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2022年最简单施工安全协议书范本免费下载(8篇)

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2022年最简单施工安全协议书范本免费下载(8篇)
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在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面是小编为大家收集的优秀范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

最简单施工安全协议书范本免费下载篇1

甲方:

乙方:

为了进一步贯彻“安全第一,预防为主”的方针,坚持安全生产,文明施工,杜绝一切安全、火灾等事故发生,特签订本协议书:

一、安全目标:

杜绝一切安全、火灾等事故发生,确保石材幕墙安装工作顺利完成。

二、甲方责任:

1. 贯彻“安全第一,预防为主”的方针,把安全生产工作放在首位。

2. 严格执行国家、地方及公司各项安全法规、规程、标准、条例等,督促乙方实施落实。

3. 加强安全管理,督促乙方成立安全领导小组及防火领导小组。

4. 不违章指挥,不强令冒险作业。

5. 乙方违章作业,甲方有权令其停工整顿。

6. 乙方提出安全等方面的合理化建议,甲方须认真接受,并尽快采取措施。

7. 甲方负责协调各班组间的配合作业。

8. 甲方提供施工场地,施工用电,宿舍,水源。

乙方责任:

1. 严格遵守本工种安全操作规程,不违章作业,不野蛮施工,遵守“安全生产六大纪律”、“十项安全技术措施”。

2. 严格遵守本公司、项目部制定的各项安全生产、防火管理、文明施工的各项规章制度。(见附件一)

3. 建立安全生产领导小组,向甲方提供现场负责人、安全负责人及全体员工的岗位证书、操作证、身份证等复印件。乙方自带的施工器械必须有当地安全部门出示的安全检测证明。

4. 乙方职工的人身安全、施工设备、生活设施、机电设备及施工安全由乙方负全部责任。

5. 在作业前,应先对作业环境进行检查,同一垂直面上是否有人施工,是否有可靠的立足点,安全防护设施是否符合安全作业条件,排除安全隐患后,方可进行作业。

6. 因乙方原因引起的伤亡事故,不论事故危及者是乙方人员还是他人,由乙方负全部责任。

7. 乙方必须建立防火领导小组,并指派专人负责工程项目的施工防火工作;进场后先向甲方提供防火施工方案,并严格按方案施工。

8. 施工现场严禁随意动用明火,若因生产需要动用明火,必须到甲方办理动火审批手续,并做好防火措施。若违章作业,引发火灾事故,一切损失全部由乙方承担。

9. 服从和接受甲方施工管理人员的管理,有权拒绝违章指挥,并及时向甲方提出合理化建议。

10. 乙方必须保证保证宿舍的卫生,防火,用电安全。(见附表二)

四、协议书效益、有效期:

1. 乙方违反此协议时,甲方有权对乙方处以罚款、勒令停工等管理措施。

2. 自本协议书签订之日起生效,至本专项工程完工退场后失效。

五、本协议书一式两份,甲、乙方各执一份。

甲方负责人: 乙方负责人:

年 月 日

最简单施工安全协议书范本免费下载篇2

施工单位:

公司 工程名称:

一、模板安装:

1.进入施工现场的操作人员必须戴好安全帽,扣好帽带。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。

2.高处和临边洞口作业应设护栏,张安全网,如无可靠防护措施,必须佩带安全带,扣好带扣。高空、复杂结构模板的安装与拆除,事先应有切实的安全措施。

3.支模应按规定的作业程序进行,模板未固定前不得进行下一道工序。严禁在连接件和支撑件上攀登上下。

4.二人抬运模板时要互相配合,协同工作。传递模板、工具应用索具系牢,采用垂直升降机械运输,不得乱抛,组合钢模板装拆时,上下有人接应。钢模板及配件应随装拆随运送,严禁从高处掷下。高空拆模时,应有专人指挥。地面应标出警戒区,暂停人员过往。

二、模板拆除:

1.进入施工现场的操作人员必须戴好安全帽,扣好帽带。

2.侧模,在混凝土强度能保证其表面及棱角不因拆除模板而受损坏后,方可拆除。

3底模,应在同一部位同条件养护的混凝土试块强度达到要求时方可拆除.

4.拆除高度在5m以上的模板时,应搭脚手架,并设防护栏杆,防止上下在同一垂直面操作。

5.拆模时、临时脚手架必须牢固,不得用拆下的模板作脚手板。

违章操作后果自负

甲方签字:

乙方签字:

最简单施工安全协议书范本免费下载篇3

甲方:

乙方:

为了确保在毕业典礼舞台搭建和汇报演出能安全顺利进行,施工单位 与 幼儿园签订本协议。

1、乙方应遵守国家在消防、安全管理方面相关的法律、法规。

2、按照“谁搭建、谁负责”的原则,乙方应对舞台搭建的安全消防工作负责,应对台上汇报演出幼儿安全负责。

3、因天气或舞台质量造成舞台设施损坏,责任由乙方 负责。

4、乙方负责施工现场及其施工人员的安全,由于乙方施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例,导致发生安全或火灾事故及其他责任事故,乙方应承担由此引发的一切经济损失。

本合同自双方签字盖章之日起生效,本合同未尽事宜由双方协商解决,协商不成引起诉讼的,由甲方住所地法院行使管辖权。

本合同一式两份,双方各执一份,均具有同等法律效力。

甲方签字: 乙方签字:

盖章: 盖章:

日期: 年 月 日

最简单施工安全协议书范本免费下载篇4

建设单位: (以下简称甲方)

承建单位: (以下简称乙方)

经甲乙双方充分协商,甲方将下列景观工程任务委托乙方进行施工承包,为明确双方责任,特制定本合同,希共同遵守。

一、工程名称及建设地点:

1、 工程名称:xxxxxxx

2、 建设地点:xxxxxxx

二、工程范围:

按招标图纸及工程量清单所含的园建、景观、绿化工程

三、工程总造价:

合同总价含 费用确定合同价款为人民币( 人民 币) ¥ 元 ,大写: 佰 拾 万 佰 拾 元 角 分)。

四、工期: 年 月 日至 年 月 日,共计叁年

五、 承包方式:包工包料。

六、甲乙双方负责完成的工作:

a) 甲方负责完成的工作:

i. 在开工前三天内完成“三通一平”(包括进场道路)接通水、电,提供材料和工具存放仓库,为乙方人员的住宿及现场办公提供方便。

ii. 甲方委派 许志敏 同志为工地代表,对工程进度、工程质量进行监理、督促乙方按规定搞好各项技术资料报表整理及处理其它事宜。

b) 乙方负责完成的工作:

i. 乙方负责的绿化景观设计在开工前三天内完成组织施工图会审、编制详细的施工计划,并送交甲方,经甲方确认后,作为乙方施工及甲方检查监督执行施工进度的依据。

ii. 保质、保量,按时完成所承包的工程项目,服从甲方现场人员及监理的指导。

iii. 自觉遵守甲方的有关规定,爱护公物,不损坏甲方设施。

七、乙方必须严格按照设计施工图纸,施工技术规范进行施工。

因乙方擅自变更设计发生的费用及由此造成甲方的损失均由乙方负责。

八、工程验收:

a) 工程竣工后,甲方根据双方确认工程预算,设计施工图纸及国家相关施工技术规范进行验收,如有出入或施工质量问题,由乙方负责无偿返工,直到符合要求为止。

b) 工程竣工验收通过后,双方在竣工工程验收证明书上盖章,同时乙方将全部技术档案资料移交给甲方。

c) 该工程养护期为三年,如在养护期内出现质量问题,甲方立即通知乙方,由乙方在接到通知十天内派出人员进行处理。

d)本工程至 年 月 日,苗木成活率为100%。期间,乙方应对死亡的苗木进行补植。

九、 其他事项:

a) 在施工中,乙方应建立安全防护措施,安全施工、文明施工,否则,因此造成的一切人身事故和其他损失均由乙方负责。

b) 乙方负责办理进出的一切手续,其他对外手续由甲乙方共同办理。

十、本合同和施工设计图、工程项目预算以及共同认可的附件共同组合文件,并具有同等的法律效力,乙方施工设计图、工程预算均经甲方认可后,方能正式开

始施工。

十一、本合同自签订之日起生效,到甲乙双方履行所有合同义务,竣工结算价款支付完毕,乙方向甲方交付竣工工程后,本合同即告终止。

十二、本合同未尽事宜,共同协商解决,双方签订的其他条文同具法律效力。

本合同正本一式两份,双方各执一份,副本二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:xxxxxxx 乙方:xxxxxxx

代表:____ ______ ______ 代表:___________________ ______

签约地点:_________ __________

签约时间:___ ___年__ __月_______日

最简单施工安全协议书范本免费下载篇5

甲方:________________项目部________________班

乙方:姓名________________工种________________

为了切实搞好安全生产,杜绝安全事故,保护职工在工作、生活中的安全和健康,使企业获得较好的经济效益和社会声誉,特制订本安全生产责任书。

一、甲方责任:

1、提供施工现场防护设施,如脚手架、安全网。做好安全防护。

2、及时对乙方进行安全教育。

3、安排专业电工负责施工用电的安装。

4、给乙方进行班前安全交底和岗位操作规程交底。

二、乙方责任:

1、认真学习有前安全生产的规章制度,积极参加安全活动,提高安全知识,增强安全意识和自身防范能力。

2、自觉遵守行业纪律、禁令,正确使用劳动防护用品和用具,遵守交通规则,注意上下班途中安全。

3、严格按操作规程施工,做到不违章操作,坚决抵制违章指挥,如违反安全操作规程,项目部均有权制止和给予处罚,清退。

4、在施工中发现有存在安全隐患,必须立即向项目部领导或专(兼)职安全员报告,整改后经复查确实无隐患方可施工。

5、做到十个不准:

(1)不准无证开机;

(2)不准在工地内穿拖鞋、光脚在现场作业;

(3)不准破坏公共设施和公共财产;

(4)不准在工地上随便大小便;

(5)不准在吊篮内乘人;

(6)不准在工地上;

(7)不准上下一线同时作业;

(8)不准随意向外抛物料;

(9)不准违章作业;

(10)不准随意乱挂乱接电器设施。

6、做到十个要:

(1)要热爱我们自己的企业;

(2)要安全生产文明施工;

(3)要维护职工之间的团结;

(4)要遵纪守法做一个合格的公民;

(5)要遵守一系列有关质量、安全的规章制度;

(6)要爱护集体和个人财产;

(7)要搞好集体和个人的清洁卫生;

(8)要服从管理,听从指挥;

(9)要做好防火、防盗、防触电工作;

(10)要提倡勤俭节约,反对铺张浪费。

7、做到安全三不伤害;注意自己不伤害自己,注意自己不伤害别人,不让别人伤害自己。

三、其它:

1、如果由于乙方在施工中违章操作或领导、工友提醒应注意安全,自己还是思想麻痹不注意安全而发生事故,由乙方自我承担责任。

2、在非上班时间发生安全事故,无论在工地内还是工地外,都不让项目部和班组承担损失,均由本人承担。

3、如果家属、小孩来探亲,自己租住房子,不住在工地内,不带小孩进工地。家属不上班的,无论在工地内还是工地外,发生一切事故均由乙方承担责任。

本协议书双方签字生生效,离开工地终止。

安徽省建设集团有限公司

项目部安全员:班组长(安全员):

职工(签字):工种:家庭住址:

最简单施工安全协议书范本免费下载篇6

甲方:

乙方:

安全是人类最基本的需求,是人类社会文明进步的标志,也是体现一个单位的人文素质和综合管理水平。为确保人民群众的生命财产安全,保证工程顺利进行,根据《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市市政工程项目安全生产、文明施工有关规定》和《关于执行建设工程安全文明施工强制性标准有关费用计取和使用的通知》(渝建发〔20xx〕265号)的规定,甲乙双方协商一致,特制定本协议书。

一、安全文明施工措施费的`计取

根据重庆市建设委员会(渝建发〔20xx〕265号)的规定安全文明施工措施费中(定额费用,按时计算费用已在招投标时计取,进入标底),专项费用标准按其他市政工程标准取费,即为该标段工程总造价的0.6%取费,其金额为¥:元(大写人民币)。

二、甲方的责任、权利和义务

1、加强对安全生产工作的指导、支持、监督,督促施工单位依法履行安全生产的管理职责。

2、随时对乙方安全文明生产情况进行监督检查,并作好现场记录。

3、督促乙方对生产中存在的安全隐患进行整改,及时协调解决各工地之间、工地与周边群众之间的矛盾。

4、每季度末按国家建设部JGJ59—99标准和对乙方进行考核,作为工程竣工验收安全文明施工合格与不合格的依据,严禁借考核吃拿卡要。

5、每月召开一次有乙方项目负责人,安全专职人员参加的安全文明生产会议,通报情况,交流经验,纠正施工中存在的安全隐患问题。

6、甲方发现安全隐患,有权责令乙方停工整改,直至排除隐患。

7、根据现场的检查记录,确定该标段安全生产、文明施工是否合格。根据有关规定,不合格者,不计取安全文明施工措施费。

三、乙方的责任、权利和义务

1、乙方应当具备《安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准规定的安全生产条件,不具备安全条件的不得进行施工作业。

2、严格执行《重庆市市政工程项目安全生产、文明施工有关规定》和建议部JGJ59—99标准,并接受甲方和县建设管理部门的检查考核。

3、乙方主要负责人的职责

①建立、健全本单位安全生产责任制,对现场安全生产负总责,制定安全生产规章制度和操作规程,落实专职安全人员,确保本单位安全文明生产费用发挥有效作用。

②督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除安全事故隐患。

③制定安全事故应急救援预案,若遇险情,及时启动。

④及时如实向项目经理部和有关职能部门报告安全事故。

4、保证对具备安全生产条件所必需资金的投入,并对由于安全生产所必须的资金投入不足导致的后果承担责任。

5、按照国家规定(从业人员300人以下)乙方应配备专职或兼职的安全管理人员,或者委托具有国家规定的相关专业技术资格的工程技术人员提供安全生产管理服务,但保证安全生产的责任仍由本单位负责。

6、乙方主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的工作相适应的安全生产知识和管理能力,并由职能部门考核合格后方可任职。

7、根据《安全生产法》的规定,乙方应对从业人员进行安全教育和培训,保证从业人员具备安全生产知识,熟悉安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,未经安全生产教育培训合格的人员不得上岗作业。

8、对有较大危险因素的作业场所和有关设施、设备要设置明显的安全警示标志。

9、料场需放炮作业的,必须经有批准权的机关批准后,方可实施放炮作业,并安排专门人员进行现场管理,确保《爆破安全规程》的遵守和安全措施的落实。

10、对爆炸物品的购买、运输、储存、管理使用,必须按国家的法律法规的规定执行。

11、项目经理部和安全生产监督检查人员进行安全监督检查时,乙方要主动接受检查,并积极配合,不得拒绝,阻挠和拖延,并在检查记录上签字。

12、运输过程中,遵守有关法律法规的规定,保证车辆、行人、市政设施、专业管线及沿途的建筑物、构筑物的安全,防止污染城市,对造成的损害承担全部责任。

13、每月至少召开一次安全文明生产会议,自查自纠不安全因素及隐患,保证工程顺利进行,会议记录上报项目经理部备案。

14、控制噪声,防止扰民。

15、用电必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》的要求。

16、对整个工程中检查出的违法、违规、违章行为,按《忠县旧城功能恢复工程违反安全文明施工承担违约责任细则》承担违约责任金,安全生产、文明施工措施不落实造成事故的,按有关规定追究责任。

四、违约责任

1、甲方未按本协议履行,将按有关行政法律法规处理。

2、竣工验收,经县建设行政主管部门按单位工程安全生产文明施工状况综合评定。评定不合格者,不计算安全文明施工措施费,其支付的该项费用的安全文明施工专项费用,在工程结算中扣除。

3、乙方未按本协议履行职责,按《××县××工程违反安全文明施工承担违约责任细则》向甲方交纳违约金。

五、本协议一式叁份,双方签字生效,工程竣工验收后失效。

未尽事宜,双方协商解决。

甲方:

法定代表人:

乙方:

×年×月×日

最简单施工安全协议书范本免费下载篇7

甲方:

乙方:

为了保证施工电梯安装人员的人身的安全,防止各类事故的发生,甲乙双方本着“安全生产、预防为主”的原则,经双方协议,明确各自的权利及义务,以便相互配合,共同遵守。协议内容如下:

安装地点:

工程名称: 安拆的起重机械,型号:

高度: 米

一、双方责任:

1、 甲乙双方均应认真贯彻执行国家行业主管部门的有关安全生产的标准及法令、 法规、制度和要求,严格遵守双方共同制定的协议内容。

2、甲乙双方必须密切配合、相互监督,在设备进场安装时,双方要共同协作,密切配 合、排除一切安全隐患,确保各项安全工作顺利完成。

3、双方要对安装人员进行安全教育和安全技术交底。

4、双方严格遵守安全操作规程,乙方在施工中不准违章作业,违章操作。

二、甲方责任:

1、有责任对安装人员进行安全技术监督和管理。

2、负责固定式施工电梯的基础受力强度必须满足塔吊的设计要求。

3、提供合格电源到施工电梯基础处。

4、对防碍施工电梯安全工作的高压线和施工电梯工作范围内的房屋、人行通道进行防 护。

5、协同乙方设备安装后的验收工作,验收合格后报建委、甲方、监理单位备案。

6、严格遵守安全操作规程,任何人不得以任何借口强迫安装施工人员违章作业。

三、乙方责任:

1、施工电梯安装必须是取得符合相应资质的专业施工队伍,参与安装施工电梯的施工 人员必须是经过专业培训考试合格并取得证件、经验丰富、身体健康的专业人员。

2、要教育安装人员认真执行安全操作规程和现场的一切规章制度。严禁安装人员酒后 上岗,不得在现场吸烟。对所属人员的教育培训和安全技术交底。

3、必须严格执行施工电梯安装安全操作规程与本工种的安全管理制度,不得违章指挥 和违章作业;

4、安装施工人员在安装过程中,必须按要求戴好安全帽,在两米以上的高处进行作业 时,施工人员必须系好安全带。

5、施工电梯在安装过程中,必须设专人指挥与协调。吊车司机、电梯司机、安装人员、 指挥人员必须密切协调,保持一致。

6、在安装过程中,划出施工作业区域,设专人看护,设置围挡和标示牌,任何人员不 得进入该区域内。

7、对所属人员的安全负责。

8、在整个施工电梯安装过程中要有专业技术工程师在安装施工现场监督进行。

甲方(章):

乙方(章):

年 月 日

年 月 日

最简单施工安全协议书范本免费下载篇8

总包单位(以下简称甲方):新疆维泰开发建设(集团)股份有限公司

劳务分包单位(以下简称乙方):

工程名称:

为了加强建设工程施工现场安全生产的管理,保障建设工程顺利进行,促进安全生产、文明施工,确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害,依照《中华人民共和国安全法》、《中华人民共和国劳动法》、《建设工程安全生产管理条例》、《乌鲁木齐市安全生产目标责任管理办法》等的有关规定,双方本着平等、自愿的原则,签订本协议。甲、乙双方均应严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务,确保在施工过程中生产安全。

一、甲方的权利、责任和义务:

1、严格贯彻执行国家、自治区、市、公司等有关行业部门的法律法规及条例,掌握安全动态。对上级相关安全工作的批示、命令和规定等及时向乙方传达,并对落实情况进行监督检查。

2、由甲方主管安全人员向乙方人员进行入场安全教育,必要时进行安全培训,乙方应及时进行班组安全教育,提高自我保护意识和防范措施,让每个工人在教育记录上签字。

3、甲方对施工现场的安全生产进行全面管理,负责领导、组织、规划、检查、处罚及监督教育、培训等相关具体活动事项。

4、有权对乙方作业过程中出现的安全问题进行批评、教育并督促乙方进行整改落实。

5、甲方应在乙方入场一周内催促乙方上报劳务人员花名册及各工种实际情况。

6、对乙方进行安全技术交底并进行定期或不定期的检查,发现隐患、违章要及时通知乙方,提出整改措施,乙方整改不力的,应当根据相关规定向甲方支付500元至5000元的违约金。乙方不执行甲方各项规章制度,经甲方警告无效的,甲方有权解除劳务分包合同,乙方应无条件退出现场,并自行承担所有损失。。

7、乙方自备使用的各类机械、设备、机具等要由甲方验收合格后方可使用。

8、甲方应对施工现场的重点部位及危险部位进行有效的处理及防护,为乙方提供安全的施工环境。

9、乙方针对危险部位及安全隐患提出的合理建议,甲方应采纳并进行处理。

二、乙方的权利、责任和义务:

1、应严格遵守国家有关劳动保护法规及甲方各项安全管理制度,对进入施工现场所有人员,做好安全教育。

2、乙方应根据甲方制定的安全施工方案及安全技术交底进行施工。

3、乙方应维护甲方的声誉、利益,按照建筑业安全作业规程和标准自觉消除一般事故隐患,对施工现场存在的重大安全隐患向甲方提出相应处理建议,防止伤亡及其他事故的发生。

4、乙方必须设专、兼职安全管理人员,负责乙方的安全生产管理,协助甲方的安全管理工作。

5、乙方负责人决不能纵容、包庇施工班组在施工过程当中出现的问题,不允许充当劳务队(班组)的保护伞.

6、乙方在工人入场一周内应向甲方提供进场人员,不得缺人、漏人。

7、如果乙方职工发生因工伤亡事故,乙方应直接负责伤亡者家属的接待善后工作,因此发生的费用由乙方先行支付,待事故调查清楚后由责任方支付。乙方应当为职工缴纳工伤保险,如乙方未依法为职工办理工伤保险,则应对工伤亡事故承担全部责任。

8、遵守甲方提出的各种合理要求、各项法规、制度,不得违章作业,乙方负责人及班组长不得违章指挥作业。

9、爱护、保护各种施工现场安全防护设施、设备、警示标志及器具,并做到使用的劳动保护用品符合规定的要求。

10、服从管理人员及上级检查人员的指挥、管理和检查,遵章守纪,杜绝三违现象的发生。

11、乙方自备使用的施工机械、设备必须要有设备编号、检测报告、合格证,操作者上岗证及检查维修记录。对机械设备现场要有专人管理,做到经常检查,发现问题及时整改。

12、针对每天的不同工作环境、对象、工种,由班组长或安全管理人员对工人进行有针对性的安全讲话。

13、乙方根据甲方的有关管理规定、制度、安全生产管理目标规定积极配合甲方工作。凡属乙方出现三违和其它未遵守执行甲方规定要求而造成的一切后果,公司将严肃处理。

14、乙方每次更换和调动人员,必须事先向甲方通报,并落实好各项手续,严禁出现未经教育人员上岗。

15、乙方所有特殊作业人员,必须持有有关行业部门颁发的上岗证书,严禁无证上岗。

16、乙方任何人员进入工地现场必须戴好安全帽并系好安全帽下颌带,不准光脚、穿拖鞋及高根鞋,高空作业人员不得向下抛洒任何物体。

17、乙方从事食品操作的人员必须持有效的健康证,并要保持食堂及周边环境清洁卫生,严禁食物中毒。

18、对甲方的违章指挥有权拒绝执行,并提出自己合理、正确的意见和充足的理由。

19、乙方的任何人员均不得在施工区、生活区从事违法犯罪行为,不得破环公共设施及工地设备材料,不得偷盗、转卖工地及他人材料物品,不得打架斗殴、酗酒、传播淫秽物品,严禁酒后上班。

20、由于乙方责任造成生产安全事故,导致甲方或第三方人员伤亡时,由乙方承担事故责任和经济责任。

三、其它

1、本协议如有其他未尽事宜,双方协商解决,并以书面协议补充约定。

2、乙方应当按照甲方要求的日期交齐相关手续和证件,否则除承担由此产生的责任外,还要承担上级部门或公司对甲方的处罚。

四、开工日期: 年 月 日

竣工日期: 年 月 日

本协议双方签字、盖章后生效,不得擅自更改;

工程完工后本协议自行终止,本协议一式叁份,甲方壹份,乙方壹份,安全管理部备案壹份。

签章:(加盖总公司印章) 签章:(加盖劳务公司印章)

甲方委托授权人: 乙方法定代表人:

日 期: 日 期:

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