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最新医院目标管理责任书签订仪式(6篇)

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最新医院目标管理责任书签订仪式(6篇)
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医院目标管理责任书签订仪式签订仪式篇1

为加强科室管理,强化科主任责任,全面提高医疗服务质量,构建和谐医院,根据医院发展规划现由恒生龙安医院(甲方)与科主任(乙方)签定科主任任期目标管理责任书:

一、乙方任期:20xx年1月1日至20xx年12月30日。

二、乙方作为科室工作第一责任人,在院长领导下,全面负责本科行政、业务、经济管理等工作,积极完成医院指令性任务。

三、乙方要加强对本科室的医德医风教育,督促医务人员严格执行《恒生医院规章制度20xx》,廉洁自律,克己奉公,团结协作,构造和谐医患关系。

四、乙方要督促科室工作人员严格执行《广东省常见病诊疗操作规范》、《卫生部关于医师外出会诊规定的通知》和各种相关的医疗制度及法律法规,确保医疗安全,不断提高医疗质量,及时处理纠纷。

五、乙方要督促科室人员严格执行医疗保险定点医疗机构协议的有关规定及《抗菌素临床应用指导原则》、《处方管理办法》,做到合理检查、合理治疗、合理用药,努力减轻病人经济负担。

六、乙方要监督科内人员严格执行《东莞市非营利性医疗机构医疗服务价格》。

七、乙方要每周组织一次全科人员业务学习,努力掌握国内外本科新进展,开展新技术、新疗法,并向科内人员推广,积极开展科研及论文撰写工作。

八、乙方要认真履行科主任职责及任期管理目标责任,坚决执行《深圳恒生龙安医院20xx年度绩效考核方案》。

九、甲方根据签定的科主任任期目标管理责任书和科主任考评方案,每月对乙方的管理工作进行测评,并结合业绩、科室评议等综合考评,对乙方的管理效果进行验收。

十、本责任书一式两份,甲、乙双方各执一份,共同严格执行。若未履行责任,甲方有权终止乙方的聘任。

(甲方)代表__________(乙方) __________科主任

日期:__________日期:__________

医院目标管理责任书签订仪式签订仪式篇2

一、在院长的领导下,负责医院辖区内的预防保健工作,遵守医院的各项规章制度。

二、负责建立防保站的各项规章制度,职责明确,基础资料齐全,有相关责任追究制度。

三、建卡建证率100%,四苗全程免疫接种率达98%以上,1周岁内儿童乙肝疫苗全程免疫接种率达85%以上,首针24小时接种率85%以上。

四、卡介苗接种率98%以上,卡痕率90%,加强生物制品管理,领发制度、供应渠道、冷链设备正常运转。

五、妇儿保健册率95%以上,孕产妇系统管理率70%以上,高危孕产妇系统管理率100%,保健保偿率75%以上。

六、传染病。突发公共卫生事件实行网络直报,报告需及时准确,认真开展辖区内重点传染病和地主病防治工作。

七、计划免疫。传染病防治等相关档案要齐全,归档规范。并及时完成上级部门交付的指令性工作。

院长:_____________

防保站负责人:_____________

_____________年_______月______日

医院目标管理责任书签订仪式签订仪式篇3

为了确保该年度护理管理目标的顺利完成,现将该年度我科护理管理目标分解给你,请你认真理解,全面完成,目标完成情况将按个人工作考核内容进行奖惩。

1、在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

2、参加病房的护理临床实践,指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程,发现问题及时解决。

3、参与病房危重,疑难病人的护理工作,以及难度较大的护理技术操作,带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

4、参加临床教学,带教护生临床实习。

5、协助护士长制订病房的科研新业务、新技术、计划并组织实施。

6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训,制订学习计划,并担任讲课,对护士进行考核,主持本病房的护理查房。

7、协助护士长拟订病房护理工作计划,参与病房管理工作。负责架上病历护理书写质量的检查,定期提出改进意见。

8、负责本病房护理人员三基三严培训,进行三基考核,要求三基考核合格率≥90%,对考试不合格者,必须反复培训,直至考核合格为止。

9、每年撰写一篇护理工作经验总结文章。

10、对病房出现的护理差错、事故进行分析,提出防范措施。

责任人:

年月日

医院目标管理责任书签订仪式签订仪式篇4

为了加强经济管理,做好我院的财务工作,特制定20__年度财务科工作目标责任书。

1、认真贯彻落实《会计法》,无违反财经法规、制度现象。

2、严格执行年度预算,建立健全管理制度。

3、加强会计基础工作,积极推行会计电算化。

4、加强经济管理,开展成本核算,积极增收节支,实现当年收支平衡。

5、建立健全财产物质管理制度,规范购置及处置行为,防止国有资产流失,必须确保国有资产保值或增值。固定资产未经批准不得擅自调拨、转让或变卖出售。

6、认真执行价格政策,全面落实国家计委等部门《医疗价格实行价格公示的规定》。实行住院病人费用“一日清单”制度,无乱收费现象。

7、药品收入占业务收入的比重每年降低2—3个百分点,管理费用占业务支出的比重比上年都有所下降。

8、认真贯彻落实“审计法”,建立健全内部审计组织和内部审计制度,做好内部审计工作。

9、认真贯彻落实“统计法”,按时完成统计任务,做到制度健全、数据准确、项目完整、上报及时。

10、加强管理,完善台帐,配合院方争创二甲医院。

考核办法:每月自查一次,并写好自查报告,每半年集中考核一次,七月上旬对上半年的工作进行督查一次,年底全面考核。

院长:_____________

财务科长:_____________

_____________年_______月______日

医院目标管理责任书签订仪式签订仪式篇5

一、指标评价

1.床位使用率≥85%。

2.术前平均住院日≤4天,平均住院天数≤12天。

3.甲级病案合格率≥90%,无丙级病历。

4.住院危重患者抢救成功率≥85%。

5.为重病人护理合格率≥95%。

6.院内感染率≤10%,院内感染漏报率≤20%,传染病报告率100%。

7.临床用血科学、合理、安全,成分输血>90%以上。

8.急救物品完好率100%。

9.灭菌物品合格率100%。

10.所有死亡病例均进行死因登记报告率达到100%,及时率达100%。

二、医疗质量

1.建立科室医护质量考核管理办法,按月、季度、年度进行考核,并建立医疗质量考核档案。

2.严格执行各项核心制度,医务人员知晓率100%。

3.对急诊患者先救治后缴费,施行首诊首科负责制。

4.认真执行分级护理制度、护理常规及技术操作规程。

5.开展单病种费用控制及临床路径管理工作(冠心病、原发性高血压、永久性起搏器安装术、肺心病)。入组率≥50%。

6.积极开展院感监测,合格率≥95%。

7.处方合格率>90%。

8.执行医学检验、医学影像检查互认制度,杜绝重复检查、不合理检查。

三、服务质量

1.“病人选择医生”、“医疗服务费用清单制”执行率100%。

2.认真落实医患沟通制度,手术,麻醉,特殊检查,特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。

3.患者满意度达90%以上。

4.妥善处理医疗纠纷,医疗投诉率低于1%。

5.人均门诊费用、人均住院费用(含医保)费用与上年增长应低于当地居民可支配收入的增长幅度。

四、药学管理

1.药品收入占业务总收入的38%以下。

2.严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素选用品种及给药方案正确、合理,并实行三级管理;每100张处方使用抗菌药物比例<33%,住院患者抗菌药物使用率不超过55%。

3.抗生素使用药敏试验细菌培养率达86%。

4.开展药物不良监测工作100%

5.临床用药不低于国家基本药物目录品种数量的80%。

五、科学管理

1.各项规章制度健全,下发文件保管完整。

2.开展应急演练2-3次。

3.考勤表齐全,全科出勤率95%以上,科务会、周会有记录,按时传达。

4.开展“大练兵、大比武、三基三严”考核人数达98%,合格率90%。

5.各类专业技术人员继续医学教育达到卫生厅要求学分。

6.及时上报科室发生的医疗纠纷事件。

7.开展“世界无烟日”创建“无烟医疗机构”活动。

8.健全个人和科室业绩考核档案,对医务人员施行不良执业行为年度累计积分管理制度。

9.三级医院等级复审所有项目达标率≥98%。

六、安全管理

1.科室协助总务科做好防火、防盗,重大安全事故发生率为0。

2.医疗废物管理符合要求。

3.认真落实十大安全目标各项指标。

七、科研指标

1.承担厅级以上科研课题1-2项。

2.发表论文3篇以上,核心杂志1篇。

3.开展2-3项新技术,(包括成果引进与推广),其中1-2项以上达到国内先进水平。

八、医疗扶贫

1.完成医院下达的卫生扶贫、医疗救助、重大疫情控制、救灾防病等任务。

2.完成对口帮扶乡镇卫生院工作不少于5人次。

3.“相约健康社区行”义诊咨询活动不少于2次。

目标责任书

一、指标评价

1.床位使用率≥85%。

2.术前平均住院日≤4天,平均住院天数≤12天。

3.甲级病案合格率≥90%,无丙级病历。

4.住院危重患者抢救成功率≥85%。

5.为重病人护理合格率≥95%。

6.院内感染率≤10%,院内感染漏报率≤20%,传染病报告率100%。

7.临床用血科学、合理、安全,成分输血>90%以上。

8.急救物品完好率100%。

9.灭菌物品合格率100%。

二、医疗质量

1.建立科室医护质量考核管理办法,按月、季度、年度进行考核,并建立医疗质量考核档案。

2.严格执行各项核心制度,医务人员知晓率100%。

3.对急诊患者先救治后缴费,施行首诊首科负责制。

4.认真执行分级护理制度、护理常规及技术操作规程。

5.开展单病种费用控制及临床路径管理工作(冠心病、原发性高血压、永久性起搏器安装术、肺心病)。入组率≥50%。

6.积极开展院感监测,合格率≥95%。

7.处方合格率>90%。

三、服务质量

1.“病人选择医生”、“医疗服务费用清单制”执行率100%。

2.认真落实医患沟通制度,手术,麻醉,特殊检查,特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。

3.患者满意度达90%以上。

4.妥善处理医疗纠纷,医疗投诉率低于1%。

四、药学管理

1.药品收入占业务总收入的38%以下。

2.严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素选用品种及给药方案正确、合理,并实行三级管理;每100张处方使用抗菌药物比例<33%,住院患者抗菌药物使用率不超过55%。

3.抗生素使用药敏试验细菌培养率达86%。

4.开展药物不良监测工作100%

五、科学管理

1.各项规章制度健全,下发文件保管完整。

2.开展应急演练2-3次。

3.考勤表齐全,全科出勤率95%以上,科务会、周会有记录,按时传达。

4.开展“大练兵、大比武、三基三严”考核人数达98%,合格率90%。

5.各类专业技术人员继续医学教育达到卫生厅要求学分。

6.及时上报科室发生的医疗纠纷事件。

7.开展“世界无烟日”创建“无烟医疗机构”活动。

8.健全个人和科室业绩考核档案,对医务人员施行不良执业行为年度累计积分管理制度。

六、安全管理

1.科室协助总务科做好防火、防盗,重大安全事故发生率为0。

2.医疗废物管理符合要求。

3.认真落实十大安全目标各项指标。

七、科研指标

1.承担厅级以上科研课题1-2项。

2.发表论文3篇以上,核心杂志1篇。

3.开展2-3项新技术,(包括成果引进与推广),其中1-2项以上达到国内先进水平。

八、医疗扶贫

1.完成医院下达的卫生扶贫、医疗救助、重大疫情控制、救灾防病等任务。

2.完成对口帮扶乡镇卫生院工作不少于5人次。

目标责任书

一、指标评价

1.床位使用率≥85%。

2.术前平均住院日≤4天,平均住院天数≤12天。

3.甲级病案合格率≥90%,无丙级病历。

4.住院危重患者抢救成功率≥85%。

5.为重病人护理合格率≥95%。

6.院内感染率≤10%,院内感染漏报率≤20%,传染病报告率100%。

7.临床用血科学、合理、安全,成分输血>90%以上。

8.急救物品完好率100%。

9.灭菌物品合格率100%。

10.所有死亡病例均进行死因登记报告率达到100%,及时率达100%。

二、医疗质量

1.建立科室医护质量考核管理办法,按月、季度、年度进行考核,并建立医疗质量考核档案。

2.严格执行各项核心制度,医务人员知晓率100%。

3.对急诊患者先救治后缴费,施行首诊首科负责制。

4.认真执行分级护理制度、护理常规及技术操作规程。

5.开展单病种费用控制及临床路径管理工作(冠心病、原发性高血压、永久性起搏器安装术、肺心病)。入组率≥50%。

6.积极开展院感监测,合格率≥95%。

7.处方合格率>90%。

8.执行医学检验、医学影像检查互认制度,杜绝重复检查、不合理检查。

三、服务质量

1.“病人选择医生”、“医疗服务费用清单制”执行率100%。

2.认真落实医患沟通制度,手术,麻醉,特殊检查,特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。

3.患者满意度达90%以上。

4.妥善处理医疗纠纷,医疗投诉率低于1%。

5.人均门诊费用、人均住院费用(含医保)费用与上年增长应低于当地居民可支配收入的增长幅度。

四、药学管理

1.药品收入占业务总收入的38%以下。

2.严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素选用品种及给药方案正确、合理,并实行三级管理;每100张处方使用抗菌药物比例<33%,住院患者抗菌药物使用率不超过55%。

3.抗生素使用药敏试验细菌培养率达86%。

4.开展药物不良监测工作100%

5.临床用药不低于国家基本药物目录品种数量的80%。

五、科学管理

1.开展应急演练2-3次。

2.考勤表齐全,全科出勤率95%以上,科务会、周会有记录,按时传达。

3.开展“大练兵、大比武、三基三严”考核人数达98%,合格率90%。

4.各类专业技术人员继续医学教育达到卫生厅要求学分。

5.及时上报科室发生的医疗纠纷事件。

6.开展“世界无烟日”创建“无烟医疗机构”活动。

7.健全个人和科室业绩考核档案,对医务人员施行不良执业行为年度累计积分管理制度。

8.三级医院等级复审所有项目达标率≥98%。

六、安全管理

1.科室协助总务科做好防火、防盗,重大安全事故发生率为0。

2.医疗废物管理符合要求。

3.认真落实十大安全目标各项指标。

七、科研指标

1.承担厅级以上科研课题1-2项。

2.发表论文3篇以上,核心杂志1篇。

3.开展2-3项新技术,(包括成果引进与推广),其中1-2项以上达到国内先进水平。

八、医疗扶贫

1.完成医院下达的卫生扶贫、医疗救助、重大疫情控制、救灾防病等任务。

2.完成对口帮扶乡镇卫生院工作不少于5人次。

3.“相约健康社区行”义诊咨询活动不少于2次。

九、其他

按时保质保量完成医院布置的其他各项工作任务。

篇三:医院科室目标管理责任书范本

为强化医院管理,提高医疗服务质量,明确相应的风险责任,杜绝差错事故发生,努力实现我院社会效益和经济效益,经院务会研究决定,根据我院实际情况及各科室特点,医院与手术室签订以下目标管理责任书:

1.科室必须在医院领导下开展工作,严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动,持证上岗,依法执业。

2.科室应服从医院管理,无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、民政等方面的监督和管理。

3.医院实行统一收费,统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费,私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者,医院将对科室处以十倍以上罚款;情节严重者,当事人予以解聘;触犯法律者,医院将移交司法机关处理。

4.医院支持科室进行合法宣传,并提供相关手续协助科室办理批文,费用由科室自行承担。科室所做宣传需尊重科学,实事求是,不得采取任何欺骗手段损害患者利益。若因科室发布不实宣传,致医院声誉、利益受损,医院将追究科室主要负责人的责任,并由科室承担相应的经济损失。

5.医院对科室实行宏观指导,保证科室正常的房屋使用和水电供

应等。房屋及科室使用的设施在使用过程中需要维修、保养时,应取得医院同意,医院根据情况决定科室应承担维修的成本费用比例。科室在原有基础上需要进行设备更新、开展新业务及场地改造装修等情况时,需报医院审批。

6.科室专业技术人员的聘用由医院统一管理,必须在医院登记注册、备案。医院和受聘人员签订劳动合同,按时支付劳动报酬及缴纳各项社会保险金。

7.科室应承担绩效分配方式方案中科室支出所列费用

8.医院每月与科室进行一次经济结算,以结清前月涉及费用,医保、按实际到账时间结算。

9.科室需严把医疗质量关,杜绝差错事故和医疗纠纷。由于科室管理不善、操作不当等原因造成医疗纠纷,医院可按照有关法律法规进行协调,医疗纠纷发生费用由科室按比例85%承担。

10.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊,随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时,科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时,科室有义务参加社会公益活动,维护医院整体形象。

11.医院负责办理科室的医保结算。科室需按有关规定规范开展诊疗项目,并接受医院及相应监管部门的监督。若因科室违反医保、之规定,致业务受到影响及医院受到处罚,科室需要承担全部责任。

12.科室在诊疗活动中不允许私自刻公章,若需要出具诊断证明和本科室相关的证明时,统一由医务科管理。

13.科主任可根据需要调整科室人员结构及数量,根据绩效考核方案搞好科室核算,按照多劳多得,按劳分配向高技术,高风险方向倾斜的原则搞好科室内二次分配

13.科室年完成业务收入 万元的经济指标。

14.科室应按照上述目标责任书的内容,合法开展诊疗活动,医院将定期对科室进行考核,对连续考核成绩优秀的科室给予表彰和奖励。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损,科室应承担相应的责任。

15.科室目标管理责任书暂定为一年。

16.由于自然灾害、国家政策及政府规划等不可抗拒原因所造成目标管理责任无法正常履行时,此责任书将自行废止。其他未尽事宜,医院和科室协商解决,本责任书签字盖章后生效。

17.此责任书一式两份,医院、科室各持一份。

科室责任人签字:

医院负责人签字:

冠县辛集中心卫生院

年 月 日

科室目标管理责任书

华山镇中心卫生院——内科

为强化医院管理,提高医疗服务质量,明确相应的风险责任,杜绝差错事故发生,努力实现我院社会效益和经济效益,经院务会研究决定,根据我院实际情况及各科室特点,医院与内科签订以下目标管理责任书:

1.科室必须在医院领导下开展工作,严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动,持证上岗,依法执业。

2.科室应服从医院管理,无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、民政等方面的监督和管理。

3.医院实行统一收费,统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费,私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者,医院将对科室处以十倍以上罚款;情节严重者,当事人予以解聘;触犯法律者,医院将移交司法机关处理。

4.医院支持科室进行合法宣传,并提供相关手续协助科室办理批文,费用由科室自行承担。科室所做宣传需尊重科学,实事求是,不得采取任何欺骗手段损害患者利益。若因科室发布不实宣传,致医院声誉、利益受损,医院将追究科室主要负责人的责任,并由科室承担相应的经济损失。

5.医院对科室实行宏观指导,保证科室正常的房屋使用和水电供应等。房屋及科室使用的设施在使用过程中需要维修、保养时,应取得医院同意,医院根据情况决定科室应承担维修的成本费用比例。科室在原有基础上需要进行设备更新、开展新业务及场地改造装修等情况时,需报医院审批。

6.科室专业技术人员的聘用由医院统一管理,必须在医院登记注册、备案。医院和受聘人员签订劳动合同,按时支付劳动报酬及缴纳各项社会保险金。

7.科室应承担绩效分配方式方案中科室支出所列费用

8.医院每月与科室进行一次经济结算,以结清前月涉及费用,医保、按实际到账时间结算。

9.科室需严把医疗质量关,杜绝差错事故和医疗纠纷。由于科室管理不善、操作不当等原因造成医疗纠纷,医院可按照有关法律法规进行协调,医疗纠纷发生费用由科室按比例85%承担。

10.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊,随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时,科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时,科室有义务参加社会公益活动,维护医院整体形象。

11.医院负责办理科室的医保结算。科室需按有关规定规范开展诊疗项目,并接受医院及相应监管部门的监督。若因科室违反医保、之规定,致业务受到影响及医院受到处罚,科室需要承担全部责任。

12.科室在诊疗活动中不允许私自刻公章,若需要出具诊断证明

医院目标管理责任书签订仪式签订仪式篇6

为强化医院管理提高医疗服务质量,明确相应的风险责任,杜绝差错事故发生,努力实现我院社会效益和经济效益,经研究决定,根据我院实际情况及各科室特点,医院与科室签订以下目标管理责任书:

1、科室必须在医院领导下开展工作,严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动,持证上岗,依法执业。

2、科室应服从医院管理,无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、民政等方面的监督和管理。

3、医院实行统一收费,统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品等耗材。一经发现私自收费者,医院将对科室处以十倍以上罚款;情节严重者,当事人予以解聘;触犯法律者,医院将移交司法机关处理。

4、医院支持科室进行合法宣传,并提供相关手续协助科室办理批文,费用由科室自行承担。科室所做宣传需尊重科室,实事求是,不得采取任何欺骗手段损害患者利益,若科室发布不实宣传,致医院声誉、利益受损,医院将追究科室主要负责人的责任,并由科室承担相应的经济损失。

5、医院对科室实行宏观指导,保证科室正常的房屋使用和水电供应等。房屋及科室使用的设施在使用过程中需要维修,保养时,应取得医院同意,情况决定科室就承担维修的成本费用比例。科室在原有基础上需要进行设备更新,开展新业务及场地改造装修等情况时,需报医院审批。

6、科室专业技术人员的聘用由医院统一管理,必须在医院登记注册、备案。医院和受聘人员签订劳动合同,按时支付劳动报酬及缴纳各项社会保险金。

7、科室就承担绩效分配方式方案中科室支出所列费用。

8、医院每月与科室进行一次经济结算,以结清前月涉及费用,医保、按实际到账时间结算。

9、科室需严把医疗质量关,杜绝差错事故和医疗纠纷。由于科室管理不善、操作不当等原因造成医疗纠纷,医院可按照有关法律法规进行协调,医疗纠纷发生费用由科室按比例85%承担。

10、、科室就积极参与医院的大查房和义务会诊,随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时,科室应配合医院参与并圆满完成任务。同时,科室有义务参加社会公益活动,维护医院整体形象。

11、科室按有关规定规范开展诊疗项目,并接受医院及相应监管部门的监督。因科室违反医保之规定,致业务受到影响及医院受到处罚,科室需要承担全部责任。

12、科室在诊疗活动中不允许私刻公章,若需要出具诊断证明和本科室相关的证明时,统一由医务科管理。13、科主任可根据需要调整科室人员结构及数量,根据绩效考核方案搞好科室核算,按照多劳多得,按劳分配向高技术,高风险方向倾斜的原则搞好科室二次分配。

13、科室年完成业务收入__万元的经济指标。

14、科室应按照上述目标责任书的内容,合法开展诊疗活动,医院将定期对科室进行考核,对连续考核成绩优秀的科室给予表彰和奖励。

15、科室目标科室责任书暂定为一年。

16、此责任书一式两份,医院、科室各持一份。

责任科室:_____________

责任人签字:_____________

医院负责人签字:_____________

日期:_____________

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