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电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇一
2、本合同所述电梯包括乘客电梯、载货电梯、液压电梯......
电梯安全使用协议书电梯公司：重庆渝辉电梯有限公司安装维修分公司使用单位：因开州城三期现场工期所需，电梯公司积极配合现场施工要求，现将c3号楼2部电梯作为货物转运电梯，供运载材料所用。现双经几方对电梯进行了检查，确认接受时电梯一切完好，使用单位应遵守以下使用协议：
一、电梯使用条件
1、电梯在使用前，要对轿厢内部作妥善的保护。必须用木板对电梯轿厢四壁及地面进行成品保护；其保护措施产生的材料费及人工费由几家使用单位共同承担。
2、电梯使用期间使用单位应确保轿厢内清洁卫生，定期对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清理，确保层门、轿门及其他部件不出机械故障；
3、电梯使用过程中所有材料、设备、建渣等货物应均匀摆放在电梯地面两侧，不可运载超重、超高、超宽的物体；
4、电梯使用过程中出现任何问题应及时通知电梯公司维修，切勿自行修理，在未维修好之前不能强行使用；
二、专人管理义务
1、电梯移交后，使用单位应负责日常的使用与管理，确保每台在用电梯配备专人进行看管及操作使用；电梯专线专表计量的材料费流量计费，管理员及操作人员工资，由几家使用单位共同承担；电梯公司对电梯操作员进行必要的安全技术培训，非专职操作员严禁操作电梯，若发现非专职操作员，产生一切后果由操作人员派出使用方全权负责；
2、使用单位应督促操作员指导乘梯人员文明用梯，杜绝安全隐患发生，严禁一切非正常方式打开电梯的轿门和层门xxx例如：碰撞、踢打、撬动轿门和层门xxx；严禁一切非正常方式阻止轿门和层门关闭xxx例如：堵塞、垫卡轿门和层门xxx；严禁任何人员逗留、依靠在电梯的`轿门或层门上，如见此情况操作员应及时阻止，避免安全事故发生；
3、电梯在运行过程中，如遇突然停电或故障，专人管理人员及操作员应做好乘梯人员的安抚工作，切勿在此期间强行开门，以免不必要的事故发生。同时向电梯公司或建设单位管理人员报告，待专业人员来解救；
三、使用责任
1、使用期间，如出现电梯损坏、事故以及人员伤害，由使用单位全权负责并赔偿由此导致的一切损失；
2、使用期间如电梯因进水和杂物堵塞造成零部件损坏，由使用单位承担维修造成的一切费用xxx具体费用见附表—1xxx，所产生的费用使用单位应及时支付电梯公司，若30日之内未支付，电梯公司则申请建设单位采取付款措施，确保电梯的正常使用；
3、电梯使用完毕后，使用单位应与电梯公司做好归还移交手续，确保电梯内外感观质量及使用功能完好，符合建设单位接收条件；
4、电梯在未验收合格前投入使用，若被国家质检部门检查到，所产生的处罚，由使用单位一律负责；本协议一式2份，由电梯公司、使用单位签字生效，并抄送建设单位
承诺人：
日期：xx年xx月xx日
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇二
施工升降机安装安全承诺书
为了加强建筑施工安全管理,坚持安全第一、预防为主的方针，确实做到安全生产，人人有责，我方特做以下承诺：
1.持证上岗，服从项目部管理，严禁违章指挥，违章操作，违反劳动纪律。集中精力，坚守岗位。
2.按照安全施工组织设计方案和安全技术交底内容，结合施工现场的情况，做好施工前的准备工作，安全技术交底做到全员交底，注意用电安全，提高防火意识。
3. 加强文明施工管理，设专人负责监管环境卫生，做到“人走料清”。
4.进入施工现场必须戴安全帽，高空（处）作业、临边作业按规范佩戴、悬挂安全带，严禁向下方投掷物料和工具。
5.严禁酒后登高作业，禁止穿高跟鞋、拖鞋、赤脚进入施工现场。
6.禁止随意拆除、挪动、各种防护装置、防护设施，安全标志、消防器材及电器设备等。
7.施工过程中违章作业、安全防护措施不到位、野蛮施工等原因出现安全事故，责任一概由我方承担。
施工升降机安装负责人：
年 月 日
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇三
致：万年管理中心 (以下简称甲方)
为避免我单位江西省高速公路投资集团有限责任公司上饶至万年高速公路建设项目办公室(以下简称乙方)在德昌高速公路施工期间对甲方产生的一系列安全影响，乙方自当加强施工安全管理，提高安全防护水平，对施工人员与机械进场严格要求，保障德昌高速公路的正常运转。施工负责人做出郑重承诺，将依照施工协议对本次施工范围内的安全施工管理承担责任，承诺内容如下：
一、在工程施工期间，严格按照高速公路施工安全相关法律、法规及江西省高速公路安全相关规定，明确安全责任。
二、确保安全资金的有效投入，满足施工安全生产必备的条件。为施工人员提供符合国家标准或行业标准的.劳动防护用品，并督促其按规定正确佩戴和使用，避免因施工防护不当所发生的安全事故。
三、乙方自觉遵守甲方的安全管理规定，如发生因人为的不安全行为，所导致危及人身、财产安全的，乙方必须无条件立即整改，排除安全隐患，并且，乙方承担全部负责，与甲方无关。因施工发生的任何意外情况或造成人员伤亡的，乙方承担全部负责，与甲方无关。
四、乙方承诺对工程建设中安全管理的重点场所，高风险作业部位等关键施工点设立醒目的警示标志，派专人进行安全防护。
五、乙方承诺对在德昌高速公路施工期间作业人员进行安全教育，有健全的安全管理制度和培训教育记录，保证施工人员不违反国家法律法规和甲方的安全管理规定，服从甲方监管与上级部门监察。
六、办理施工许可证时，乙方将进入施工现场的特种作业人员证件和作业人员身份证复印件上交甲方备案。
七、乙方承诺文明施工，保证现场不出现消防安全事故和工伤事故等，设立现场安全负责人，向甲方和相关部门直接负责施工现场消防、安全工作保障情况及施工方案实施情况，保证乙方和甲方及第三方人员人身与财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，施工方承诺完全负责，与甲方无关。
八、承诺设置安全生产管理机构，配备与施工规模、专业相适应的专职安全管理人员。
九、乙方监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求施工方停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。
十、乙方承诺施工期间发生不安全行为，危及人身、财产安全的，接受甲方或上级职能部门开出的《安全整改通知单》，自觉签收《安全整改通知单》，并立即无条件整改。承诺乙方所有现场人员自觉遵守甲方公司管理规定，并接受甲方及上级职能部门的检查监督，对甲方及上级职能部门提出的问题坚决落实到位。
十一、安全问题不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规、江西省高速公路管理条款执行。
承诺人(签字并盖章)：
日期：
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇四
致咸阳新达房屋建设公司：
电梯安全事关人民生命财产安全，为了确保电梯安全运行，我单位郑重承诺：
一、严格遵守和执行《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规，切实保障电梯使用安全。
二、建立电梯管理制度和电梯安全技术档案。
三、配备电梯安全管理人员和相关作业人员，督促、配合电梯安装、改造、维修和维保工作。
四、在电梯安全检验合格有效期届满前x个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。
五、在电梯轿厢内或者出入口的明显位置张贴有效的检验合格标志、使用登记标志、电梯使用安全注意事项和警示标志。
六、在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话、维保单位名称及其维修、投诉电话。
七、保持电梯紧急报警装置有效，确保紧急情况下联系畅通。
八、制定突发事件或者事故的`应急措施与救援预案，每年至少进行一次电梯事故应急救援演练。
九、电梯出现故障后及时安排进行电梯维修，电梯发生困人时，及时组织人员实施救援。消除事故隐患后，电梯方可重新投入使用。
承诺单位（公章）：xxx
法人/负责人签字：xxx
xx年x月x日
（本承诺书一式两份，xx局和各电梯使用单位各执一份。）
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇五
承诺企业（公章）：
青岛市质量技术监督局开发区分局 制
电梯维护保养安全服务承诺书
依据《特种设备安全监察条例》、《青岛市电梯安全监督管理办法》和《电梯使用管理与维护保养规则》等要求，为保障人民群众生命和财产安全，确保电梯维护保养质量，我单位郑重作出承诺如下：
一、严格按照国家关于电梯安全的法律法规、规章、技术规范和标准的要求开展电梯维护保养业务，对所维保电梯的安全性能负责；
二、根据《电梯使用管理与维护保养规则》的`项目、内容、时间进行电梯维保，工作到位，确保质量；
三、积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度、应急救援预案；
四、在每部电梯轿厢内公布维保单位、维保人员和维保值班电话，维保值班电话保证24小时畅通，有专人接听并及时处理有关情况；
五、当电梯发生事故或困人等故障时，电梯维保人员保证在30分钟内赶到现场进行处置。
以上承诺如有违背，自觉接受政府监管部门处罚，承担所有法律责任和社会责任。
法定代表人（负责人）：
xx年 月 日
附表1： 青岛经济技术开发区电梯维护保养单位情况信息表
填报单位（公章）： 年 月 日
注：
1、填表同时，提供（1）最近时期签订的维护保养合同复印件（需电梯使用单位和电梯维保单位共同加盖公章）；（2）电梯维护保养单位的《特种设备安装改造维修许可证》（电梯）复印件并加盖单位公章；（3）同时出具在本区域内电梯维保人员名单、资格证及复印件（加盖公章）、劳动保险合同原件及复印件（加盖单位公章）；
2承诺书和上述表格请填写一式两份，一份交由青岛市质监局开发区分局并将本信息表电子版填好后发xx，另一份本单位存档；
3.交表时间、地址、联系人及电话：xx1年5月31日前；江山中路卓亭广场20楼20xx号；李世峰、庞春。
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇六
电梯维保单位质量安全承诺书
电梯安全事关人民生命财产安全，作为维保单位质量安全的第一责任人，抓好安全生产是义不容辞的责任。为了确保本单位维保的电梯安全运行，保障电梯乘客安全，本单位承诺：
1、严格按照《特种设备安全监察条例》和电梯有关安全技术规范、标准规定，在许可范围内开展电梯维保活动，做到守法经营、诚实可信、注重质量、服务周到。
2、自觉接受特种设备安全监督管理部门、社会媒体和广大电梯用户监督，对维保电梯出现的安全质量隐患，及时整改到位，确保所维保的电梯处于良好的安全状况。
3、加强电梯作业人员安全意识和业务能力教育培训，做到持证上岗，严格遵守有关安全规定和操作规程。积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度，应急救援预案。
4、落实《特种设备安全监察条例》和安全技术规范要求，对维保的电梯至少每15日进行一次清洁、润滑、调整和检查，主动协助电梯使用单位及时办理电梯的定期检验手续，按安全技术规范要求做好自检，并对其安全性能负责。
5、在每部电梯轿厢内公布救援电话、维保电话、维保单位、维保人员，保证所维保电梯合格标志及警示标志符合要求，安全及应急装置可靠有效，并提供２４小时响应的电
梯急修服务，接到电梯发生事故或困人等故障通知后，城区内30分钟，城区外1小时内赶到现场，并采取必要的应急救援措施。
6、对维保的电梯提供优质价廉的电梯备品备件，及时响应电梯使用单位对备品备件的需求，确保电梯正常使用。 若发生违反《特种设备安全监察条例》等法规的有关规定和上述承诺要求的行为，本单位依法承担职责范围内的一切责任。
承诺单位签字（盖章）
二〇xx年六月八日
本承诺书一式二份，一份监察机关留存、一份承诺单位留存
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇七
电梯安全事关人民生命财产安全，为了确保电梯安全运行，我单位郑重承诺：
一、严格遵守和执行《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规，切实保障电梯使用安全。
二、建立电梯管理制度和电梯安全技术档案。
三、配备电梯安全管理人员和相关作业人员，督促、配合电梯安装、改造、维修和维保工作。
四、在电梯安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。
五、在电梯轿厢内或者出入口的明显位置张贴有效的检验合格标志、使用登记标志、电梯使用安全注意事项和警示标志。
六、在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话、维保单位名称及其维修、投诉电话。
七、保持电梯紧急报警装置有效，确保紧急情况下联系畅通。
八、制定突发事件或者事故的应急措施与救援预案，每年至少进行一次电梯事故应急救援演练。
九、电梯出现故障后及时安排进行电梯维修，电梯发生困人时，及时组织人员实施救援。消除事故隐患后，电梯方可重新投入使用。
承诺单位（公章）：
法人/负责人签字：
年 月 日
（本承诺书一式两份，xx局和各电梯使用单位各执一份。）
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇八
为保障电梯安全使用，现向我单位电梯维保客户做出以下承诺：
一、我单位严格执行国家关于电梯安全的法律法规、规章、技术规范和标准的要求，自觉接受质监部门、电梯用户和社会的监督。
二、严格按《电梯使用管理与维护保养规则》的项目、内容、时间进行电梯维保，工作到位，确保质量。
三、积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度并加强安全管理，帮助使用单位制定应急救援预案、开展救援演练。
四、在每部电梯轿厢内公布救援电话、维保电话、维保单位、维保人员，求救电话保证24小时畅通，有专人接听并及时处理有关问题。
五、保证在电梯发生事故或困人等故障时，30分钟内赶到现场并妥善处置。
以上承诺，敬请监督。
注：本承诺书一式两份，维保、使用单位各一份，维保单位仅对上述电梯负责。
维保单位（盖章）：
单位负责人：
使用单位负责人：
年 月 日
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇九
甲方（授权人）：
乙方（被授权人）：
为保障电梯的安全运行，的权利义务，经协商，就电梯授权使用管理相关事宜达成如下协议：甲方将注册代码为。。。对本合同的条款进行协商修改。
2、本合同所述电梯包括乘客电梯、载货电梯、液压电梯......
电梯安全使用协议书电梯公司：重庆渝辉电梯有限公司安装维修分公司使用单位：因开州城三期现场工期所需，电梯公司积极配合现场施工要求，现将c3号楼2部电梯作为货物转运电梯，供运载材料所用。现双经几方对电梯进行了检查，确认接受时电梯一切完好，使用单位应遵守以下使用协议：
1、电梯在使用前，要对轿厢内部作妥善的保护。必须用木板对电梯轿厢四壁及地面进行成品保护；其保护措施产生的材料费及人工费由几家使用单位共同承担。
2、电梯使用期间使用单位应确保轿厢内清洁卫生，定期对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清理，确保层门、轿门及其他部件不出机械故障；
3、电梯使用过程中所有材料、设备、建渣等货物应均匀摆放在电梯地面两侧，不可运载超重、超高、超宽的物体；
4、电梯使用过程中出现任何问题应及时通知电梯公司维修，切勿自行修理，在未维修好之前不能强行使用；
1、电梯移交后，使用单位应负责日常的使用与管理，确保每台在用电梯配备专人进行看管及操作使用；电梯专线专表计量的材料费流量计费，管理员及操作人员工资，由几家使用单位共同承担；电梯公司对电梯操作员进行必要的.安全技术培训，非专职操作员严禁操作电梯，若发现非专职操作员，产生一切后果由操作人员派出使用方全权负责；
2、使用单位应督促操作员指导乘梯人员文明用梯，杜绝安全隐患发生，严禁一切非正常方式打开电梯的轿门和层门（例如：碰撞、踢打、撬动轿门和层门）；严禁一切非正常方式阻止轿门和层门关闭（例如：堵塞、垫卡轿门和层门）；严禁任何人员逗留、依靠在电梯的轿门或层门上，如见此情况操作员应及时阻止，避免安全事故发生；
3、电梯在运行过程中，如遇突然停电或故障，专人管理人员及操作员应做好乘梯人员的安抚工作，切勿在此期间强行开门，以免不必要的事故发生。同时向电梯公司或建设单位管理人员报告，待专业人员来解救；
1、使用期间，如出现电梯损坏、事故以及人员伤害，由使用单位全权负责并赔偿由此导致的一切损失；
2、使用期间如电梯因进水和杂物堵塞造成零部件损坏，由使用单位承担维修造成的一切费用（具体费用见附表—1），所产生的费用使用单位应及时支付电梯公司，若30日之内未支付，电梯公司则申请建设单位采取付款措施，确保电梯的正常使用；
3、电梯使用完毕后，使用单位应与电梯公司做好归还移交手续，确保电梯内外感观质量及使用功能完好，符合建设单位接收条件；
4、电梯在未验收合格前投入使用，若被国家质检部门检查到，所产生的处罚，由使用单位一律负责；本协议一式2份，由电梯公司、使用单位签字生效，并抄送建设单位
承诺人：xxx
20xx年x月x日
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇十
一、施工过程中严把质量关，按操作规程施工，特种作业持证上岗，不野蛮施工；加强现场管理，设专人负责监管,不破坏环境卫生。
二、注意安全措施工作，开工前对员工进行安全交底，提高其安全保护意识；注意用电安全，提高防火意识。
三、施工过程中因违反操作规程或安全措施不到位等原因出现质量问题，造成事故的，或给他人或社会造成损失的，本公司负全责。
四、施工期x月x日至x月x日。
xxxxxx有限公司
一、 本单位严格履行《特种设备安全监察条例》规定的电梯各项使用责任和义务，当发生电梯事故或故障造成损失时对事故受害方承担第一赔付责任。
二、 使用符合安全技术规范要求的电梯，并委托取得资格的单位对电梯进行日常维护保养。
三、 建立健全电梯安全管理制度和电梯安全技术档案，落实安全责任。本单位管理的`所有电梯依法办理注册登记手续，确保合法使用，按规定办理停用或报废手续。
四、 电梯每日投入使用前，进行试运行和例行安全检查，并对安全装置进行检查确认，将电梯使用标志、安全警示标志置于易被乘客注意的显著位置。
五、 在安全检验合格有效期届满前1个月内向电梯检验检测机构提出定期检验要求，不使用未经定期检验或者检验不合格的电梯。
六、 电梯出现故障或发生异常情况，及时报告维保单位进行全面检查，消除事故隐患后确认安全的前提下投入使用。
七、 加强电梯作业人员安全教育和培训，提高员工的电梯安全使用和操作知识，电梯管理人员和作业人员按规定持证上岗。
八、 制定电梯事故应急措施和救援预案，并定期进行事故应急救援演练。
九、 电梯发生事故后，立即停止电梯运行，启动事故应急预案，组织抢救，并及时向市、区安监局和质监局报告。
十、 为本单位管理的电梯投保电梯责任险。
十一、认真做好有关法律、法规、规章和相关安全技术规范规定的其它安全管理工作，自觉接受特种设备安全监督管理部门依法进行的安全监察，并对提出的问题积极整改、确保电梯安全使用。
如有违反相关法律法规的行为，将接受质监部门依法进行的行政处罚。并欢迎社会各界举报监督。
承诺单位（盖章）： 法定代表人（负责人）：
年月日
本承诺书一式二份，质监部门、电梯使用管理权者各一份。
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇十一
致咸阳新达房屋建设公司：
我公司在贵项目需要安装6台小机房客用电梯，在安装过程中，我公司作业人员与贵公司作业人员将会存在交叉施工现场现象，为能使双方均能有效，快速的完成双方的施工任务。 我公司承诺：
1、进入贵项目施工现场后，严格遵守并实施贵项目制定的操作规程和现场安全规定，若施工过程中因违反操作规程或安全措施不到位等原因出现质量问题，或造成事故，或给他人和社会造成损失，我公司将承担所有损失与贵项目无关。
2、在电梯安装施工期间所有的安全责任由我公司负责，与贵项目无关。
3、由于我公司原因造成自身或第三方人员人身伤亡事故、火灾事故，其一切损失及责任一律由我公司承担，并作出相应的事故报告，与贵项目无关。
4、在贵项目施工电梯拆除后，如需使用我公司电梯，我公司将无条件服从贵项目提出的使用要求。
xxx公司
20xx年12月3日
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇十二
承诺企业（公章）：
依据《特种设备安全监察条例》、《青岛市电梯安全监督管理办法》和《电梯使用管理与维护保养规则》等要求，为保障人民群众生命和财产安全，确保电梯维护保养质量，我单位郑重作出承诺如下：
一、严格按照国家关于电梯安全的法律法规、规章、技术规范和标准的要求开展电梯维护保养业务，对所维保电梯的安全性能负责；
二、根据《电梯使用管理与维护保养规则》的项目、内容、时间进行电梯维保，工作到位，确保质量；
三、积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度、应急救援预案；
四、在每部电梯轿厢内公布维保单位、维保人员和维保值班电话，维保值班电话保证24小时畅通，有专人接听并及时处理有关情况；
五、当电梯发生事故或困人等故障时，电梯维保人员保证在30分钟内赶到现场进行处置。
以上承诺如有违背，自觉接受政府监管部门处罚，承担所有法律责任和社会责任。
法定代表人（负责人）：_____________
xxxx年xx月xx日
附表1：青岛经济技术开发区电梯维护保养单位情况信息表
填报单位（公章）：xxxx年xx月xx日
注：
1、填表同时，提供如下资料：
（1）最近时期签订的维护保养合同复印件（需电梯使用单位和电梯维保单位共同加盖公章）；
（2）电梯维护保养单位的《特种设备安装改造维修许可证》（电梯）复印件并加盖单位公章；
（3）同时出具在本区域内电梯维保人员名单、资格证及复印件（加盖公章）、劳动保险合同原件及复印件（加盖单位公章）；
2、承诺书和上述表格请填写一式两份，一份交由青岛市质监局开发区分局并将本信息表电子版填好后发xx，另一份本单位存档；
3、交表时间、地址、联系人及电话：xxxx年5月31日前；江山中路卓亭广场20楼20xx号；李世峰、庞春。
电梯安全承诺书规定 电梯安全承诺书文档之家篇十三
承诺单位（公章）：
青岛市质量技术监督局开发区分局 制
电梯安全使用承诺书
为认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全监察条例》、《青岛市电梯安全监督管理办法》和《电梯使用管理与维护保养规则》等国家有关法律法规，确保电梯安全运行，我单位承诺如下：
一、我单位主要负责人是承担电梯安全责任的第一责任人，对本单位使用的电梯安全运行全面负责。
二、建立健全电梯安全管理制度和岗位安全管理职责，落实各级责任人员。
三、本单位使用的电梯全部按规定办理注册登记手续，保证合法使用。
四、在安全检验合格有效期届满前1个月向电梯检验检测机构提出电梯定期检验要求，不使用未经定期检验或者检验不合格的电梯。
五、加强电梯作业人员的安全教育和培训，了解和掌握电梯安全作业知识，电梯作业人员全部按规定持证上岗。
六、对在用电梯的安全附件，安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表按要求进行定期校验、检修，并做出记录。
七、建立电梯台帐，逐台建立电梯安全技术档案，制定电梯事故应急措施和救援预案，按要求开展事故应急救援演
练。
八、保证所使用的电梯都由取得资格许可的单位安装、改造、维修和日常维护保养。
九、每日对电梯进行例行安全检查，并对安全装置进行检查确认，将安全注意事项和警示标志置于易于乘客注意的显著位置。
十、认真做好有关法律法规规章和相关安全技术规范规定的其它安全管理工作。
以上承诺如有违背，自觉接受政府监管部门处罚，承担所有法律责任和社会责任。
法定代表人（负责人）：
20 年 月 日
附表 青岛经济技术开发区电梯使用管理单位情况信息表
填报单位（公章）： 年 月 日
