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民事纠纷调解申请书篇一
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队
申请人：
年 月 日
民事纠纷调解申请书篇二
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区 村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及()临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人：李x x
x年02月27日
民事纠纷调解申请书篇三
上诉人(原审原告)李x，男，20xx年生，汉族，农民，住xx县刘新镇孔湾村三组。
上诉人(原审原告)李x，男，20xx年出生，汉族，学生，住址同上。
法定代理人李x(李x之父)。
上列当事人的委托代理人李x，南京正宏律师事务所律师。
上列两当事人的委托代理人袁x，男，教师，住xx县新城中学宿舍。
被上诉人(原审被告)xx县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地xx县刘新镇街道。
法定代表人朱x，商业总店经理。
委托代理人陈x，江苏石城律师事务所律师。
委托代理人祝x，男，xx县供销合作社科长，住xx县供销合作社宿舍。
案由：人身损害赔偿
上诉人李x、李x不服xx县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。
20xx年10月12日李x从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李x、李x父子被烧伤。经医院诊断：李x为左上肢、右下肢10%面积ⅱ°烧伤;李x头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李x面部损伤属五级伤残。李x父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。
尔后，双方就赔偿问题协商未果，李x、李x于20xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李x、李x的诉讼请求后，李x、李x不服，向本院提起上诉。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：
一、商业总店赔偿李云、李x经济损失42万元。扣除已付1万元，余款32万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。
二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李x负担50元。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：沈
审判员：
