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大病救助申请书 救助申请书五篇(通用)

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大病救助申请书 救助申请书五篇(通用)
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大病救助申请书 救助申请书篇一

(一)享受我市城乡居民最低生活保障待遇的人员;

(二)持有《农村五保供养证》农村五保对象;

(三)在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人);

(四)县级人min政府规定的其他符合条件的特殊困难群众。

城乡医疗救助实行重大疾病医疗救助、一般救助、临时医疗救助、对城乡医疗救助对象补助资金参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险四种方式。

个人到居(村)委会书面申请——居(村)委会初审报镇——办事处(乡、镇)人min政府审核——县(区)民政局审批。具体程序是:

申请:救助对象患规定范围内的重大疾病、一般疾病,个人无力负担昂贵的医疗费用,且影响家庭基本生活的,由救助对象本人或户主向户籍所在地的居(村)民委员会申请医疗救助,并提供下列材料:

1、个人申请表

2、城市居民最低生活保障金领取证、患者户口簿和身份证,如不是户主本人患病,需户主户口簿、身份证以及复印件。

3、医院诊断证明原件、患者出院结算单、每日费用清单及必要的病史材料。

4、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的需提供社会保障卡和医院保险经办机构出具的医疗费用、报销凭证。

5、其他相关证明材料。

审批:(一)居(村)委员会对申请人提供的材料进行初审和调查,并将救助对象的人员名单、申请救助金额张榜公示接受社会和群众监督无异意后,上报街道办事处(乡、镇)民政部门审核。

(二)街道办事处(乡、镇)对上报的申请材料及时审核,对符合条件的,及时上报县区民政局审批;对不符合条件的,应将材料退回所在居(村)委员会,说明理由并书面通知申请人。

(三)县区民政局对上报的申请材料进行复核,对符合医疗救助条件的,核准其享受医疗救助金额并发放。对不符合条件的,应说明理由并书面通知申请人。

(四)为了便于城乡低保对象就近看病和医疗救助的申请、审批,人户分离的城乡低保对象应将户口迁入定居地,并及时办理低保对象迁移手续。对无正当理由不办理户口迁移的,暂不受理医疗救助。

为进一步完善医疗救助制度,简化办事程序,充分发挥医疗救助的便民救急作用,我市从8月1日起在舞阳县、郾城区对符合医疗救助条件的对象,可凭《农村五保供养证》、《城乡居民最低生活保障证》、身份证、户口簿等到相关证件及县区民政局医疗求助办公室的确证明到开展同步结算的定点医院就医住院,在出院结算费用时,救助对象只需支付自负部分,应由医疗救助支付的费用,医疗直接与县区民政部门结算。

大病救助申请书 救助申请书篇二

城乡医疗救助申请书

申请人姓名

性别

出生年月

户口性质

农业□非农□

属别

城市低保□农村低保□

家庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

是否参加合作医疗

已用医药费

(元)

合作医疗补助费用

(元)

个人承担费用

(元)

申请人家庭成员

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

负责人签字:(盖章)

年月日

乡镇审核意见

负责人签字:(签字)

年月日

民政局审批意见

负责人签字:(盖章)

年月日

申请城乡医疗救助,按照“申请人(户主)申请、社区居委会或村委会初审、街道办事处(镇、乡人民政府)审核、区民政局审批”的程序进行。具体办理程序及标准:

一、申请人(户主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请,填写《汉台区城市医疗救助申请审批表》或《汉中市农村医疗(大病)救助申请审批表》,同时提供以下材料:

1、申请书;2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市(农村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优待证》,以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上证件需提供原件及复印件);4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证,城镇职工(居民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证(以上材料均需提供原件);5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。

二、医疗救助每月审批一次,救助对象应在医疗终结(出院)后3个月内向民

政部门提出救助申请,过期不予受理。

三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续,对符合救助标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。

四、医院出具的.诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合病人住院费用结算单》必须为原件,复印件一律无效(外地住院治疗的除外,但必须到区农合办加盖公章)。

五、五保人员大病住院申报程序:

1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证明和入院通知、个人书面申请,交镇、乡、街道办事处审查后,报区民政局备案,患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院的,应在一周内补办申报手续,否则按医疗救助一般对象给予医疗救助。

2、集中供养五保户需住院的,由院民所在敬老院书面报告并附诊断证明,报区民政局社救科备案,确因紧急情况需立即住院的,应在3日内补办相关手续,需到定点医院进行救治。

六、五保供养人员救助办法:

1、门诊费用救助:分散供养五保人员因病进行门诊治疗的,应持乡级以上门诊治疗发票,按发票实际数额的50%救助,最高金额全年累计不超过20xx元;集中供养的按门诊费用实报实销。

2、住院费用救助:分散供养五保户因病住院的,新合疗报销后个人自付部分在10000元以内的实行实报实销,自付部分10000元以上的对超过10000元的部分按35%救助;全年累计救助不超过15000元。集中供养五保户因病住院的新合疗报销后实行实报实销。

3、分散供养五保户入院治疗费用应由本人、村组、乡镇办事处协调解决,出院后新合疗报销完结按程序进行医疗救助;集中供养五保户应由所在敬老院垫付,新合疗报销完结后按程序进行医疗救助。

大病救助申请书 救助申请书篇三

xx民政部门:

本人xx,是哪里人,由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡,生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完,并借了xx元,本人工作工资不高,且债务累累,因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助,恳请希给予帮助为盼。

此致

申请人:你自己的名字(不是公公的)

年月日

大病救助申请书 救助申请书篇四

xxxx县残联——xxxx镇xxxx社区居委会:

特困救助申请人:xxxx,男,汉族,xxxx52年10月26日(农历9月初9)出生,大专以上文化,无业(声带毁损、语言障碍不清,全身瘫痪,极度残废,生活严重不能自理,孤苦伶丁,无挨无靠,系民政社会救济对象、特困低保户),xxxx省xxxx县xxxx镇籍人,现住xxxx县北坝小区6栋1楼1号。居民身份证号:xxxx。残疾人证号:xxxx

申请人自幼即因xxxx中医学院附属医院的重大医疗事故而致左髋关节终生暴力性脱位,长期血循环障碍,更因超长期超大剂量持续投毒而致大脑基底节极度弥漫性损害,全身瘫痪、语言障碍不清,极度残废,生活严重不能自理,没有任何经济收入,属于特困中的赤贫;从上世纪末开始,荼害的左下肢进行性发黑、股骨头坏死,疼痛剧烈,经常难以忍受而行敷药、包药、搽药、服药等各种治疗,但由于病灶尚存,遂成养身疾患而经常恶性发作;xxxx0年4月上旬,发黑早过踝关节的左下肢突然奇肿不堪,疾遽漫延至大腿根部,同时剧烈疼痛和发热,医生提示预后不良,建议住院输液消炎,却在服药后缓解;随后,5月、6月和7月多次复发,但均以服药控制。至7月下旬,病情突然全面恶化,左下肢黑里透红,发热烫手,巨肿不消,饮食不进,同时全身衰竭,体温持续高热在40度以上(——要是在“非典”期间,早就隔离并且由国家公费治疗了),白细胞分类计数中性粒细胞远远超过正常值的70%竟然高达96%,疑似“败血症”、濒临截肢危险,被迫于7月29日傍晚由救护车送入县医院外二科抢救。由于本人孤苦伶仃、含冤九曲,无力维权,而住院无人护理,那是相当艰难,只是病上添病:上唇生了火疔疮,染上俗称“红眼病”的急性结膜炎,右眼只剩下光感,濒临失明,偏偏还无法上一楼去检查;五天液一输完,体温刚一恢复正常,本人马上出院,积蓄了数天的大便只能回家才敢解,并且至今尚在延续的抗感染治疗当中,医嘱特别警告:但凡身上出现任何伤口、感染、出血、体温再度升高或异常症状,都必须马上就诊,否则肯定预后不良,体温刚一恢复正常,本人马上出院,县医院根本未处理过低保医疗,进院就要缴二千块钱的押金,看眼睛无法计入住院费,住院四天抢救就直接花去一千八百余元医药费,社保局只报销了七百余元,同时后续还必须大量的抗感染治疗,在医院里拿同样的药要比外面贵几倍,本人被迫到药店买药,根本就不在任何报销之列,当今必需品物价飞涨数倍,本人的救济金不但多年未增,反比地震时还要少了一大截,生活本就捉襟见肘、艰难困苦,如今更是雪上加霜,命在旦夕,处于生死存亡关头,故现特向县残联及社区申请对其实施特困救助,倘如是,则我辈残疾难民感恩戴德、没齿不忘。特此申请。

顺致

崇高的敬意!

救助申请人:xxxx顿书

于xxxxx呈递

大病救助申请书 救助申请书篇五

尊敬的各级领导:

我叫xxx,男,汉族,现年57岁,家住xx镇xx村七巷8号。

本人因罹患心脏病失去劳动能力,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年3月份以来,各种症状明显加重,经医院检查为xxxxxxxxxx等病症,后到xx县人民医院住院治疗。医生建议,药物治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下,本人遂于20xx年5月份到xx医院安装了心脏起搏器。

我和爱人已经下岗多年,靠平时打点零工艰难度日,家庭主要收入很不稳定,现在又失去劳动能力,无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄,而且债台高筑。

因此,本人特向贵单位申请大病医疗救助,恳请给予本人大病救助为谢。本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽!

此致

敬礼!

申请人:xxx

申请日期:xxxx年xx月xx日

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