责任书篇九
甲方：______________
乙方：______________
为进一步贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，严格执行劳动保护和安全生产的法令、法规，强化安全生产管理，落实安全生产责任制，依法从严治理施工现场，确保项目施工中操作人员的安全与健康，促进施工顺利进行，特签订定本协议。
第一条工程基本情况
1、工程概况
工程名称：____________________
工程地点：____________________
工程内容(范围)：______________
2、工期
工程项目施工期限：______________年______月______日至____________月______日
第二条双方应共同遵守《安全生产许可证条例》、《建设工程安全管理条例》、《安全生产法》、《劳动法》等一系列有关安全生产的法律法规及相关的规范、规程。
第三条安全管理目标
乙方在承担本工程施工期间，必须做好安全管理工作，并达到以下目标：
1、杜绝重伤及以上级别事故。
2、负伤率控制在10‰以内。
3、现场安全隐患整改率必须在规定时限内达到100%。
4、杜绝火灾事故。
5、杜绝爆破器材事故事件。
6、杜绝交通事故。
7、杜绝铁路交通安全事故。
8、杜绝机械设备事故事件。
9、杜绝管线破坏事故事件。
10、杜绝职业病和急性中毒事故事件。
第四条甲方指定本项目安全总负责人为____________，专职(或兼职)安全管理人员为____________。乙方指定本项目安全总负责人为____________，专职(或兼职)安全管理人员为____________。
第五条乙方的安全责任、权利和义务
1、乙方要严格服从甲方关于安全生产的指挥、严格执行甲方制定的各项有关安全生产的规章制度，接受甲方的指导、监督、检查、教育和相关的安全、文明施工活动部署。乙方的施工方案及安全防护措施应交由甲方审查、审核或批准。
2、乙方在施工前向甲方提供《营业执照》、《资质证书》、《税务登记证》、《组织机构代码证书》、《法人授权委托书》和《安全生产许可证》资料。
3、乙方应明确本单位各级人员的安全生产责任，同时配齐专职或兼职安全员(50人以上设专职安全员至少1人，50人以下设兼职安全员至少1人)，认真履行各级人员的安全生产职责。乙方安全管理职责落实不到位、存在重大安全隐患或发生死亡事故的，甲方有权要求乙方限期退场，直至中止合同、追究其违约责任和相应的法律责任。乙方应对对乙方新进场人员进行入场安全教育，并将相关资料(包括但不限于教育培训记录和签字手续)交甲方备案，接受甲方监督。
4、乙方必须为特种作业人员进行入场安全教育和专业知识培训为特种作业人员办理符合要求的上岗证，自行承担费用，并将特种作业人员名单和上岗证复印件上交甲方。没有持证的人员不得从事特种作业。
5、乙方应根据工程特点，合理安排身体素质、技术水平、安全意识都符合要求的人员上岗，严禁使用童工。
6、乙方必须对进场作业人员认真进行身份核查，拒绝使用身份可疑或患有职业禁忌的人员。同时为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，实行按需配置，并到地方政府、行业主管部门或甲方指定的地点采购，确保质量过关。同时乙方要监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。同时为作业人员提供防暑、防寒等防护用品。
7、乙方必须对进场员工进行工前和经常性安全教育，确保员作业人员备必要的安全生产知识，并完善教育记录和签字手续。定期将资料收集齐全后必须报送甲方审查、存底。乙方对甲方安排的生产任务，须与甲方有书面的安全技术交底，并办理交底双方签字手续。
8、乙方在安排作业人员生产任务的同时，必须进行书面安全技术交底，并办理交底双方签字手续，交至每一名作业人员。
9、乙方要组织施工班组积极开展班组周一安全活动和班前安全活动，加强安全教育，提高职工安全意识和劳动保护技能，保证所有员工具备必要的安全生产知识。乙方负有对双方合同中约定由甲方提供的安全防护设施的检查义务。乙方接收后，视同甲方提供的安全防护设施完整齐全且符合安全要求，乙方独立的对工程承担安全责任。
10、乙方不得私自破坏甲方提供的各类安全防护设施，确因施工需要拆除的防护设施，必须经甲方安全管理人员书面同意后方可拆除，在下班前应将防护设施恢复。
11、乙方应严格按照《施工现场临时用电安全技术规程》(jgj46-20__)的要求正确用电，不得违反“三级配电”、“两级保护”，“一机、一闸、一漏、一箱”的用电规定。
12、乙方不得违章指挥或强令作业人员冒险作业，也不能强迫作业人员连续作业太长时间，并且应按照有关规定做好职工的劳动保护工作，同时做好季节性的安全防护工作。
13、乙方违章作业的，甲方有权制止，乙方重大违章行为的，甲方有权责令其停工整顿。同时对于乙方的违章行为，甲方有权对其进行处罚。乙方对安全素质差、不服从安全生产指挥的施工人员，应当予以及时处理，消除隐患。甲方也有权采取经济处罚或限期退场，以消除安全隐患。
14、对甲方人员的指挥乙方无权拒绝，若甲方的指挥乙方能够证明确属违章指挥或者能够证明危及人身安全、财产损失的乙方可以暂缓执行，并报甲方复核。若甲方复核后查明不属实，乙方需立即履行甲方的指挥，同时乙方应承担停工期间的责任，并赔偿甲方因此受到的损失。
15、乙方施工作业人员有变动的，须及时进行岗前安全教育或转岗安全教育，并将教育记录和人员名单报甲方备案。
16、乙方进场的机械设备必须是国家正规厂家的产品，且机械性能良好、各种安全防护装置齐全、灵敏、可靠，符合安全要求，自行验收后报甲方验收，合格后方可使用。特种设备的安装、使用和拆除必须严格执行《特种设备安全监察条例》的规定，如乙方单独办理困难，甲方可协助办理，但费用由乙方全部承担。同时将特种设备的相关资料报甲方审查，审查通过后方可施工。甲方对以上设备的验收并不免除乙方承担相应的责任。乙方使用不合格的机械设备，甲方有权采取下发整改通知单、没收、经济处罚甚至勒令退场等措施。
17、乙方必须书面委托固定的爆破器材领取人员负责领取和退库，并对过程使用安全负责。
18、乙方在动力设备、输电线路、地下管道、密封防震车间、易燃易爆地段、临街地段、交通要道附近施工或实施爆破作业、在放射、毒害性环境中工作(含储存、运输、使用)及使用毒害性、腐蚀性物品施工时，必须在开工前10日将书面施工方案或专项施工方案报甲方批准，改变方案时，必须重新报批。虽经批准，但并不能免除乙方应该承担的责任。
19、乙方必须做好现场施工安全防护，采取一切严密、可行、符合安全标准的预防措施，确保所有工作场所的安全，不得存在危及作业人员安全和健康的危险情况，并保证工地所有人员或附近人员、机械设备免遭可能发生的一切危险。乙方对施工安全、工地相邻关系独自承担全部责任，如甲方因此受到损失或导致赔偿的，乙方应全额对甲方进行补偿并承担甲方所有法律费用(包括但不限于律师费用)。
20、乙方必须虚心接受甲方、监理、地方政府相关部门及甲方上级主管部门的检查。
21、乙方的着装(含安全帽)必须按甲方的要求进行，服从甲方的统一管理。
22、乙方在施工中不得扰民行为，对工地的“三废”按甲方的要求进行处理，费用自行承担。
23、乙方对自己的驻地安全、保卫工作自行负责，配备医务人员、应急药品和器械。过程中对作业人员进行各种安全知识、卫生知识、职业道德进行教育，做到举止文明、行为规范、礼貌待人，杜绝班前喝酒、寻衅闹事。
24、未经甲方同意，乙方任何人员均无权通过任何渠道向新闻媒体、网络透漏信息、接受采访或提供相关材料，否则，由此造成的后果由乙方全部承担，乙方需赔偿甲方因此受到的损失，同时甲方有权解除合同，并要求乙方承担工程总价%的违约责任。
25、乙方应将每月完成的合同价款中%的费用作为安全保证金预留甲方。由甲方每月/季组织一次对所管工程的安全、文明施工检查，如达到要求，则从当月/季预留%的费用中拿出%返还乙方，否则，甲方有权将此费用作为改善安全管理之用。
第六条事故报告、处理与责任
1、乙方发生各类安全事故事件必须立即报甲方，最迟不得超过30分钟，由甲方按照国家相关规定上报。
2、发生事故后，乙方要积极组织抢救工作，保护好现场，如因抢救伤员必须移动设备或设施时，必须做好记录或拍照。同时，积极配合有关部门的调查和现场勘察。
3、因乙方管理或防范、防护措施不力或乙方作业人员违章等原因导致发生的各种伤亡、机械设备损坏、职业病、中毒、火灾、交通事故、铁路交通事故、爆破器材事故事件、管线破坏、建筑物破坏和其他方面安全事故事件(含未遂事故事件)，事故经济责任、事故法律责任及事故善后处理均由乙方承担，给甲方造成损失(含声誉影响)时，甲方有权要求乙方赔偿经济损失，可在计量支付中直接扣除。同时，乙方还要接受甲方上级单位或地方政府有关部门的处罚。
4、乙方违反本协议约定，给甲方或任何第三方造成损失的，应当独立承担赔偿责任(包括但不限于民事责任、行政责任、刑事责任)。若因乙方迟报、瞒报、做伪证或擅自破坏事故现场，造成损失扩大的，乙方除承担一切经济责任、法律责任外，甲方有权对乙方进行处罚，同时乙方应按照扩大部分损失的一倍向甲方承担违约责任。
5、甲方对乙方施工项目所享有的监督、指导和检查等第五条所列的各项权利和义务，并不免除乙方承担工程中的安全义务。乙方对施工的工程独立承担所有的经济法律责任，若因此造成甲方损失的，乙方负责赔偿。
第七条保险
乙方必须为从事危险作业的作业人员办理意外伤害保险，并为施工场地内自有人员生命财产和施工机械设备办理保险，支付保险费用。
第七条争议
当双方发生争议时，双方协商调解，若达不成一致意见，双方同意按照主合同纠纷处理方式解决;解决争议的所支出的一切费用由败诉方承担。
第八条本协议在双方签字盖章后生效。在安全管理方面本协议与双方签订的其它协议不一致的，以本协议为准。
第九条本协议书一式两份，双方各执一份，具有同等效力。
甲方(盖章)：____________________乙方(盖章)：______________
甲方代表(签字)：______________乙方代表(签字)：______________
合同签署地：______________
签订日期：___________________
安全协议书责任书篇十
委托单位：____________ 分公司 (简称甲方)
施工单位：____________ (简称乙方)
工程名称：____________工程
一、总 则
为了贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，确保安全施工无事故。根据国家《安全生产法》相关政策法规，为维护甲乙双方合法权益，在协商一致的基础上，特签订本安全责任合同书。
二、甲乙双方责任
(一)、甲方的责任
1、施工过程期间，甲方监控乙方安全生产管理制度、岗位责任制度、安全操作规程的实施，积极协助乙方，防止施工过程中安全事故的发生。
2、甲方现场安全施工管理代表，本着“安全责任重于泰山”的原则精神，积极主动协助乙方抓、管安全工作，对出现的安全隐患，采取“三不放过”的原则，及时整改和制订安全措施，做好本职工作。
3、甲方管理代表，本着“实事求是”的工作原则，积极主动配合乙方有组织、有计划，合理有序的施工。
(二)乙方的责任
1、乙方必须按上级安全管理部门及总承包单位的要求配备安全设施，并制订切实可行的安全施工措施，完善各项安全管理制度，并将安全制度及责任落实到班组和每个员工，同时与每个员工签订安全责任书。在施工期间，乙方必须积极参加并接受甲方的安全教育和各种形式的安全检查活动，严格遵守甲乙双方签订的合同准则，严格执行安全操作规程及各项施工安全管理制度，服从甲方管理代表指挥，不得违章作业，冒险蛮干。
2、本工程由乙方承担一切安全责任及安全事故处理费用。
3、乙方应设立安全管理机构班子，并设专职安全员一人，负责本工程的安全管理工作。具体负责对施工现场、建筑材料、供电设施、设备安全及运行状况、井下操作等安全工作进行重点管理，并与甲方安全管理人员协调沟通安全管理工作事务。
4、若乙方不按有关规定和总承包方的要求配备安全设备;未制订安全施工措施;不按施工组织设计规定的工序(尤其是钢筋砼护壁)施工;不服从甲方的正常管理，盲目抢工程进度、违章操作、乱搭电源、无控制配电箱、冒险蛮干;未经甲方同意，擅自改变配电设施，生产运输工具行驶不规范，所造成的安全责任事故，乙方承担一切责任和经济损失。
5、乙方在施工期间应对员工不断进行治安条例、劳动纪律、操作规程、作业制度的管理教育与培训。员工不得打架、斗殴、饮酒取闹、违纪违法，造成恶劣影响有损公司信誉，由此造成的一切损失和后果，均由乙方承担责任。
6、乙方应加强对机台班组、员工宿舍、食堂生活重点管理，严禁使用电炉，乱搭接电线照明等不规范行为;乙方员工施工期间不请假、不报告擅自外出，上班不穿工作服、防护鞋、不戴安全帽的，一律处以30元一次罚款。员工发生任何意外和安全事故，均由乙方承担一切责任和处理费用。
7、乙方必须给下井员工购买保险(即人身意外险)。
三、甲乙双方有关事宜
本责任合同书自双方签订之日起生效，工程完工验收后三月内失效。本责任合同书一式两份，甲乙双方各执原件壹份。
甲方(签章)：____________ 乙方(签章)：____________
代 表 ：____________ 代 表：____________
项目安全员：____________ 项目安全员：____________
安全协议书责任书篇十一
为了我校学生乘坐校车的绝对安全，保证校车的顺利运营，确保学校安全工作的顺利开展，让家长同志们满意放心，经校车公司、学生家长、学校三方研究同意，特签订《学生乘坐校车安全管理协议书》，具体规定如下：
一、校车公司职责：
1.组织性能安全、稳定，手续齐全、车况良好的校车用于接送学生。
2.保障校车的车辆运行状况良好，驾驶员责任心强、素质良好。
3.校车必须保证按时接送学生上下学，如遇特殊情况，要及时通知学校。
4.校车公司必须保证学生乘车期间的人身安全。
二、学校职责：
1.学校负责对学生进行交通安全、文明乘车教育，引导学生遵守相关规则。
2. 学校根据实际情况制定校车管理档案，包括校车安全监管的领导组织、制度、学生乘车登记表、校车登记表等有关的资料。
3.学校负责管理乘车学生出校上车前和下车入校后的安全。
三、学生及其家长职责：
1.学生乘坐校车，必须服从校车公司的管理;上学、放学没有特殊情况，必须乘坐校车，有特殊情况者，必须预先报告班主任老师，否则一切后果自负。
2.家长要对学生进行交通安全、文明乘车教育，引导学生遵守相关规则。
3.上学时，家长按照排定的接送点和接送时间，提前送学生到接送点候车，学生上校车后家长方可离开;放学时，家长按照校车到点时间，提前在接送点等候，如因天气、路况等原因迟到的，请家长耐心等待。
四、如遇交通事故，由交通部门按国家相关条例进行处理。
相关责任方认定签字 校车运营单位：_______________
负责人签字：_____
学 校 名 称：_______________
校长签字：_____
学生签字：_____
家长(监护人)签字：_____
日期：______年 ______月______日
安全协议书责任书篇十二
单位名称(简称“甲方”)：______________________
单位名称(简称“乙方”)：______________________
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》等有关法律、法规以及________公司有关安全环保管理规定，结合施工作业实际，本着“安全第一、预防为主”的原则，经甲乙双方平等协商，达成一致意见，自愿签订本协议，并在施工作业中共同遵守本协议的各项规定。
一、甲方的权利、义务
(一)权利
1、甲方有权督促乙方严格遵守安全环保法律、法规和相关的安全环保管理制度。
2、甲方有权审查乙方的安全生产资质(安全生产许可证)、安全环保管理制度、近两年来的安全环保业绩、设备设施安全状况、人员持证上岗资格等。
3、甲方有权审查乙方的施工作业方案或施工组织设计中的安全环保技术措施和专项方案，并督促乙方落实。
4、甲方有权要求乙方告知其作业过程中存在的各类风险，以及针对风险制定的防范与保证措施。
5、甲方有权对乙方进行监督检查，并针对发现的问题，督促乙方进行整改。
6、甲方有权对不具备相应资质、不遵守规章制度和不具备安全生产条件的乙方施工作业队伍提出停产、停工要求。
(二)义务
1、甲方有义务向乙方提供符合法律、法规和安全环保要求的施工作业现场。
2、甲方有义务向乙方提供与施工作业有关的安全环保、技术资料与信息。
3、甲方有义务向乙方告知施工现场存在的危险源及其风险削减控制措施与应急措施、警示标识及相关规定等内容，“相关方作业告知书”具体见附表。
4、甲方有义务及时、如实报告事故，并启动相应应急处置预案，全力组织抢救伤员、保护现场，防止事故的扩大。
5、甲方有义务积极配合上级主管部门进行的事故调查处理。
二、乙方的权利、义务
(一)权利
1、乙方有权要求甲方提供与施工作业有关的安全环保、技术资料与信息。
2、乙方有权要求甲方告知施工现场存在的危险源及其风险削减控制措施与应急措施、警示标识及相关规定等内容。
3、乙方有权要求甲方遵守其现场的安全环保管理规定。
4、乙方有权拒绝甲方的违章指挥和强令冒险作业。
(二)义务
1、乙方有义务严格遵守安全环保法律、法规和行业标准规定以及甲方的有关规定。
2、乙方有义务建立健全安全环保组织机构、规章制度和操作规程，并配备专(兼)职安全环保管理人员。
3、乙方有义务配置符合安全环保要求的设备设施(具体设备设施名称应在协议中明确)，并定期对设备设施、作业工具等进行检查、维护和保养，定期将特种设备(锅炉压力容器、起重机械等)到地方政府有关部门进行检验，并取得合格证书。
4、乙方有义务配置符合安全环保要求的人员进行施工作业，定期组织所有施工人员进行安全环保培训教育，电气焊工、电工、起重工等特殊作业人员____%持证上岗。
5、乙方有义务按国家有关法规规定和行业标准要求，为作业人员配备劳动防护用品。
6、乙方有义务在项目开工前，针对作业过程组织开展危害因素识别和评估，并根据识别评估结果，制定和完善风险控制削减措施及有关的制度规程，及时向员工进行交底培训。
7、乙方有义务就可能危害或涉及到甲方的现场危险源及其风险削减控制措施与应急措施、警示标识及相关规定等内容，以“相关方作业告知书”(具体见附表)的形式向甲方进行告知。
8、乙方有义务加强危险作业安全环保监管，针对起重作业、临时用电作业、高处作业、动火作业、动土作业、有限空间作业等，严格执行作业许可制度，指派现场监管人员进行过程监督，督促落实各项风险控制削减措施及应急要求。
乙方有义务建立健全危险化学品、民爆物品等危险物品安全基础台帐，做到底数清楚、责任明确，并实施动态监控。
10、乙方有义务主动接受甲方的安全环保监督检查，定期组织开展安全环保例会，并及时参加甲方组织的安全环保例会，汇报其安全环保工作情况，认真落实甲方的有关安全环保工作要求。
11、乙方有义务服从甲方统一的生产调度和指挥。
12、乙方有义务在施工作业过程中对本单位安全环保管理情况进行经常性检查，及时查处“三违”行为，认真整改事故隐患。
13、乙方有义务针对施工作业中可能出现的事故，制定事故应急处置预案，明确应急职责，配齐配全应急物资和设施。
14、乙方有义务及时向甲方和本单位主管部门报告事故，并立即启动应急处置预案，及时组织抢救伤员、保护现场，防止事故的扩大。
15、乙方有义务积极配合上级主管部门和甲方进行的事故调查处理。
三、作业责任分工甲乙双方应按照作业项目的施工流程，具体明确各自承担的工作内容及相关责任，尤其是对于风险性比较大、易造成事故的联合作业，应按照下列要求进行具体明确
(一)甲方在作业过程中应负责施工，具体要求为;
(二)乙方在作业过程中应负责施工，具体要求为。
四、其它补充条款(根据实际情况补充制定)
五、责任追究
(一)甲方违反本协议规定不履行义务造成事故的，由甲方承担责任;乙方违反本协议规定不履行义务造成事故的，由乙方承担责任。
(二)甲方在其所负责从事的作业活动中，因自身违章或自身所管辖的设备设施存在隐患造成的事故，由甲方全部承担责任;乙方在其所负责从事的作业活动中，因自身违章或自身所管辖的设备设施存在隐患造成的事故，由乙方全部承担责任。
(三)甲乙双方共同违约造成事故的，根据事故调查结果确定双方的责任。
六、其它
(一)本协议自签字盖章之日起生效。本协议履行过程中发生纠纷，由双方协商解决。协商达不成一致意见时，可提交地方政府仲裁或提交法律诉讼解决。
(二)本协议如有与国家法律法规相抵触者，以国家法律法规为准。
(三)本协议有效期限从_____年_____月____日起至______年______月日止。
甲方(盖章)：________ 乙方(盖章)：________
授权代表：__________ 授权代表：_________
_____年_____月____日 _____年_____月____日
安全协议书责任书篇十三
甲方(出租方)：_________________乙方(承租方)：_________________
由本人 有一间二楼房屋座落在______号，出租给乙方，为了明确租房后使用安全责任，经甲乙双方共同协商一致，立以下几点如下：
1、承租房期内，乙方应做好防火防盗、用电、用煤气等的安全定期检查，不准在公用部位堆放杂物、垃圾，在租赁房屋使用过程中所发生的火灾、触电、煤气渗漏等造成人员伤亡的一切原因及后果，由乙方自行承担一切经济赔偿责任，与甲方一切无关。
2、乙方应负责保护房屋的整体结构，不得私自拆除和改装房屋及影响整体结构，不得破坏房屋外貌。否则，由此出现的安全事故乙方负全部责任，与甲方无关。
3、乙方不得将所租房屋擅自转租、转让或转借，不得利用所租房屋进行非法活动。
4、本责任书一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效，并具有同等法律效力。
甲方签字：_________________乙方签字：_________________
日 期：_____________
身份证号：_________________
安全协议书责任书篇十四
为了切实保障赴_______参加_______年_______月自学考试的全体考生的人身及财产安全，防止意外事故发生，营造一个好的考试环境和氛围，保证考生能以良好的状态去应对考试，特拟定该责任协议书，对外出考试期间的行为进行规范和约束，以保证考试活动的顺利开展。
1、领队教师须认真负责，在外出考试期间对考生进行必要的教育和管理，安排好学生食宿，组织统一行动，做好考试服务工作。
2、考生须听从教师指挥，统一行动，按照老师的安排乘坐往返车辆。如因不听指挥而导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。考试前后按时在指定地点集合,领取考试证件。
3、不得私自离开住地。外出必须征得带队教师的同意，并三人以上结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不从事危险、违法活动;不进营业性网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;不与陌生人交往，提高防范意识;不随便购买路边摊食品，以防食物中毒情况的发生。若因私自外出而遭遇意外或耽误了考试，后果自负。
4、管理好自己的财务，爱护住宿房间物品，损坏赔偿;严格遵守作息时间，预防因休息不好而导致影响考试。
5、加强安全意识，任何外出活动都必须紧跟队伍，严禁东张西望随意走动，万一走失，要想办法马上与老师取得联系。如因违纪造成的安全事故，后果自负。
6、遇到的问题，及时寻求老师或同学的帮助。团结同学，文明出行。
7、严格遵守考试的各项规章制度和纪律，若因违犯有关规定受到处罚，或因不遵守考场规定而受到处罚，后果自负。
8、本协议如有欠妥之处以教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。
本协议一式两份，学校和考生各留一份，自签字之日起生效，有效期和学生在外出考试期间相对应。
学校(签字)：______________
家长签字：______________
家长电话：______________
_______年_______月_______日
