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股权授权委托书代收款十四篇(通用)

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股权授权委托书代收款十四篇(通用)
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股权授权委托书代收款篇一

法定代表人:_______________________

地址:_____________________________

联系电话:_________________________

乙方(受委托方):____________________

法定代表人:________________________

地址:______________________________

联系电话:__________________________

甲乙双方本着诚实信用、互利互惠、公平自愿的原则,经友好协商,签署本协议,以资双方共同遵守执行。

1、截止本协议签署之日,甲方合法持有__________________公司(以下简称“______公司”)_____%的股权。

2、甲方愿意委托乙方依法代为持有__________公司____%的股权,并代为行使相关股东权利。

3、甲方将其持有的___________公司的股权委托乙方代理后,甲方仍保留对该等股权的处置权和收益权,其他股东权利则全部由乙方行使。

1、乙方接受甲方的股权代理后,有权根据《公司法》、_______________公司章程及本协议的有关规定行使除股权处置权和收益权外的一切股东权利,包括但不限于出席或委派代理人出席股东大会权、投票表决权、质询查阅权、提案权等。

2、在代理期限内,乙方应定期或不定期地以书面形式或以甲方同意的方式向甲方通报其行使股东权利的有关情况。

1、甲方委托乙方代持股权的期间自本协议生效开始,至甲方将其股权转让给公司或第三人时终止。

1、乙方可依其自身的意志行使有关股东权利,但须保障该股权保值增值;甲方有权对乙方行使该等股权的行为进行必要的监督。

2、未经甲方书面同意,乙方不得以任何理由、任何方式处置(包括但不限于转让、划转、质押、委托行使股权等)本协议项下的甲方股权;

3、在特别情况或甲方书面同意的情况下,乙方可代为收受因代持股权所产生的任何收益(包括现金股息、红利或任何其他收益分配),但应在获得该等收益后3日内将该等收益划入甲方指定的.银行账户。如果乙方不能及时交付的,应向甲方支付等同于同期银行逾期贷款利息之违约金。

4、乙方应统一行使甲方委托的股东权利,不得将该等股权分割为若干部分委派一个以上的代理人分别行使。

1、乙方受甲方之委托代持股权期间,乙方的报酬为:___________。

(1)不收取任何报酬;

(2)自本协议签订之日起,甲方向乙方每月支付____________元整(小写:__________)。

1、甲方声明,其合法拥有的____________公司股权,在本协议签署之日该等股权未委托他人行使,亦无任何质押、冻结等限制股权行使的情形。

2、乙方承诺,将根据《公司法》、《证券法》________公司章程及本协议的有关规定,行使有关股东权利,维护该等股权权益,对其权益的安全完整负责。

1、协议双方对本协议履行过程中所接触或获知的对方的任何商业信息均有保密义务,除非有明显的证据证明该等信息属于公知信息或者事先得到对方的书面授权。该等保密义务在本协议终止后仍然继续有效。任一方因违反该等义务而给对方造成损失的,均应当赔偿对方的相应损失。

1、有下列情形之一时,本协议将予以变更或终止:

(1)甲乙双方协商一致时;

(2)本协议约定的股权托管期限届满时;

(3)因不可抗力致使本协议无法履行时。

2、若乙方的行为严重损害该等股权权益,且拒不纠正时,甲方可依法解除本协议。

1、任何一方违反其在本协议项下的任何责任与义务,即构成违约。违约方应向守约方全面、足额地承担实际损失的赔偿责任。

1、凡因本协议发生的一切争议或与本协议有关的一切争议,双方应友好协商解决。如果协商解决不成,任何一方均可向益阳市赫山区人民法院提起诉讼。

2、诉讼进行期间,除涉讼的争议事项或义务外,双方均应继续履行本协议规定的其他各项义务。

1、本协议未尽事宜,由甲乙双方另行协商解决,或依国家有关规定执行。

2、本协议一式叁份,甲乙双方及_______公司各执一份,均具有同等法律效力。

甲方(委托方):________

法定代表人或授权代表:_________

乙方(受委托方):____________

法定代表人或授权代表:_________

____________年_______月_______日

股权授权委托书代收款篇二

委托人:_________________________,住所地:______________________________,

身份证号码(法定代表人):__________________________________

受托人:_________________________,住所地_____________________________,

身份证号码(法定代表人):__________________________________

委托人现委托受托人,代表本人全权行使作为________________________________________公司股东的权利。

委托权限:包括但不限于出席或委派代理人出席股东大会权、投票表决权、质询查阅权、提案权,以及公司法和公司章程授予除股权处置权、收益权外的一切股东权利。

委托期限:自本授权委托书签订之日起,至委托人将其股权转让

给公司或第三人时终止。

委托人:__________

受托人:__________

__________年_____月_____日

股权授权委托书代收款篇三

委托人郑重声明:

(1) 本公司/本人是对广东xxx电器股份有限公司(“xx电器”)股东严xx(“征集人”)及其委托代理人上海严xx律师事务所xxx律师及xxx律师代理征集人征集20xx年度临时股东大会提议权、提案权及投票权的相关情况充分知情并完全理解的情况下委托征集人行使xx电器临时股东大会提议权、提案权及投票权。

(2) 在本次拟召开的临时股东大会召开前,本公司/本人保留随时撤回该项委托的权利。将临时股东大会投票权委托给征集人后,如果本人亲自出席或委托了代理人登记并出席了拟召开的临时股东大会,或者在拟召开的临时股东大会会议登记时间截止前以书面方式明示撤回原授权委托的,则以下的投票权委托行为自行失效。

(3) 本公司/本人未授权征集人对可能纳入本次拟召开会议议程的其它提案的表决权;

(4) 在本公司/本人未作具体指示的情况下,征集人对拟召开会议的其他议案不得进行表决,对该等议案视为本公司/本人投弃权票。

本公司/本人作为委托人,兹授权征集人代表本公司/本人书面向xxx电器董事会(“董事会”)提议召开20xx年度临时股东大会,并在董事会收到前述书面要求后三十日内没有发出召集会议的通告时在董事会收到该书面要求后四个月内代理本公司/本人召集临时股东大会。在征集人获得满足20xx年6月28日股东大会通过的《广东xxx电器股份有限公司章程》规定的比例股东委托后,或董事会在征集期间自行召集或应他方要求召集了临时股东大会,则授权征集人提请xxx电器在该次临时股东大会会议上审议如下议案:

(1) 关于罢免xxx电器现任独立董事李公民的议案;

(2) 关于罢免xxx电器现任独立董事陈庇昌的`议案;

(3) 关于罢免xxx电器现任独立董事徐小鲁的议案;

(4) 关于罢免xxx电器现任董事顾雏军的议案;

(5) 关于罢免xxx电器现任董事刘从梦的议案;

(6) 关于罢免xxx电器现任董事严友松的议案;

(7) 关于提名严义明律师为xxx电器独立董事候选人的议案;

(8) 关于提名林炳昌律师为xxx电器独立董事候选人的议案;

(9) 关于提名朱德峰注册会计师为xxx电器独立董事候选人的议案;

同时,本公司/本人授权征集人对拟召开的xxx电器20xx年度临时股东大会上述各项议案的表决意见如下:

(一) 关于罢免xxx电器现任独立董事李公民的议案

赞成() 反对() 弃权()

(二) 关于罢免xxx电器现任独立董事陈庇昌的议案

赞成() 反对() 弃权()

(三) 关于罢免xxx电器现任独立董事徐小鲁的议案

赞成() 反对() 弃权()

(四) 关于罢免xxx电器现任董事顾雏军的议案

赞成() 反对() 弃权()

(五) 关于罢免xxx电器现任董事刘从梦的议案

赞成() 反对() 弃权()

(六) 关于罢免xxx电器现任董事严友松的议案

赞成() 反对() 弃权()

(七) 关于提名严义明律师为xxx电器独立董事候选人议案

赞成() 反对() 弃权()

(八) 关于提名林炳昌律师为xxx电器独立董事候选人议案

赞成()

反对()2 弃权()

(九) 关于提名朱德峰注册会计师为xxx电器独立董事候选人议案

赞成() 反对() 弃权()

(注:请对以上每一个表决事项根据股东本人的意见选择赞成、反对或弃权,并在相应栏内划“√”,三者必选一项,多选或未做选择视为对该事项的表决为无效。)

本项委托授权的有限期为:自签署日至20xx年月日

委托人持有股数:股,委托人股东帐号:

委托人身份证号码: (法人股东请填写法人资格证号码) 个人股东签字:

联系电话:

联系传真:

联系地址:

邮政编码:

法人股东填写股东单位名称并加盖公章:

法定代表人签字:

联系人:

联系电话:

联系传真:

联系地址:

邮政编码:

签署日期:二xx年 月 日

代理律师:xxx ,xxx

股权授权委托书代收款篇四

授权委托书

委托人姓名:

身份证号:

受托人姓名:

身份证号:

本人现持有深圳市_____公司____%的股权,特委托____为我的代理人,以本人名义办理如下事项:

一、将本人占该公司____%股权以人民币_____万元转让给_____,签订股权转让协议及相关文件,并申办股权见证手续;

二、代表本人参加股东会议,行使股东表决权,并在股东会决议签名;

三、办理股东变更的工商登记,税务登记等相关手续;

四、办理与上述股权转让相关的.其他手续。

委托期限:从 年 月日起至 年月日止 受托人(有/无) 转委托权。

受托人在其上述权限、期限范围内依法签署的有关文件,委托人均予以承认。

委托人签名确认此委托书的法律效力,并承担由此委托书生效引起的法律后果。

委托人签名或盖章:

年 月 日

股权授权委托书代收款篇五

委托人: 住所地: 身份证号码:

受托人: 住所地:

身份证号码:

委托事项:乙方将以自己名义持有的 公司的 %股

权的股东一切权利授权给委托人行驶,包括以股东身份参与相应活动、代为收取股息或红利、出席股东会并行使表决权、以及行使公司法与公司章程授予股东的`其他权利,并有权代表乙方对外转让、处置该股权。

委托期限:委托期限及于委托人在 公司持有股权的

全部时间,若委托人不再持有该公司股权,则本委托即行终止失效。

不可撤销:本委托书为不可撤销、不可变更之委托,未经受委托人书面

同意,委托人不得任意行使持有股权的公司的任何股东权益,也不得将该股东权利再委托给任何第三人行使。

委托人: 受委托人:

年 月 日

年 月 日

股权授权委托书代收款篇六

委托人: 住所地: 身份证号码:

受托人: 住所地:

身份证号码:

委托事项:乙方将以自己名义持有的 公司的 %股

权的股东一切权利授权给委托人行驶,包括以股东身份参与相应活动、代为收取股息或红利、出席股东会并行使表决权、以及行使公司法与公司章程授予股东的其他权利,并有权代表乙方对外转让、处置该股权。

委托期限:委托期限及于委托人在 公司持有股权的

全部时间,若委托人不再持有该公司股权,则本委托即行终止失效。

不可撤销:本委托书为不可撤销、不可变更之委托,未经受委托人书面

同意,委托人不得任意行使持有股权的公司的任何股东权益,也不得将该股东权利再委托给任何第三人行使。

委托人: 受委托人:

年 月 日 年 月 日

股权授权委托书代收款篇七

委托人:xxxx,男(女),xx年xx月xx日出生,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxx

受托人:xxxx,男(女),xx年xx月xx日出生,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxx

本人系xxxx公司的股东,本人占有该公司xx%的股权,因拟以人民币xxx元转让上述公司的股权给xxx,兹委托xxx为本人的代理人,代表本人处理如下事项:

一、代表本人出席xxx公司股东大会,行使表决权;

二、与xxx签订股权转让协议书,并办理公证手续;

三、办理工商变更登记手续。

委托期限:从xx年xx月xx日至xx年xx月xx日止。

受托人无转委托权。

委托人:

xx年xx月xx日

股权授权委托书代收款篇八

委托事项:股权转让变更登记 委托人:北京××有限公司

法定代表人:×××

受托人:__x身份证件号码:

单位

联系电话:传真:邮编:

委托人因受让北京某某有限公司股东××70%的股权一事,现委托__x办理股权转让变更登记等手续。 代理权限:办理股权转让变更登记等手续。

代理期限:自本委托书签发之日起至股权转让变更手续办结止。

委托人:(签名或盖章)

受委托人:__x

__年__月__日

股权授权委托书代收款篇九

股权授权委托书 (注:本授权书复印有效)

委托人郑重声明:

(1) 本公司/本人是对广东xxx电器股份有限公司(“xx电器”)股东严xx(“征集人”)及其委托代理人上海严xx律师事务所xxx律师及xxx律师代理征集人征集20xx年度临时股东大会提议权、提案权及投票权的相关情况充分知情并完全理解的情况下委托征集人行使xx电器临时股东大会提议权、提案权及投票权。

(2) 在本次拟召开的临时股东大会召开前,本公司/本人保留随时撤回该项委托的权利。将临时股东大会投票权委托给征集人后,如果本人亲自出席或委托了代理人登记并出席了拟召开的临时股东大会,或者在拟召开的临时股东大会会议登记时间截止前以书面方式明示撤回原授权委托的,则以下的投票权委托行为自行失效。

(3) 本公司/本人未授权征集人对可能纳入本次拟召开会议议程的其它提案的表决权;

(4) 在本公司/本人未作具体指示的情况下,征集人对拟召开会议的其他议案不得进行表决,对该等议案视为本公司/本人投弃权票。

本公司/本人作为委托人,兹授权征集人代表本公司/本人书面向xxx电器董事会(“董事会”)提议召开20xx年度临时股东大会,并在董事会收到前述书面要求后三十日内没有发出召集会议的通告时在董事会收到该书面要求后四个月内代理本公司/本人召集临时股东大会。在征集人获得满足20xx年6月28日股东大会通过的《广东xxx电器股份有限公司章程》规定的比例股东委托后,或董事会在征集期间自行召集或应他方要求召集了临时股东大会,则授权征集人提请xxx电器在该次临时股东大会会议上审议如下议案:

(1) 关于罢免xxx电器现任独立董事李公民的议案;

(2) 关于罢免xxx电器现任独立董事陈庇昌的议案;

(3) 关于罢免xxx电器现任独立董事徐小鲁的议案;

(4) 关于罢免xxx电器现任董事顾雏军的议案;

(5) 关于罢免xxx电器现任董事刘从梦的议案;

(6) 关于罢免xxx电器现任董事严友松的议案;

(7) 关于提名严义明律师为xxx电器独立董事候选人的议案;

(8) 关于提名林炳昌律师为xxx电器独立董事候选人的议案;

(9) 关于提名朱德峰注册会计师为xxx电器独立董事候选人的议案;

同时,本公司/本人授权征集人对拟召开的xxx电器20xx年度临时股东大会上述各项议案的`表决意见如下:

(一) 关于罢免xxx电器现任独立董事李公民的议案赞成() 反对() 弃权()

(二) 关于罢免xxx电器现任独立董事陈庇昌的议案赞成() 反对() 弃权()

(三) 关于罢免xxx电器现任独立董事徐小鲁的议案赞成() 反对() 弃权()

(四) 关于罢免xxx电器现任董事顾雏军的议案赞成() 反对() 弃权()

(五) 关于罢免xxx电器现任董事刘从梦的议案赞成() 反对() 弃权()

(六) 关于罢免xxx电器现任董事严友松的议案赞成() 反对() 弃权()

(七) 关于提名严义明律师为xxx电器独立董事候选人议案赞成() 反对() 弃权()

(八) 关于提名林炳昌律师为xxx电器独立董事候选人议案赞成()反对()2 弃权()

(九) 关于提名朱德峰注册会计师为xxx电器独立董事候选人议案赞成() 反对() 弃权()

(注:请对以上每一个表决事项根据股东本人的意见选择赞成、反对或弃权,并在相应栏内划“√”,三者必选一项,多选或未做选择视为对该事项的表决为无效。)

本项委托授权的有限期为:自签署日至20xx年月日

委托人持有股数:股,委托人股东帐号:

委托人身份证号码: (法人股东请填写法人资格证号码) 个人股东签字:

联系电话:

联系传真:

联系地址:

邮政编码:

法人股东填写股东单位名称并加盖公章:

法定代表人签字:

联系人:

联系电话:

联系传真:

联系地址:

邮政编码:

签署日期:二0一x年 月 日

代理律师:xxx ,xxx

股权授权委托书代收款篇十

委托事项:股权转让变更登记

委托人:北京××有限公司

法定代表人:×××

受托人:xxx身份证件号码:

单位地址:

联系电话:传真:邮编:

委托人因受让北京某某有限公司股东××70%的股权一事,现委托xxx办理股权转让变更登记等手续。

代理权限:办理股权转让变更登记等手续。

代理期限:自本委托书签发之日起至股权转让变更手续办结止。

委托人:(签名或盖章)

受委托人:xxx

xx年xx月xx日

股权授权委托书代收款篇十一

委托人:

受托人:

兹授权

为此次股权变更代理人,代表本人处理如下事项:

一、代为查阅、转让股权的全部工商档案资料;

二、签订相关的股权转让合同,并履行相关合同条款;

三、代为签署股权转让过程中的所有需要授权人签字的文件资料;

四、代为办理公司变更手续;

五、协助受让方办理股权变更的全部手续;

六、代为办理股权转让过程中的税费申报,并缴纳相应的`税费;

七、代为领取股权变更后的相关资料证书;

八、办理公司过户手续过程中需本人办理的其他事项。

被授权人在执行和处理上述授权事项的过程中,在权限范围内依法签署的有关文件、合同,授权方均予以认可和接受。授权人确认上述授权的效力,并当然地承担此授权引起的法律责任。

授权期限:从____年_____月_____日至____年_____月_____日止。被授权人无转授权。

授权人:

 日期:

股权授权委托书代收款篇十二

本协议于_________年_________月_________日由下列各方签订:

转让方:_________(以下简称甲方)

注册地址为:_________

法定代表人:_________

受让方:_________(以下简称乙方)

注册地址为:_________

法定代表人:_________

鉴于:_________,据此,双方达成以下条款:

1.释义:

除非协议另有所指,以下词语和语句在本协议及各附件具有以下的含义:

1.1“转让”或“该转让”指本协议第2条所述甲、乙双方就_________股份所进行的转让。

1.2“被转让股份”指依据本协议,甲方向乙方转让的_________公司_________%的股份。

1.3“转让成交日”指依本协议3.1款的规定,双方将转让的有关事宜记载于股东名册并办理完毕工商登记手续或在股份托管机构办理完毕转让手续并完成相应的工商登记之日。

2.股份转让

2.1甲方依据本协议,将其持有的_________公司_________%的股份计_________股及其依该股份享有的相应股东权益一并转让给乙方;

2.2乙方同意受让上述被转让股份,并在转让成交后,依据受让的股份享有相应的.股东权益并承担相应的义务。

3.成交

3.1本协议签订后,双方应当就该转让的有关事宜要求公司将乙方的名称、住所、受让的出资额记载于股东名册并办理完毕工商登记手续,甲方应就该转让已记载于股东名册并办理完毕工商登记手续的事实向乙方出具书面的证明。如公司的股份已进行了集中托管,则双方应当在股份托管机构办理完毕转让手续并完成相应的工商登记手续。

3.2从本协议签订之日起,如_________日内不能办理完毕前款规定的成交手续乙方有权解除本协议,拒绝支付转让价款。如乙方已支付了相应款项,则甲方应将乙方已支付的款项退还乙方。

4.价款支付方式

4.1甲、乙双方同意甲方转让_________公司_________%股份的价款为人民币_________元。

4.2支付方式

4.2.1 自甲方出具其持有_________公司_________%股份的合法、有效的证明之日起_________日内,乙方向甲方支付人民币_________元。

4.2.2乙方于转让成交日向甲方支付人民币_________元。

5.补充付款及其它费用

5.1如果_________公司获准向社会公开发行股票并上市,同时按照经证监会批准的_________公司首次向社会公开发行股票的招股说明中显示的净资产额的_________%高于_________元时,差额款项作为乙方向甲方支付该转让的补充付款。

5.2乙方于_________公司上市之日起_________日内将依款确定的款项支付予甲方。

5.3乙方依前款规定支付补充付款时,应同时向甲方支付人民币_________元,该款项作为对甲方为_________公司上市而支出的各项费用的补偿。

5.4双方依5.3款所确定的补偿费用,在本协议签订后非经乙方同意不得作任何变更。

6.董事的委派权

6.1从转让成交日起,乙方享有对_________公司的董事委派权。

6.2甲方保证乙方可向_________公司委派叁名董事,依据公司法及公司章程行使董事权利。

6.3甲方应依法召集临时股东大会,确认董事人选的变动。

7.声明、保证和承诺

甲方特此向乙方作出以下声明、保证和承诺:

7.1甲方已合法地成为_________公司的股东,全权和合法拥有本协议项下被转让的_________公司_________%的股份,并具备相关的有效法律文件。

7.2甲方承诺未以被转让股份为其自身债务或第三方提供任何形式的担保。

7.3甲方履行本协议的行为不会导致任何违反其作为一方当事人与他人签署的合同、协议或单方作出的承诺、保证等。

7.4甲方已取得签订并履行本协议所需的一切批准、授权或许可。

7.5甲方承认乙方系以以上声明、保证和承诺为前提条件同意与甲方签订本协议。

7.6以上声明、保证和承诺,在本协议签订后将持续全面有效。

8.不可抗力

任何一方由于不可抗力造成的部分或全部不能履行本协议的义务的行为将不视为违约,但应在条件允许下采取一切合理及实际可行的补偿措施,以减少因不可抗力造成的损失。

9.争议解决

凡因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应首先通过友好协商解决,如果协商不能解决,应提请_________仲裁委员会仲裁。仲裁的裁决是终局的,对双方都有约束力。

10.一般规定

10.1本协议自生效之日起对双方均有约束力。非经双方书面同意,本协议项下的权利义务不得变更。

10.2本协议项下部分条款或内容被认定为无效或失效,不影响其他条款的效力。

10.3本协议中的标题,只为阅读方便而设,在解释本协议时并无效力。

10.4本协议经双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章后生效。

10.5本协议一式肆份,甲、乙双方各执贰份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):_________

乙方(盖章):_________

代表(签字):_________

代表(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

签订地点:_________

签订地点:_________

股权授权委托书代收款篇十三

委托人:xxx性别:x 身份证号码:xxxxxxxxx 工作单位:xxxxxxxx有限公司 职务:董事 住址:xxxxxxxxx

电话:xxxxxxxxx

受托人:xx性别:x 身份证号码:xxxxxxxxx工作单位:xxxxxxxxxxxx 职务:xxx住址:xxxxx

电话:xxxxxxxxx

本人系xxxxxxxx有限公司的股东,本人占有该公司15%的股权。兹授权xxx为本人的代理人,代表本人处理如下事项:

一、代为查阅、复印待转让股权的全部工商档案资料;

二、签订相关的股权转让合同,并履行相关合同条款;

三、代为签署股权转让过程中的所有需要授权人签字的文件资料;

四、代为办理公司变更手续;

五、协助受让方办理股权变更的全部手续;

六、代为办理股权转让过程中的`税费申报,并缴纳相应的税费;

七、代为领取股权变更后的相关资料证书;

八、办理公司过户手续过程中需本人办理的其他事项。 被授权人在执行和处理上述授权事项的过程中,在权限范围内依法签署的有关文件、合同,授权方均予以认可和接受。授权人确认上述授权的效力,并当然地承担此授权引起的法律责任

授权期限:从20xx年3月12日至20xx年12月31日止。 被授权人无转授权。

授权人:

年月日

股权授权委托书代收款篇十四

委托人:_________性别:___身份证号:_______________________

工作单位:________________________有限公司

职务:

住址:___________________________

电话:___________________________

受托人:______性别:___身份证号:__________________工作单位:__________________职务:_________住址:_______________

电话:___________________________

本人系________________________有限公司股东本人占公司股权的15%。_________为本人的代理人,代表本人处理如下事项:

一、代为查阅、复印待转让股权的全部工商档案;

二、签订相关股权转让合同,履行相关合同条款;

三、代为签署股权转让过程中的所有需要授权人签字的文件资料;

四、代为办理公司变更手续;

五、协助受让人办理股权变更手续;

六、代为办理股权转让过程中的税费申报,并缴纳相应的税费;

七、收到股权变更后的`相关资料证明;

八、本人在办理公司转让手续自行办理的其他事项。

授权人在执行和处理上述授权事项的过程中,授权人应当接受授权范围内依法签署的有关文件和合同。授权人应当确认上述授权的有效性,并当然承担授权造成的法律责任。

授权期限:从_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

被授权人无转让权。

授权人:

_______年_______月_______日

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