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最新解除劳动关系的决定书17篇(实用)

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最新解除劳动关系的决定书17篇(实用)
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范文为教学中作为模范的文章,也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考,也可以作为演讲材料编写前的参考。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?下面我给大家整理了一些优秀范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

解除劳动关系的决定书篇一

法定代表人:

乙方姓名:

住址:

身份证号码:

甲、乙双方依照《劳动合同法》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,经过充分协商,就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下,并承诺共同遵守:

一、甲、乙双方于______年______月日签订劳动合同,合同期限届满日为______年______月______日。现双方友好协商决定不再续订新的劳动合同,双方劳动关系于合同期限届满日正式解除。

二、在互谅互让的基础上,经双方协商一致,由甲方支付乙方一次性经济补偿金等各种费用共计人民币元(大写)。

四、本协议签订后,甲、乙双方的权利义务即行终止,乙方不得以任何理由再要求甲方承担任何费用和责任。

六、双方已经结清工资、奖金、津贴、补助、加班费、社保费等所有债权债务,双方已经没有任何的经济关系。

七、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

八、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。

法定代表人或代理人签字:

乙方签字:

签订日期:___ 年 ___ 月 ___ 日

解除劳动关系的决定书篇二

你好,撰写解除劳动关系证明书可以参考以下内容:

_______________同志与我单位签订___________号劳动合同,自__________年__________月__________日在我单位从事_____________工作,现因_________________解除(终止)劳动关系,至__________年__________月__________日止。

特此证明

本人签名:_________________单位盖章:_________________

法人代表签名:_________________

___年___月___日

解除劳动关系的决定书篇三

甲方:法定代表人:

乙方:性别:民族:生于:______年____月____日,住址:身份证号码:。

甲、乙双方依照《劳动法》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,经过充分协商,就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下,并承诺共同遵守:

一、经甲、乙双方当事人协商一致,从______年____月____日起解除双方的劳动关系。

二、在互谅互让的基础上,经双方协商一致由甲方给予乙方一次性经济补偿金,共计人民币元(大写)。

三、经济补偿金在本协议签订后三日内由甲方一次性支付给乙方。

四、本协议签订后,甲、乙双方的权利义务即行终止,乙方不得再要求甲方承担任何费用和责任。

五、甲、乙双方应遵守本协议之约定,否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。

六、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。

甲方:

法定代表人或代理人签字:

乙方签字:

签订日期:______年____月____日

解除劳动关系的决定书篇四

甲方:_____________

乙方:_____________

甲乙双方于_____________年__________月__________日签订为期__________年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。

经双方协商一致,签订本协议如下:

1、自_____________年__________月__________日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

2、乙方工资结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放工资时间。

乙方奖金为_________元,差旅费、交通费、手机费等费用合计_____元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币_____元。

(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_____年_____月_____日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金_____元。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。

自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)_____________

乙方(签字或盖章)_____________

法定代表人或授权委托人(签字或签章)_____________

___________年______月______日___________年______月______日甲方:_____________乙方:_____________

甲乙双方于_____________年__________月__________日签订为期__________年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。

经双方协商一致,签订本协议如下:

1、自_____________年__________月__________日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

2、乙方工资结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放工资时间。

乙方奖金为_________元,差旅费、交通费、手机费等费用合计_____元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币_____元。

(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_____年_____月_____日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金_____元。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。

自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)_____________乙方(签字或盖章)_____________

法定代表人或授权委托人(签字或签章)_____________

___________年______月______日___________年______月______日

解除劳动关系的决定书篇五

甲 方:

乙方:

甲、乙双方于年月日签订了有/无固定期限劳动合同,现由方提出协商解除劳动合同要求,经甲、乙双方协商一致,同意解除劳动合同,并达成如下协议:

一、(方)因原因要求提前解除与(方)的劳动合同。经协商,双方同意自年月日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止。

二、因是方提出与方解除劳动合同,按照《劳动合同法》的规定,方需要向方支付解除劳动合同的经济补偿金、赔偿金等。

三、甲、乙双方在此确认:劳动合同履行期间,双方已依法签订了书面的劳动合同,甲方依法履行了义务,包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。

四、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

五、乙方自愿放弃其他所有诉求。

六、本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。

甲方(公司):

法定代表人或委托代理人:

年月日

乙方(签字):

年月日

解除劳动关系的决定书篇六

甲方(用人单位):_________

乙方(劳动者):__________

甲、乙双方就解除劳动关系事宜,经平等协商后,自愿达成如下一致协议:__________

一、乙方与甲方于_____年_____月_____日解除劳动关系。

二、甲方在_____年_____月_____日向乙方一次性结清一切工资、加班费及经济补偿等一切费用,共计人民币_____元(大写:__________)。

三、甲方除支付上述款项外,不再向乙方承担有关劳动争议的其他任何经济责任。

乙方自愿放弃其他任何经济补偿要求,今后不得就劳动争议事宜再向甲方进行任何经济追偿。

双方已经了结所有的劳动权利义务,以后双方互不追究。

四、本协议书经双方签名或盖章后正式生效。

甲方:__________

乙方:__________

身份证号码:_________

______年_____月_____日

解除劳动关系的决定书篇七

甲方:____________

乙方:____________

甲乙双方于______年______月______日____________签订为期*年的劳动合同,现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致,签订本协议如下:

1、自______年______月______日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止;

2、乙方工资结算至离职之日,支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为__________________元,差旅费、交通费、手机费等费用合计*元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币____________元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至______年______月______日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

6、乙方应当于本协议签订后______日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金*元。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务。

9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章):____________乙方(签字或盖章):____________

解除劳动关系的决定书篇八

解除劳动关系补偿协议范文

甲方:________________有限公司

乙方:________________,身份证号码:________________

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定,经甲方与乙方协商一致,双方同意解除劳动合同。达成协议如下:

1.甲乙双方于________年________月________日签订了合同期限从________年________月________日至________年________月________日的劳动合同,解除劳动合同日期为________年________月________日,双方的劳动关系随之终止;

2.乙方应于本协议签订之日起________日内按照甲方的要求归还属于甲方所有的文件、资料、办公用品、电子文档以及其他一切物品,并按甲方要求妥善办理工作业务移交手续。

3.甲方根据《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定,在乙方办理完本协议第2条所述事项并经甲方确认后,甲方支付乙方经济补偿金。

4.乙方在甲方的最后工作日至________年________月________日止,甲方支付给乙方的报酬也结算亦至________年________月________日止,社会保险金、公积金于次月缴交。

5.甲方根据相关规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

6.乙方保证对于甲方的商业秘密及其他信息,乙方不会以任何形式进行复制、保留或带离甲方经营场所。离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

8.本协议书壹式叁份,具有同等法律效力,甲乙双方各执壹份,另外壹份用于办理退工手续。

9.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方:________________有限公司 乙方(签字):________________

________年________月________日________年________月________日

解除劳动关系的决定书篇九

甲方:

乙方:

身份证号:

甲乙双方就解除劳动关系相关事宜达成如下协议:

1、甲乙双方均同意劳动关系自________年____月____日解除。

2、自本协议签订之日起三日内,甲方向乙方以现金方式支付经济补偿金、社会保险费及其他费用等共计人民币 元(大写: )。

3、双方均认为本协议已将双方解除劳动关系后所有争议事项全部了结,任何一方均不得在本协议签订后反悔。如乙方反悔,甲方有权要求乙方将本协议第2条所约定的款项返还给甲方,并由有权机构重新作出处理。

4、本协议自双方签字盖章后生效。

5、本协议一式二份,甲乙双方各持一份。

(以下无正文)

甲方:________乙方(签字):________

法定代表人或委托代理人:

________年____月____日________年____月____日

解除劳动关系的决定书篇十

甲方:________________

乙方:________________

身份证号码:________________

甲乙双方经协商,一致同意于______年______月______日解除双方之间的劳动关系,并达成以下协议,以兹共同遵守:

第一条

甲方支付乙方工资至______年______月______日止。甲方为乙方交纳的各项社会保险至______年______月。乙方应于解除劳动合同之日起15日内,将本人社保、档案、党工团等关系转出。

第二条

乙方于年月日前办理完毕工作移交、归还借用甲方的财产、清结财务账目和离职等各项手续。

第三条

在离职之前,乙方仍应履行其工作职责,遵守甲方劳动纪律和规章制度,并根据甲方的安排,积极配合完成工作移交、归还借用甲方的财产、清结财务账目和办理离职手续。

第四条

根据法律的规定,甲方(是/否)需要向乙方支付经济补偿金。经乙方确认,乙方在本协议签订前12个月的月平均工资为元,在甲方处的工作年限为年月。甲方将于乙方工作交接完毕后,一次性支付乙方经济补偿金元,乙方应于年月日到甲方处领取。或写成:双方协商,乙方确认,甲方共需向乙方一次性支付经济补偿金______元,乙方应于年月日到甲方处领取。

第五条

经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,在甲方工作期间的所有薪酬福利等已结算完毕,双方不存在任何纠纷,乙方不再就劳动关系等各项内容向甲方主张任何权利。

第六条

本协议自双方签订之日起生效,本协议一式两份,双方各执一份,具同等效力。

甲方:(盖章)________________ 乙方:(签字)________________

________年________月________日 ________年________月________日

解除劳动关系的决定书篇十一

甲方:(企业全称):上海太阳能电力成套设备有限公司

乙方:(个人姓名):

根据相关法律法规的规定,经甲乙双方当事人共同协商一致,就双方解除劳动(关系)之相关事宜达成以下协议:

1.双方同意于______年____月____日起解除之前签订的劳动合同(关系)。

2.乙方已于本协议书签署前完成了同甲方的工作交换.

3.甲方一次性支付给乙方年月工资元。

经济补偿金偿于当月日记入工资帐号内,截止本协议书签署日,双方之间不存在任何纠纷及未了结的债权债务。

4.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

以上内容双方同意确认属实。

甲方(企业公章):乙方(签字):委托代理人签字:

签订日期:______年____月____日签订日期:______年____月____日

解除劳动关系的决定书篇十二

甲方:

乙方:

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定,经甲方与乙方协商一致,双方同意解除劳动合同。达成协议如下:

1.协议甲乙双方于 年 月 日签订了合同期限从 年 月 日至 年 月 日的劳动合同,解除劳动合同日期为 年 月 日,双方的劳动关系随之终止;

2.协议乙方应于本协议签订之日起 日内按照甲方的要求归还属于甲方所有的文件、资料、办公用品、电子文档以及其他一切物品,并按甲方要求妥善办理工作业务移交手续。

3.协议甲方根据《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定,在乙方办理完本协议第2条所述事项并经甲方确认后,甲方支付乙方经济补偿金。

4.协议乙方在甲方的最后工作日至 年 月 日止,甲方支付给乙方的报酬也结算亦至 年 月 日止,社会保险金、公积金于次月缴交。

5.协议甲方根据相关规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

6.乙方保证对于甲方的商业秘密及其他信息,乙方不会以任何形式进行复制、保留或带离甲方经营场所。离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7.除上述所列事项外,在各自履行完相应义务后,甲乙双方不再存有任何劳动和经济纠纷。

8.本协议书壹式叁份,具有同等法律效力,甲乙双方各执壹份,另外壹份用于办理退工手续。

9.本协议书自双方签字或盖章之日起生效。

甲方:  乙方:

年 月 日 年 月 日

解除劳动关系的决定书篇十三

兹有,性别_______,身份证号码因于

年月

特此证明。

用人单位(盖章):

年月日

提示;1、用人单位必须如实填写好解除劳动关系的原因。

如;合同期满、自动离

职、旷工除名、破产遣散等,提前解约、开除、除名、辞退的原因一定要写清楚。

2、失业人员从失业之日起六十日内,持身份证、解除劳动关系证明、就业失业手册(临时合同工带上用工审批表)或流动人员就业证(农民合同工带上本人银行存折复印件),到社会保险经办机构办理申领失业保险待遇的有关手续。

解除劳动关系的决定书篇十四

甲方:_________________

乙方:_________________性别:_________________

由于甲乙双方的劳动合同尚未期满,现乙方因个人原因于___________年___________月___________日提出解除劳动合同,经双方平等自愿协商,共同就解除劳动合同事宜达成以下协议:_________________

1、双方同意于___________年___________月___________日解除劳动合同,工薪及福利同时截止。

2、乙方保证在本协议书签订之日起一周之内,按照甲方的相关规定和要求办理完毕全部的交接手续,包括但不限于:_________________项目的移交,资产的回收,工作的汇报,转单的签返,付清对甲方的应付款项,提供客户信息等,与此同时,双方办理完毕全部的离职手续。

3、因乙方在职期间曾担任二级公司的总经理,为保障甲方的权益,乙方保证在离职后遵守如下约定:_________________

(1)继续遵守和甲方签订的保密协议,不外泄在职期间从甲方获悉的任何商业秘密;

(2)自解除劳动合同之日起一年内,不得参与二级公司主营业务相冲突的商业活动。

(3)不得以任何方式做出有损于甲方与客户的合作关系的行为。

4、为弥补乙方因上述约定而有可能出现的损失,甲方同意支付给乙方补偿金___________元人民币(大写:_____________)(税后)

5、乙方按照本协议书的约定办理完毕全部的离职手续后,甲方将在劳动合同解除后的第一个发薪日,将50%的补偿金直接划到乙方的工资卡上。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

解除劳动关系的决定书篇十五

甲方:________________________

统一社会信用代码:______________

住所:________________________

联系电话:___________________

乙方:________________________

身份证号:___________________

住所地:___________________

联系电话:___________________

鉴于乙方已于_____年_____月_____日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务,甲方已同意乙方的辞职申请,甲、乙双方依据《劳动法》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,经双方充分协商,就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下,并承诺共同遵守:

1、甲乙双方协商一致,双方自愿于_____年_____月_____日解除劳动关系, 双方基于劳动关系所产生的一切权利义务随之终止。

2、双方协商一致,甲方向乙方一次性支付经济补偿金等费用共计_______________元(大写:______________ )。乙方同意并认可前述金额。

3、甲方支付上述款项后,甲乙双方不存在任何经济纠纷及劳动争议,包括但不限于工资、经济补偿金等各个方面。

4、乙方应当于_____年_____月_____日前办理完毕工作移交,归还借用甲方的财产、结清财务账目和离职等各项手续。

5、经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,在甲方工作期间的所有薪酬福利、报销等已结算完毕,双方不存在任何纠纷,乙方承诺不再就劳动关系等各项内容向甲方主张任何权利。

6、乙方承诺并确认:自甲方依据双方于_____年_____月_____日签订的《解除劳动关系协议书》,向乙方支付该协议中所约定的全部款项后,乙方与甲方及甲方的总分公司、母子公司及其他所有关联公司均已解除劳动关系,乙方与上述公司均不存在任何经济纠纷及劳动争议纠纷,乙方不得以任何形式向上述公司主张任何权利。

7、如乙方违反本承诺,愿以《解除劳动关系协议书》中所约定的甲方应当支付的全部款项的双倍金额作为违约金,赔偿甲方。

9、任何一方不得将本协议的任何内容向任何第三方透露,否则违约方应当向守约方支付 元违约金作为赔偿。

10、本协议签订后甲方应于_____个工作日内,将本协议所约定的所有款项支付至乙方指定账户。

户名:______________

帐号:______________

开户行:______________。

11、本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):____________乙方(签字):____________

签署日期:_____________ 签署日期:______________

解除劳动关系的决定书篇十六

甲方:

地址:

乙方:

身份证号码:

电话:

地址:

甲乙双方于______年____月____日签订为期______年的劳动合同,现甲乙双方协商一致同意解除劳动合同关系,签订本协议如下:

1、自______年____月____日起,解除双方签订的劳动合同,双方的权利义务随之终止。

2、乙方工资结算至_____年____月____日,乙方奖金为______元,差旅费、交通费、手机费等费用合计______元,以上费用均需扣除所得税,甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币______元。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后并依法代扣代缴个税后三日内一次性支付给乙方。

4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至______年____月____日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

6、乙方应当于本协议签订后3日内按照甲方要求妥善办理所有工作移交手续,完成资料和甲方物品的移交,否则甲方有权顺延支付本协议约定款项的时间。

7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金______元。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议,合同解除后,乙方无需履行任何竞业限制义务,可自由就业。

9、乙方自愿放弃其他所有诉求,离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为,。

10、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定,双方之间不再存在其他任何劳动争议。

11、此协议书一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙双方各持一份,另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方:

法定代表人或授权委托人:

年月日

乙方:

年月日

解除劳动关系的决定书篇十七

甲方:**公司

乙方:__________(身份证:____________________)

甲乙双方于__________年__________月__________日签订了无固定期限(或__________年__________月有固定期限)劳动合同,现由于乙方提出协商解除劳动合同,经甲乙双方充分协商,就协商解除事宜达成如下协议:

一、甲乙双方同意解除劳动合同,双方解除劳动合同的日期为二○xx年__________月__________日__________时。劳动合同解除时双方劳动关系终止。

二、乙方的劳动报酬和社会保险等待遇享受截止时间为二○xx年__________月__________日__________时。甲方同意支付乙方补偿和社会保险待遇等全部给付项目包干总金额共__________元(人民币¥__________元)

上述款项为一次性了结总付金额,包括赔偿金、各项经济补偿、工伤医疗待遇、加班工资、其他劳动报酬和福利等。甲方应当在本协议生效且乙方完成所有工作交接后三日内一次付清。

三、乙方对甲方应付其劳动报酬和各项经济补偿等款项的金额予以确认并没有争议。双方在劳动关系问题上已不存在其他任何争议。

四、甲乙双方解除劳动合同后,乙方仍应当保守甲方的商业秘密,不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

五、甲乙双方在劳动关系问题以外亦无其他争议。假设存在其他权益争议,甲乙双方均同意将其放弃。

六、本协议自甲乙双方签字(或盖章)后生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方:**公司

法定代表人:

委托人:

二○xx年__________月__________日

乙方(签字)

二○xx年__________月__________日

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