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房屋装修施工安全责任协议书篇一
乙方（业主）：_______
乙方所购买房屋的房号为：
为规范房屋的装饰装修行为，保持房屋的整体质量和使用安全，保障全体业主和使用人的合法权益，根据《前期物业管理服务协议》、《临时管理规约》中的相关约定和国家、省、市的有关规定，经甲、乙双方充分协商达成如下协议：
一、乙方保证装修施工时间为每日8:00-12:00、14:00-18:00。其他时间一律不得施工；19:00点后施工人员必须撤离施工现场，以确保小区安全；在国家法定节假日、高考和中考期间等其他特殊时间段，甲方有权调整施工时间。
二、装修期间，施工人员服从甲方的监督管理；乙方对装修施工人员的行为
及其后果承担连带责任。
三、装修期间，甲方将派人员按本协议对装修工程进行监督管理，乙方、施
工人员必须服从监督管理。如发现违规装修，甲方人员有权责令停工或恢复原状；造成损失的，由乙方负责赔偿并承担相应法律责任；妨碍他人正常使用物业的而造成他人损失或损害的，由乙方承担赔偿及其他一切责任。
一、禁止一楼住户下挖地面。
二、禁止拆改梁、板、柱、承重墙等房屋承重结构构件；不得挖槽、切割、砍凿承重墙和柱，不得凿穿阳台隔断板，以及毗邻房屋共用之隔墙。
三、禁止随意增加房屋荷载，尤其是楼面装修不得使用超重材料等，总体负荷不超过住宅使用中的约定。
四、禁止不经批准拆改水电管线、采暖管线、煤气管线、有线电视线路等附属设施，如确需改动，须向机房及相关部门提出书面申请；经书面同意后，乙方拆改以上附属设施时，应保证线路及管道畅通，不得影响原有设施的整体功能及相邻住户的正常生活；如因违规装修造成的渗水、漏电、断电等事故，由乙方承担全部的维修责任及费用损失。
五、卫生间、厨房均已做好地面防水层，装修中禁止在地面防水层上打孔，以免破坏防水层，导致毗连层渗漏，如有破损需重做防水处理，并需进行24小时闭水实验，不得将没有防水要求的厨房设为卫生间、厨房间。
六、除空调外机等必要设备，防盗网等不得在外墙悬挂。
七、禁止违反消防规定进行装修，否则引起的一切后果由乙方承担；施工现场禁止有明火源。
八、禁止高空抛物、装修垃圾严禁乱扔乱倒。
九、所有材料、工具及废物等在任何时候都必须放置在所属房屋内，不得阻塞公共走廊或任何公共场所。
十、因装修施工或搬运装修材料、器具等造成下水管道堵塞、渗漏、停电、损坏共用部位、共用设施设备或造成他人财物损失和人身伤害等，由乙方负责修复和赔偿，并承担相应法律责任。
十一、因搬运、装饰装修原因确需合理使用共用部位、共用设施设备的，必须事先通知甲方，并在约定的期限内恢复原状，按约定交纳费用。造成损失的，责任人必须给予赔偿。
十二、乙方必须确保施工人员在装修中不损坏小区公共设备、设施，如有任何损坏，当事人必须赔偿损失。
十三、无论什么时候，不准在公共场地内进行施工；公共场所、公共配套设施的装修应经过市、县有关部门的审批后方可施工。
一、装修必须严格按照以书面审批的图纸及说明进行。
二、所有电器的安装必须遵守低压用电规程和管理公司有关规定，电线必须要保护在阻燃塑料套管内。
三、为了保证小区的整体美观和相邻业主的安全，乙方安装防盗网须到甲方处登记，由甲方指定统一样式的防盗网，并且要符合甲方安装规定。
四、乙方应按设计预留的位置安装空调，未预留设计位置的，应按甲方指定的位置安装，并按要求做好噪音及冷凝水的处理，外立面冷凝管、线必须规范安装，以保持物业外立面整齐美观。
五、楼房外墙面已做保温处理，乙方如需安装空调，必须在固定处做好防水处理，以防发生渗水现象，由此造成的损失由业主自己承担。
六、所有外墙、房顶、阳台不许安装招牌及广告以免影响建筑物外观，室内装修不能伸出公共走廊、窗台、阳台。
七、所有内部隔墙应使用重量较轻和干式结构的材料，列如：空心板、grc隔板，如果是木框架或板墙，必须要涂上防火漆；所有木制吊顶必须涂上防火漆（或防火涂料）。
八、任何施工程序，包括凿刻、钻洞等均不许危及墙壁及地板的.结构；铺装地板时应保护好暗敷的水、暖管道及配电线路。
九、所有发出的噪音、震动声的工程，必须在指定时间内进行，其他时间不得扰及其他业主。
十、室内给排水管道安装完毕后，必须作闭水渗漏实验，确认无渗水后进行下一步工作。
十一、甲方保留以上有关内容的修改和补充的权利；乙方如对上述任何一项有疑问，请向甲方管理处咨询。
一、消防工作重于泰山，本物业执行“谁装修，谁负责”的消防工作原则和
“预防为主，防消结合”的消防工作方针，积极落实消防岗位责任制。
二、乙方防火职责范围为：一切因乙方装饰装修工程，所能引起事故的防火消防区域及隐患。
三、乙方防火职责为：
1、协助小区防火责任人搞好消防工作，共同维护小区防火安全。
2、负责本区域范围内的防火工作，确保本区域安全。
3、认真贯彻、宣传、执行《中华人民共和国消防法》以及其他消防规定。
4、协助甲方保护好本小区公共场所的消防设施、设备，爱护消防器材。
5、协助小区防火责任人定期组织消防检查，改善消防安全条件，完善消防设施，把火灾事故消灭在萌芽状态。
6、检查、上报本区域装修工程，纠正处理本区域的违反消防法规的现象和行为。
装修完成后，乙方须提前书面通知甲方约定竣工验收时间，甲方自接到乙方正式验收申请五个工作日内，由工程、业主、装修公司负责人及装修施工相关技术人员共同验收，验收不合格项目由施工单位限期整改，因整改造成的各项损失费用，均有施工方承担。
一、为保证业主的利益和楼宇结构及配套设备的安全，甲方收取乙方保证金
每户20xx元。
二、装修完毕经甲方验收合格后，扣除实际发生的费用（以甲方验收合格之
日停止计费），3个月未发生质量问题，按规定退还尾款。如验收不合格，甲方继续收取乙方整改期间的相关费用。
一、因装修所造成的房屋损害及非法拆改附属设施造成的损失，由乙方连带
承担一切责任。
二、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自签订之日起生效。
甲方签章：_______
代表人：_______ _______年_______月_______日
乙方签章：_______
代表人：_______ _______年_______月_______日
房屋装修施工安全责任协议书篇二
乙方：业户: ( 区 栋 号)
乙方对其所有的房屋进行装修，因装修项目毗邻其他房屋，涉及房屋的`共用部位、共用设施设备，为明确双方权利和义务，保证房屋居住安全，特签订本协议。
一、乙方装修项目按照申请书和施工说明、施工图纸进行。
二、乙方同意遵守建设部《城市异产毗邻房屋管理规定》、《xx市居住社区物业管理办法》和《房屋装饰技术要求》，并在本协议第一条约定的范围内施工。
施工时间自 年 月 日起至 年 月 日止。
1 、业户（使用人）应确保装修方案不违反建设部及市政府的有关住宅装修管理法规的限定。若有抵触，业户需更正装修方案。
2 、业户（使用人）应确保装修方案中不得有影响异产毗邻房屋居住安全的项目，若有抵触，业户需更正装修方案。
三、装修施工期间甲方同意向乙方提供有关房屋装修的质量、工程预算、施工技术等方面的咨询服务。乙方如有《装修管理协议书》中增、改、建项目的，必须经甲方工程部同意，书面申请批准后，签订有关协议。
四、乙方同意施工期间接受甲方的监督检查及甲方制定的规章制度。工程竣工后同意由甲方参与验收，并将施工技术资料移交甲方存档。
五、乙方同意委托具有与装修工程项目相适应的资质条件的专业施工队伍施工。因房屋装修施工造成共用部位、共用设施设备、异产毗邻房屋损坏或他人财产损失的，由乙方承担赔偿责任。
六、因乙方装修房屋造成向下层渗漏、渠道堵塞的，乙方须负责维修，造成损失的，应予以赔偿。
七、乙方对房屋的装修部分承担维修责任。甲方对房屋的共用部位、共用设施设备有正常安全检查和维修的权利，检查和维修涉及乙方装修部分需拆改时，乙方同意予以协助，拆改部分由乙方自行恢复。
八、使用电焊机等耗电量较大的施工机具，必须向甲方申报，并按甲方指定的配电箱由专业人员接线。
九、乙方擅自扩大第一条约定的装修范围、超过施工期限或因施工影响房屋安全的，甲方有权要求乙方停止施工、恢复原状并赔偿损失。
十、本协议未尽事宜，双方另议补充条款。
十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章之日起生效。
十二、本协议有附件。
附件一：《房屋装饰技术要求》
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
附件一：
房屋装饰技术要求
1．本社区物业楼宇为现浇钢筋混凝土剪力墙结构，室内地面承重荷载为55kg/m2，地面装修不得超载。
2．在隔断墙上粘贴瓷砖应用建筑胶结材料，用水泥沙浆粘贴时，必须将原抹灰层铲除。
3．在粘贴厨房、卫生间墙面地面装饰材料时，属于隐蔽工程的，必须对基层做防水处理，防水处理高度为距地面以上1.8米,并按规定进行48小时的闭水试验，经物业负责检验合格后方可继续施工。
4．阳台拦板及地面不得粘贴除地板砖、硬木地板以外的装修材料。
5．户内房屋装修，其承重墙（20cm以上厚砖墙，12cm以上厚混凝土墙）、共用部位隔断墙、外围护墙、抗震墙等墙体上不得随意掏墙、打洞、剔槽，不得擅自拆改。
6．户内房屋装修，其楼地面装饰材料的总重量不得超过40kg/m2。
7．卫生间的座便器、浴缸安装改造，不得随意变动下水排水口位置。用螺栓固定座便器时，请注意不要破坏原防水层，已损坏的应做防水处理。
8．室内装修要保证天然气管道和设备的安全要求；电气管线及设备水平净距不得小于30cm，电线与煤气管净距不得小于20cm。
9．房屋装修变动要符合建筑规范，并要符合供暖、供热、天然气、电力等部门的规定。
房屋装修施工安全责任协议书篇三
委托方（甲方）： 盘永华 章鹏熙 承接方（乙方）：
甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方房屋装修，订立本协议，以共同恪守。
xx县华宇小区g幢40 室
单层式三室两厅一厨两卫
开工之日算起一个半月（45天）
乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料（详见附表 ：甲方提供装饰装修材料明细表。附表2：乙方提供装饰装修材料明细表）
1、乙方负责5个房间（三卧室、一客厅、一饭厅）地面铺设瓷砖，打地角线，要求平整；一个厨房，两个卫生间墙面铺瓷到顶，留出吊顶空间，边角打磨。瓷砖由甲方提供，其余材料由乙方提供。
2、乙方负责电路水路改造：
3、乙方负责集成吊顶：厨房，两个卫生间
4、包三个水管
5、乙方负责客厅顶部打石膏条，客厅走廊顶部打石膏板。材料由乙方提供。
6、墙面刷双灰粉上漆，甲方提供漆材料，其余由乙方负责。
7、乙方负责安装卫生间门两扇、灯、洁具，材料由甲方提供。
8、装修完成后由乙方负责清理打扫
9、厨房橱柜的具体装修由甲方提出方案，商量确定
未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。
、由甲方提供的材料设备，应为附合设计和国家标准要求的合格产品，并应按施工进度计划及时供应到现场，并事先通知乙方，双方对所供应材料的数量及外观进行共同验收，办理交接手续后由乙方负责保管。
2、甲供材料未经甲方同意不得挪作他用，乙方如挪用，按挪用材料的双倍价格补偿给甲方。
3、由乙方提供的材料、设备，必须与所供的材料明细表中的品种、规格、型号、质量、计量标准及数量相符。
4、乙方提供的材料设备如不符合国家标准质量要求或规格有差异时，禁止使用；如已使用，其后果和损失均由乙方承担。
施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的装修标准，双方认可。工程竣工验收合格后，3个月内因乙方施工出现质量问题，乙方负责无偿返工维修。
甲方共支付乙方装修人工费、材料费共 5600元人民币。
（一）本合同签订后，开工二至五日，甲方支付相当于总价款xx年后或双方约定的保修期满，如果装修出现质量问题，乙方应该免费为甲方排查，否则，退还受损金额！
。
甲方： 乙方：
签字（盖章）： 签字（盖章）：
联系电话： 联系电话：
年 月 日
房屋装修施工安全责任协议书篇四
乙方：__________
依照《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等 、自愿、协商一致的基础上，就发包人的.家庭居室室内装饰装修有关事宜(以下称工程)，达成如下协议：
1、工程名称：
2、工程地点：
3、承包范围：参见合同附件之预算表。
4、工程承包方式：双方商定采取下列第__种承包方式。
(1)承包人包工、包料;
(2)承包人包工、包部分辅料，发包人提供装修主要材料;
(3)承包人包工，发包人包料。
(附件：经双方当事人签字确认的《承包人/发包人提供装饰装修材料明细表》)
双方施工图采取下列第 种方式提供：
a.发包人自行设计并提供施工图纸，图纸一式二份，发包人、承包人各一份;
b.发包人委托承包人设计施工图纸，设计费(大写) 元，由发包人支付(此费用不在工程价款内)。
施工图纸经甲乙双方确认后，提供方应当负责在约定的开工日期前 天取得有关部门确认或者批准。
施工图纸一式二份，甲乙双方各持一份，作为本合同的附件。
1、 开工前 天，全部腾空或部分腾空房屋，清除障碍物(合同已经包清理的除外)，对未能全部腾空的房屋的家具和陈设采取保护措施，为承包人进场做好准备工作。
2、 办理工程施工所需要的各种申请、批件等手续，保证乙方能够顺利进场施工，除法律法规和规章规定应当由乙方办理的手续外。
乙方：__________
时间：__________
房屋装修施工安全责任协议书篇五
甲方：联系电话：
乙方：联系电话：
经甲乙双方共同协商，就xx小区幢号房屋的泥工类装修工程达成协议如下：
一、乙方负责承建甲方房屋泥工装修内容，包工不包料的各项单价如下(按实际做的项为准，没做的项结算不计价;如有增加工作，不超过工程的10%，不增加工资。)：
贴墙地砖及勾缝每平方14元;
砖包落水管每根40元;
洗衣槽元;
厨柜下柜每米100元;
卫生间填充、厨卫垫层、地台、找平每平方5元;
敷补线槽每平方1.5元(按套内面积平米计算)
安装蹲便器每个25元;
门槛石安装每个10元;
所有防水(包括两个卫生间墙、地、厨房、阳台)共250元。
面盆柜体制作每个80元。
墙体、门窗、电视墙补敷贴(含浇铸水泥板)共250元。
二、质量要求
1、以上各项按甲方要求施工，乙方保证质量和效果。
2、所有阴阳角都要靠角尺。所有翻棱、落水管包敷无空洞，无裂缝。
3、厨卫地砖、阳台地砖铺设应向地漏倾斜，适当加大卫生间地砖铺设的倾斜度。
4、墙砖应平整、阴阳角垂直，不允许空鼓;地砖在5m内平整度误差不超过2mm，不允许空鼓。安装好后应进行不少于24小时的养护。
5、厨卫墙面防水用西卡防水剂，严格按“西卡防水剂”使用说明的方法做;卫生间防水2.4米高,厨房防水1.5米高。厨卫地和阳台地防水(包括厨卫墙面30厘米高)用西卡双组分，严格按“西卡双组分”使用说明上的方法做。将场地清扫干净后涂刷一遍防水，上翻300mm，地面阴角抹成弧形;表面干后再涂刷防水一遍，并作好落水管及墙角破损处的补充处理。完成后进行不少于24小时的养护。防水材料干透以后，需要进行24小时的闭水试验。
6、乙方应向甲方提供材料用量计划与材料品牌建议，如乙方故意造成材料损失，由乙方按原价赔偿。
7、甲方采购供应的装饰材料、设备，均应用于本合同规定的住宅装饰，非经甲方同意，乙方不得挪作他用。如乙方违反此规定，按挪用材料、设备价款的双倍补偿给甲方。
8、未经甲方同意，乙方不得将工程转交他人施工。如乙方违反此规定，甲方有权拒绝支付已产生的工钱，并由乙方赔偿因此引起的损失。
9、乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止出现人身伤害、管道堵塞、渗漏水、停水停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，乙方负完全责任。
10、由甲方办理乙方工人出入手续，并支付相关费用。
11、施工所在地的物业管理企业如有收取押金的项目，甲方应予以先行支付。如在整个施工过程中，由于乙方原因造成甲方所支付的押金被物业没收，乙方应对被没收部分进行全额赔偿。
12、每天工作结束时乙方需除渣清场。乙方应保证工地整洁有序，施工中产生的废渣应分类归集，保留后续工种需要的废渣，此类废渣堆放不应妨碍后续工种的施工;对其他施工垃圾应装袋，满袋垃圾放置到室外电梯口指定垃圾堆放处。
13、乙方有义务与本装修的其他工种友好配合，若因乙方的不当配合耽误工期，甲方有权扣留乙方的工钱，若因乙方的不当配合造成其他损失的，由乙方承担赔偿。
14、如因乙方施工失误造成质量缺陷或质量问题，由乙方赔偿相应损失并无偿整改。
15、乙方承诺质量保证和一年维修服务。
甲方(印)：乙方(印)：
时间：时间：
地点：地点：
房屋装修施工安全责任协议书篇六
委托方（甲方）： 承接方（乙方）：
甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方房屋装修，订立本协议，以共同恪守。
**县华宇小区g幢401室
单层式三室两厅一厨两卫
开工之日算起一个半月（45天）
乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料（详见附表1：甲方提供装饰装修材料明细表。附表2：乙方提供装饰装修材料明细表）
1、乙方负责5个房间（三卧室、一客厅、一饭厅）地面铺设瓷砖，打地角线，要求平整；一个厨房，两个卫生间墙面铺瓷到顶，留出吊顶空间，边角打磨。瓷砖由甲方提供，其余材料由乙方提供。
2、乙方负责电路水路改造：
3、乙方负责集成吊顶：厨房，两个卫生间
4、包三个水管
5、乙方负责客厅顶部打石膏条，客厅走廊顶部打石膏板。材料由乙方提供。
6、墙面刷双灰粉上漆，甲方提供漆材料，其余由乙方负责。
7、乙方负责安装卫生间门两扇、灯、洁具，材料由甲方提供。
8、装修完成后由乙方负责清理打扫
9、厨房橱柜的具体装修由甲方提出方案，商量确定
未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。
1、由甲方提供的材料设备，应为附合设计和国家标准要求的合格产品，并应按施工进度计划及时供应到现场，并事先通知乙方，双方对所供应材料的数量及外观进行共同验收，办理交接手续后由乙方负责保管。
2、甲供材料未经甲方同意不得挪作他用，乙方如挪用，按挪用材料的双倍价格补偿给甲方。
3、由乙方提供的材料、设备，必须与所供的材料明细表中的品种、规格、型号、质量、计量标准及数量相符。
4、乙方提供的材料设备如不符合国家标准质量要求或规格有差异时，禁止使用；如已使用，其后果和损失均由乙方承担。
施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的装修标准，双方认可。工程竣工验收合格后，3个月内因乙方施工出现质量问题，乙方负责无偿返工维修。
甲方共支付乙方装修人工费、材料费共15600元人民币。
（三）竣工验收后三日内，甲方支付相当于总价款40%（6240）的工程款。
（四）竣工验收合格一年后或双方约定的保修期满，如果装修出现质量问题，乙方应该免费为甲方排查，否则，退还受损金额！
甲方： 乙方：
签字（盖章）： 签字（盖章）：
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
房屋装修施工安全责任协议书篇七
乙方：____________________
甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方房屋进行地砖、墙砖铺设，订立本协议，以共同恪守。
一、工程地点：__________________________________。
二、形式结构：__________________________________。
三、工程项目：
1、四个房间（两卧室、两客厅）地面铺设80*80瓷砖，打地角线，要求平整；一个厨房，一个卫生间墙面25*40铺瓷到顶，留出吊顶空间，边角打磨，地面铺30*30瓷砖，要求平整；两个阳台地面铺设30*30瓷砖，要求平整。
2、未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。
四、承包方式：甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料（乙方需提前通知甲方），和施工期间的午餐供应，乙方负责施工。
五、质量标准：施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的装修标准，双方认可。工程竣工验收合格后，3个月内因乙方施工出现质量问题，乙方负责无偿返工维修。
六、工程造价：材料由甲方提供，甲方支付乙方装修人工费_________元人民币。
七、付款方式：为确保工程质量，暂扣________元押金，__________年________月______日至__________年________月______日内无任何问题，将全额返还乙方。工程完工后，经甲方验收，如符合以上施工项目和设计要求，三天内付清乙方人工费。
八、本协议一式两份，甲乙方各执一份，具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。
甲方（签章）：_______________
乙方（签章）：_______________
__________年________月______日
__________年________月______日
房屋装修施工安全责任协议书篇八
甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行，根据国家有关法律规定，特签订本合同，以便共同遵守。
1、工程地点：
2、工程承包方式，双方商定采取下列第(1)种承包方式：
(1)乙方包工、包全部材料;
(2)乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料。
(3)乙方包工、甲方包全部材料。装修房屋合同
3、总价款：____________________
4、开工日期_____月_____年
1、工程使用主要材料的品种、规格、名称，经双方认可。
2、工程验收标准，双方同意参照国家的相关规定执行。
3、施工中，甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求，双方应确认，增加的费用，应另签订补充合同。
4、凡由甲方自行采购的材料、设备，产品质量由甲方自负，施工质量由乙方负责。
5、甲方如自聘工程监理，须在工程开工前通知乙方，以便于工作衔接。
1、乙方须严格按照国家有关价格条例规定，对本合同中所用材料一律实行明码标价。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程，非经甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。
2、乙方提供的材料、设备如不符合质量要求，或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失均由乙方负责。
3、甲方负责采购供应的材料、设备，应该是符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场。如延期到达，施工期顺延，并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的______%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后，由乙方负责保管，由于保管不当而造成损失，由乙方负责赔偿。
1、合同一经签订，甲方即应付______%工程款;剩余______%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。
甲方在应付款日期不付款是违约行为，乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时，不得交付使用。
2、工程施工中如有项目增减或需要变动，双方应签订补充合同，并由乙方负责并且施工变更令，通知施工工地负责人。增减项目的价款，当场结清。
3、甲方未按本合同规定期限预付工程价款的，每逾期一天按未付工程价款额的______%支付给乙方。
合同生效后，在合同履行期间，擅自解除合同方，应按合同总金额的______%作为违约金付给对方。因擅自解除合同，使对方造成的实际损失超过违约金的，应进行补偿。
1、本合同和合同附件向双方盖章，签字后生效。未尽事宜双方协商解决。
2、补充合同与本合同具有同等的法律效力。
3、本合同一式______份，甲乙双方各执______份。
甲方(签章)：________________
乙方(签章)：________________
_________年_______月______日
_________年_______月______日
