无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇一
一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全知识教育，教育学生要自觉遵守安全公约。
二、学生家长对学生寒假离校期间安全进行全面监护，加强学生的安全教育，强化安全意识，把学生寒假期间防烟火爆竹、防触电，严禁到湾、塘进行滑冰，注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。学生寒假要自觉遵守《安全公约》。
三、学生寒假期间必须做到：
1、 认真学习安全教育常识，遵守《安全公约》，防止一切意外事故发生。
2、 自觉遵守交通规则，注意交通安全，不乘坐无牌无证车辆，过十字路口要走斑马线。
3、 注意安全用电，不随便触摸电器设备，不靠近危险电源，使用电器由家长指导。
4、 不到湾、塘内滑冰，不私自外出爬山、郊游。
5、 不玩火、注意消防安全，预防煤气中毒。
6、 注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯，不饮酒、不吸烟，预防传染病。
7、 不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。
8、 崇尚科学，反对迷信，不参加邪教活动，不看不健康的书籍。
9、 做到不进入网吧、营业性舞厅和卡拉ok厅。
10、不玩烟花爆竹等危险物品，要熟悉报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通警122)
家长签字：
学生签字
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇二
尊敬的老师：
在20xx学年上学期的期末考试中，大学新视野英语一没有及格。针对这次挂科，我经过深刻反思，对自己做出全面的检讨，保证以后一定要好好学习，绝不再出现挂科情况。经过这次的检讨，我相信我一定会找出自身学习上的缺点，并且努力克服这些缺点，踏实学习的脚步，一点一滴的进步。也请老师相信我，再给我一次机会，让我能够证明自己，其实我能做的更好
我仔细回想上学期的学习的问题出现在什么地方。我总结了一下，大概有以下几点：
一、没有集中精力在学习上，课余生活的无序影响了学习。在大一的时候，在忙碌的学习之余，我经常抽时间去校外做兼职。我本打算利用做兼职的机会，可以丰富自己的社会经验，锻炼自己的与人交际交流的能力。可我现在明白了，作为学生，目前的阶段，学习永远都是第一位的。
二、自己的性格比较内向，在学习和生活方面很少和同学交流。于是一学期下来，问题越积越多，最后影响了考试成绩。关于这点我也认真想过，学习虽然是一个人的事，但学习的过程不能只局限于自己，把不会的东西提出来，大家在一起想办法，在这个互动的过程，我们解决的就不仅仅是问题本身了。
这学期，我一定会全身心的投入到学习中去。我一会要把上学期耽误的课想办法补回来。对于以后的学习，我也做了很详细计划。大致如下：
一、改掉以前那种被动式的学习方式，主动的参与到学习生活中。大学里有很多自由的时间，也有很多改变自己的机会。但一切都得靠自己去主动争取，才有可能实现。一个切实可行的计划，在大学这种学习氛围中很重要。我会合理安排好作息时间，上课的时候认真听讲，及时做笔记。下课也会尽快完成作业，把剩余的时间留给英语。早自习的时间，面对英语听力这种考试中的薄弱环节，我会加大听力的力度，一定时期后，也会加大听力难度。总之都是为四六级在做准备。其他的时间安排，我也会侧重考试上。
二、把精力放到学习上，专心于目前的学习生活。现在的学习课程安排的很满，也没有时间再去做兼职了。大学生的目的就是学习。而且，就我所学的计算机专业来说，知识的更新换代速度很快。这就要求我们要不停地接受新知识，而且还要大量的接受庞大复杂的专业知识。时间上，两年应该是很紧迫的。认清这些问题，我以后就不会盲目的去做兼职了。我应该把大量的时间花在图书馆，花在我的专业知识上来。
学习对于现在的我们而言就是一种责任，我们应尽自己最大的努力学好自己的课程。请老师相信我，我以后一定会在学习上多下功夫，把自己的学习提上去。类似这样的挂科，保证再不会出现。我也会好好努力，调整好自己的学习状态，争取下学期拿到奖学金。
保证人：
20____年____月____日
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇三
为了个人的安全与健康成长、家人的幸福，我保证做到：
1、上学、放学路上小心行走，不在路上打闹、追逐，遵守路队纪律。不在路 上逗留，及时上学、按时回家。
2、行走时靠右边，先看看有无车辆再过马路，不要抢道，多礼让他人、车辆。
3、上课不乱讲话，发言要举手，认真听讲，认真及时完成作业，认真学习，遵守课堂纪律。
4、及时、认真做好值日，集体活动时注意活动纪律，以集体利益为重。
5、遵守学校纪律，课上、课间不大声喧哗，不与同学打闹、追逐等，团结他人，互帮互助。不爬窗户，不到南小墙、台阶、栏杆处玩耍，不爬垃圾坑小墙。不拿石子、石头玩。不拿小刀、钢笔等尖锐的东西玩耍 ，以免伤着自己或他人。不做危险的事。
6、中午注意午休，不准提前到校，要遵守学校、班级规定，按时到校，按时回家。
7、不到小河、池塘等有水的地方玩耍、捉鱼等，不在水边逗留。不到有电力设备的地方玩。
8、雷雨天不在外玩耍， 不到大树下避雨，不到流水处玩耍。
9、不乱扔垃圾，不随地吐痰。不说脏话、不打架、不骂人。讲文明，懂礼貌。多用礼貌用语，如：谢谢!对不起。
10、节约用水，爱惜粮食，不吃零食，不吃腐烂瓜果，不喝生水，讲究卫生，勤俭节约，爱护书籍、文具等。不破坏公物。
11、做一名遵守纪律的好学生，做一名合格的“安全监督员”(见到不利现象，多给同学提醒，并及时向老师汇报。)
我保证做到以上几点，而且还要做得更好!
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇四
为构建和谐的教育发展环境,进一步维护师生生命安全, 全面提高教育质量,确保学生健康，特向本校全体师生、广大家长庄严承诺：
一、认真贯彻落实《中小学幼儿园安全管理办法》,建立健全学校安全管理责任制,严格执行各项安全管理制度,高度重视并做实、细化学校安全管理工作
二、加强学生安全教育和培训 通过板报、橱窗、班会、队会等形式,开展多种形式的安全教育和培训,对学生进行交通、饮食卫生、活动、治安、以及防触电、防煤气中毒、防网络伤害等安全教育,创造条件组织学校安全应急演练,提高学生的安全意识和自我保护能力、安全防范能力
三、加强学生安全管理 对在校学生实行全天候管理,只要有学生在校,就有教师值班进行跟踪管理 合理安排学校作息时间,实行学生放学排队制度,由教师护送通过马路,确保学生的交通安全
四、密切家校联系 通过家长会、致家长信等形式,督促家长重视孩子安全,加强对子女的教育和管理,努力减少学生离校期间因家长管理不到位而出现的学生伤害事故
五、加大安全隐患排查与整改力度 经常性、有计划地开展安全隐患排查,建立安全隐患排查与整改工作责任制,对排查出的安全隐患,及时整改
六、加强学校治安和周边环境治理工作 加强学校安全保卫制度,建立完善领导带班制度;积极争取当地公安部门支持,做好学校治安秩序整治和周边环境治理工作,创造良好的育人环境,确保教育教学正常开展
七、加强安全工作的检查督导 加强对安全教育,安全管理、安全隐患排查与整改情况的督导检查,并将安全工作作为教职员工工作考核的重要内容,确保全体教师认识上位,工作到位,保证质量。
敬请社会各界和广大群众监督
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇五
1、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
2、在校外行走时不追车、不爬车;自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。
3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
4、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入学校。
5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。
6、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。
7、严格遵守学校作息时间，放学后不在外逗留或夜不归宿。
8、不在校园内追逐打闹;上体育课时不拥挤或狂奔。
9、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐，不在穿拖鞋、背心。
10、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
11、 不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
12、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
13、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。
14、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
x年级x班
学生签字：
家长签字(盖章)：
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇六
一、假前安排:1、 一、二、三年级7月5日休息，6日考试，下午15:40放学，
3日至10日休息，11日早8点上学下午15:40放学。
2、四、五、六年级7月5日考试下午15:40放学，6日至10日
休息，11日早8点上学下午15:40放学。
3、7月16日17日教师家访。
二、学生暑假时间从20xx年7月18日至8月30日，8月31日早8点到校，
11点放学。上交假期活动材料，3月1日正式开学。
安全保证书
一、 注意交通安全，不在马路上乱跑、打闹、做游戏等，不骑自行车，不乘坐摩托车，横过马路注意来往车辆，不到施工现场游戏，以免发生危险。
二、 加强体育锻炼，增强体质，不去人口密集场所活动，注意个人卫生，预防各种传染病侵害。
三、 不单独外出，不接触陌生人，不到“四厅一吧”(舞厅、录像厅、电子游戏厅、台球厅、网吧)，不买不看不健康的书和音像制品。
四、 不参加各种赌博、迷信活动，珍惜生命，远离毒品，自觉抵制黄赌邪教的侵害。
五、 在家做到不玩火、不玩电、不随意动用电器，严防煤气中毒，注意防火、防电、防盗。
六、 注意旅游安全，严禁野浴，在正规游泳馆游泳需在家长陪护下进行。
七、 遵纪守法，遵守社会公德和秩序，爱护花草树木，保护环境卫生，不破坏公共设施。
八、 注意饮食安全，不买、不吃不健康的食品和“三无”产品。
九、 严格遵守市政府有关燃放烟花爆竹的规定。
班 级： 学生签字： 家长签字：
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇七
为了确保走读学生(即在学校上学，未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，制定以下走读生安全责任书。
1、走读生必须根据我院要求，办理正式走读手续，签订走读生安全责任保证书后方可走读。
2、严格遵守学校作息时间，按时到校，准时回家，中途不得在外逗留。严禁迟到、早退或无故旷课，有事必须按照学院规章制度请假。如果违反班级正常管理秩序，按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。
3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证，进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。
4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全，期间出现任何问题由学生及其家长负责。
5、学生因病、因事离校，必须向班主任写请假条说明事由，班主任批准后方可离开学校，私自旷课离校责任自负。
6、走读生每周日晚按时到校开班会，如果班级有重大活动保证按时出席，随叫随到，期间的交通、人身、财产等各方面的安全，由学生本人负全责。
7、走读生的校外活动由家长负责，如给学校带来不良影响学校将追究其责任。
8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，经常督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作，对于子女在家庭中显露的不良苗头，家长必须及时告知老师，并配合学校积极做好指导工作。
9、本责任书自签字之日起生效。如弄虚作假造成的一切后果，由学生一人承担。
年级班学生签名：家长(监护人)签名：
班主任签名：
学校盖章：
20xx年2月24日
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇八
学校领导和班主任及管理人员已经明确告知我相关安全要求以及注意事项，为此本人向学校及管理人员作出如下保证：
一、本人在学校住宿并已告知家长且经得家长同意;
二、保证严格遵守国家的法律、法规和学校的各项规章制度;
三、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和公私财产安全;
四、不爬墙，不爬树，不翻越院墙;
五、不玩火，不玩电，不玩爆竹，远离易燃、易爆物品;
六、不带木棒、小刀等管制刀具、气枪等进入宿舍，与其他同学搞好团结，不以大欺小，以老欺新，以近欺远，不做任何形式的诈骗行为，偷盗行为，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的事情;
七、不外出上网，不参与赌博、玩牌、下象棋，不随地大小便，不乱花钱，不做违反道德、有伤社会风化的事;
八、每天打扫宿舍卫生，叠好被褥，讲好个人卫生;
九、严格遵守宿舍管理，保证做到：
1、不乱拉乱接电线，不破坏用电设施，不使用电褥子等违禁电器;
2、不使用蜡烛等明火用具;不在宿舍内吃饭;
3、未经级部主任许可，不在宿舍内留宿他人;
4、未经学校或级部主任许可，不在校外寄宿;
5、严格遵守作息时间，按时进出宿舍，损坏公物(如床铺、窗帘、墙壁、天花板、照明设施、门窗玻璃等)照价赔偿;
6、贵重物品自己保管好;有事离校履行请假手续，否则后果自负;
7、不在宿舍过生日、吸烟、喝酒、赌博，不大声喧闹，不破坏晚睡纪律;
8、加强团结，不拉帮结派，不打架斗殴;
9、不进入异性学生宿舍、不在宿舍内留宿异性。
十、如果本人在校期间出现一次违反法律、法规，违反-社-会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律和以上各条款，造成人身伤害或财产损失的，本人自愿依法承担相应的责任。同时自愿放弃在校住宿资格。
本保证书一式二份，有效期自住宿签订之日起至201*年初夏不住宿止，本保证书学生个人和班主任各一份。
保证人(签字)： 班 级：
*中学
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇九
学生学号因个人需求，欲申请假期留宿公寓房间，住宿时间xx年xx月xx日，至xx年xx月xx日，共天，住宿期间我保证：
1.我保证自觉遵守学校学生公寓管理条例，不违规违纪，听从本楼管理员的管理;
2.不随意占用他人寝室及床位;不带亲戚、朋友、异性进入宿舍;
3.不在室内吸烟、不使用违章电器、不动用明火、不带易燃易爆物品进入，保持室内清洁、卫生;
4.离开宿舍关闭所有电源，锁好门窗;
5.保证时刻注意自身及财产的安全。
6.违反上述规定取消假期住宿资格。
本保证书一式两份
本人签字：
联系电话：
年月日
院系意见(签字)：
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇十
暑期即将开始，为使全体师生假期过得愉快，确保师生人身安全，现将具体工作安排如下：
一、组建学校安全组织机构。
二、放假前组织专人对学校电源、火源、房舍、实验室、微机室、器材室、图书室等重点部位进行安全检查，防止不安全隐患发生(东厢房辅助教室，正房学生教室假期停电)。
三、落实更夫责任制，坚持昼夜不离岗。
四、安排值班值日教师，每天填好值班交接记录;学校领导轮流带班，发现问题及时上报。
五、学校与学生及其家长签定的安全保证书，要有班主任、学生、家长三方面的签字方可。
六、开好假期前的安全教育会议。
七、要求师生保证做到：
(一)教师方面：
1、严格按照《教师职业道德规范》和《公民道德实施纲要》要求自己，遵守社会公德，注意教师形象。
2、严禁聚众赌博、酗酒，参与封建迷信和法-轮-功活动等一切不正当行为。
3、严格落实治理“三乱”的有关规定，任何教师不得以任何理由进行收费补课、办班，一经发现严肃追查责任。
4、加强安全防范意识，做好家庭保护工作，确保家庭成员人身安全和财产不受侵害。
签名：
日期：年 月 日
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇十一
为了保证自己有一个健康的身体,在校期间能够安心学习，安全生活,不断强化自己的生命安全意识,我向老师、学校庄重承诺:
1、遵照学校要求，坚决做到不到危险水域旁游玩。
2、坚决不下溪流河湾、池塘及井边和工地水池游泳。
3、不擅自邀请其他人下溪流河湾、池塘和工地水池游泳。
4、不到河湾溪流、池、井边等可能发生落水的危险区域玩耍、戏水。
5、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不避而不见或者盲目下水救人，我会采取大声呼救或者报警(110)等措施。
6、不在马路上扒车、追车或抛物击车。不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
7、远离高压电器,不在高压线下玩耍。打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹。不在教室里追逐打闹,不翻越门窗。
10、不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所。不私自外出,不与人口角斗殴。
11、不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园。
12、不爬树、电线杆,不到危险的地方去。
13、牢记父母亲姓名及电话号码。
以上几点我保证做到!
承诺人： 年级 班主任签字： 20xx年6月 日 20xx年6月 日
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇十二
1、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
2、在校外行走时不追车、不爬车;自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。
3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
4、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入学校。
5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。
6、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。
7、严格遵守学校作息时间，放学后不在外逗留或夜不归宿。
8、不在校园内追逐打闹;上体育课时不拥挤或狂奔。
9、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐，不在穿拖鞋、背心。
10、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
11、 不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
12、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
13、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。
14、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
x年级x班
学生签字：
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇十三
我因 暑假需要留校居住在学生宿舍，保证在居住期间做到以下几条：
1、自觉接受并服从学校有关部门的监督和检查，按学校指定的房间床位入住。保证离校 前将假期所需物品一次性拿出，整个封楼期间不再回原宿舍。
2、暑假期间进宿舍楼，保证按规定刷卡进出宿舍楼。不私自转借校园卡。
3、假期留住期间严格遵守宿舍管理规定，服从管理。晚上熄灯前保证按时回舍，不经学 工办批准，保证不出现夜不归宿现象。
4、自觉遵守学生宿舍安全规定，不在宿舍保存和使用违章电器和易燃易爆物品;不在宿 舍楼内使用明火;不在宿舍楼内吸烟，不在宿舍楼内饮酒和保存酒瓶。
5、在暑假留校期间不与社会上的不法分子交往，不私自引校外人员到学校，出入大门自 觉接受值班人员或保安人员的检查。
6、回家或返校途中，遵守交通规则，防范非法侵害和交通事故。
7、在暑假留校期间，因本人不能遵守学校有关规定而发生的安全事故，一切后果由我个 人负责，与学校无关。
8、如本人在暑假留校期间，违反学校有关规定，可随时取消我假期留校住宿的资格，我 保证按要求时间离开学校。
9、留校期间，因本人不能遵守学校有关规定而发生的安全事故，一切后果由我个人负责， 与学校无关。 上述保证，敬请老师监督。
保证人：
日期：xx年xx月xx日
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇十四
学校安全保证书200字
暑期即将开始，为使全体师生假期过得愉快，确保师生人身安全，现将具体工作安排如下：
一、组建学校安全组织机构。
二、放假前组织专人对学校电源、火源、房舍、实验室、微机室、器材室、图书室等重点部位进行安全检查，防止不安全隐患发生(东厢房辅助教室，正房学生教室假期停电)。
三、落实更夫责任制，坚持昼夜不离岗。
四、安排值班值日教师，每天填好值班交接记录;学校领导轮流带班，发现问题及时上报。
五、学校与学生及其家长签定的安全保证书，要有班主任、学生、家长三方面的签字方可。
六、开好假期前的安全教育会议。
七、要求师生保证做到：
(一)教师方面：
1、严格按照《教师职业道德规范》和《公民道德实施纲要》要求自己，遵守社会公德，注意教师形象。
2、严禁聚众赌博、酗酒，参与封建迷信和法-轮-功活动等一切不正当行为。
3、严格落实治理“三乱”的有关规定，任何教师不得以任何理由进行收费补课、办班，一经发现严肃追查责任。
4、加强安全防范意识，做好家庭保护工作，确保家庭成员人身安全和财产不受侵害。
签名：
日期：年 月 日
学生安全保证书10条 学生安全保证书写给班主任篇十五
为了确保走读学生(即在学校上学，未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，制定以下走读生安全责任书。
1、走读生必须根据我院要求，办理正式走读手续，签订走读生安全责任保证书后方可走读。
2、严格遵守学校作息时间，按时到校，准时回家，中途不得在外逗留。严禁迟到、早退或无故旷课，有事必须按照学院规章制度请假。如果违反班级正常管理秩序，按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。
3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证，进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。
4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全，期间出现任何问题由学生及其家长负责。
5、学生因病、因事离校，必须向班主任写请假条说明事由，班主任批准后方可离开学校，私自旷课离校责任自负。
6、走读生每周日晚按时到校开班会，如果班级有重大活动保证按时出席，随叫随到，期间的交通、人身、财产等各方面的安全，由学生本人负全责。
7、走读生的校外活动由家长负责，如给学校带来不良影响学校将追究其责任。
8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，经常督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作，对于子女在家庭中显露的不良苗头，家长必须及时告知老师，并配合学校积极做好指导工作。
9、本责任书自签字之日起生效。如弄虚作假造成的一切后果，由学生及家长负责。
签名：
日期：年 月 日
