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治安调解申请书篇一
被申请人：xx市xx建筑总公司。
法定代表人：xx，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王x与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王x与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为王x于________年____月____日在广东省xx市xx路xx镇xx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王x其他亲属同意该协议书，否则由王xx承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xx劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：
被申请人：
________年____月____日________年____月____日
治安调解申请书篇二
申请人：姓名（或用人单位名称）性别xx
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解
（申请人签名或盖章）
年月日
--
申请人：××市×××养鱼场
地址：××市××区××街
代表人：孙××，男，××市×××养鱼场场长。
申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民终字第39号民事判决，申请再审。
请求事项：
1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。
2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。
事实与理由：
××市×××鱼场（以下简称养鱼场）因遭受××市矿务局××炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。该判决认定的灾害事实，有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584,160.34元。（《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5）。尽管数字采用了计算方法中的下限数字，有的应赔偿的数字也有所忽略（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，160.34元，突然改为：264,000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。这一判决不仅显失公正，更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。
基于上述情况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的执法机关主持公正，依法再审，予以改判。为此，现就再申请提出以下几点理由：
1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，减少判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违背事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实，在许多科学的调查和鉴定意见的证实下，都是一致承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场--引者注）的鱼害产生原因是上诉人（即炼油厂--引者注）的工业污水污染所致（见二审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264,000元。根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的第（三）种计算方法的公式是f（鱼的死亡量）=m（亩放苗种数）×（成活率）×n（起捕规格，公斤/尾）－f（已捕产量）×s（受污面积）×p（受污水产生物死亡率%）。××市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。成鱼为：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕规格）=118,968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去f。死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。鱼种为：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用，却采用走访得来的估算材料，作为改判减少损失赔偿的依据，实在是难以服人的。
治安调解申请书篇三
申请人:北京市海淀区xx有限公司
法定代表人:xx,总经理
住所地:北京市海淀区华域大厦a座21楼
被申请人:王xx,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区xx村二组,身份证号码:530xxxxxx。
申请事项:
一、强制执行被申请人王xx按照(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。
二、强制执行被申请人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。
三、强制执行被申请执行人自(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的'迟延履行期间的债务利息。
四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。
五、案件执行费由被申请人王xx承担。
事实和理由:
申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20xx年10月29日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元,被申请人王xx应于20xx年11月30日前偿还400000元,并于20xx年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后,被申请人王xx在20xx年11月30日前并未偿还欠款,之后于20xx年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。
综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。
此致
昆明市五华区人民法院
申请人:北京市海淀区xx有限公司
二〇xx年三月七日
治安调解申请书篇四
(199×)民终字第××号
上诉人(原审原告)李云，男，20xx年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。
上诉人(原审原告)李征，男，20xx年出生，汉族，学生，住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。
上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。
被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。
法定代表人朱平，商业总店经理。
委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。
委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。
案由：人身损害赔偿
上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。
20xx年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。
尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于20xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：
一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。
二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
xxx
20xx年x月x日
治安调解申请书篇五
人民调解申请书
当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78
职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33
职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号
纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日
不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看
2、3、 4、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民
调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
月 日
人民调解受理登记表
日，人民调解委员会依当事人申请（人
民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 、之间的纠纷。
纠纷类型： ① 案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人（签名）
登记人（签名） 王文灿
月 日 备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间 20xx年5月25日
地 点 利民乡残联
参加人 马新洪、王文灿
被调查人 师朝如
记录： 调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间 20xx年5月25日
地 点 利民乡残联
当事人 师朝如、师玉苑
参加人 马新洪、王文灿
治安调解申请书篇六
xxxx交警队:
(当事人姓名)xxx,性别xx,年龄xxxx,身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx,联系电话xxxxxxxxxx,住址或单位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分,在xxxxxxxxxxxx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请 求 事 项
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申请人xxxx
年xxx月xxx日xxx
治安调解申请书篇七
人民调解申请书
申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录： 调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
治安调解申请书篇八
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，________年____月____日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人：
________年____月____日
