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2023年离婚抚养权起诉状(十九篇)

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2023年离婚抚养权起诉状(十九篇)
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人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢?接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写,我们一起来看一看吧。

离婚抚养权起诉状篇一

原告:______________,女,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

被告:______________,男,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

(一)诉讼请求

请求判令变更婚生子__________的抚养权,由原告抚养;

本案的诉讼费由被告承担。

(二)事实与理由

原、被告原系夫妻关系,__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通过__________市__________区人民法院调解离婚,孩子__________由被告抚养。由于考虑到离婚对孩子的伤害,原、被告仍共同生活、抚养孩子直至__________年原告与被告分开,之后孩子由被告抚养。由于被告脾气不好,不能与孩子很好的沟通,且生活无规律,致使孩子的生活、学习受到很大的影响。后原告在征求孩子的意见后,认为由原告抚养更利于孩子的成长,且孩子也希望和原告一起共同生活。故为了孩子今后更好的成长,现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定,向贵院依法提起诉讼,请求变更孩子的抚养权,由原告抚养孩子。

此致

__________市__________区人民法院

具状人:_________________

______ 年 ______ 月 ______ 日

相关法律知识:_________________抚养权纠纷如何处理

离婚抚养权起诉状篇二

申诉人:_________________

被诉人:_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

请求事项:_________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

事实和理由:_________________(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况):_________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人:________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附:_________________

1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份

离婚抚养权起诉状篇三

原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

诉讼请求:_________________

1、请求判令被告偿还原告借款本金________________元及利息_______________元(从借款到期日至付清日的利息),共计__________元。

2、本案诉讼费由被告承担。

事实及理由

二被告系夫妻关系。

______年______月______日,被告因急需用钱,向原告借款________________元,双方约定______年______月______日之前还清。到期后,经原告多次催收未果,现诉至贵院,请求依法判决。此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

离婚抚养权起诉状篇四

原告:________,男,汉族,生于______年___月___日,住址:_________________________。

法定代理人:________(系原告之母),女,生于______年___月___日,汉族,住址:_________________________。

被告:________(系原告之父),男,生于______年___月___日,汉族,住址:_________________________。

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲________生活,被告每月支付原告抚养费________元,直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。

三:本案的诉讼费由被告承担。

原告与被告婚生父子关系,原告父母于______年___法民初字第___号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时,因原告母亲系下岗失业人员,没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活,原告母亲目前连其自身难以生活,加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学,仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支,加之物价上涨,原告的生活困难可想而知。

综上所述,为维护原告的合法权益,保证原告的正常学习、生活及医疗开支,根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼,请求人民法院依法判决原告跟随母亲________生活,被告每月向原告支付抚养费___元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。望贵院秉公裁判,以维护原告作为未成年人的合法权益!

此致

____________人民法院

具状人:_________

______年___月___日

离婚抚养权起诉状篇五

原告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

被告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

诉讼请求:_________________

1、

2、

事实与理由:_________________

此致

__________人民法院

起诉人:_________________

_____年_____月_____日

离婚抚养权起诉状篇六

原告:

被告:

住址:

联系方式:

诉讼请求:

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿(或儿子)由原告抚养,被告每月支付抚养费?元。

3、共同财产依法分割,共同债务依法承担(具体见清单)。

事实与理由:

原、被告在_______年经人介绍认识,______年_____月_____日在_______民政局办理结婚登记手续,______年_____月_____日生一女儿(或儿子),取名_______,现在_______读书。

婚后,原、被告感情尚好,然共同生活一段时间后,被告丑陋脾气暴露无遗,每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕____个月时,原告去叫被告回家,被告不顾原告有孕在身,动手殴打告,还用甘蔗刀吓原告。

______年_____月_____日,被告又乘酒兴殴打原告,还用菜刀背敲打原告头部,至今原告头部常常疼痛。______年_____月_____日,被告跑到原告上班处叫原告回家,遭原告拒绝,被告就把原告拉到本市人民路上殴打,致使原告多处皮血肿,软组织挫伤。

原告认为:被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情,致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂,没有和好的可能。今原告为解除痛苦,特根据《_____》第32条之规定,向贵院起诉,请依法判如诉请,不胜感激。

此致

__________人民法院

起诉人:___________

_______年____月_____日

后附:

起诉状副本____份

证据材料副本____份

离婚抚养权起诉状篇七

原告:_________________

名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________

姓名:_________________职务:_____________

委托代理人:_________________

姓名:______________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:_____________工作单位:______________住址:_________________电话:_____________

被告:_________________

名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________

姓名:_________________职务:_____________

诉讼请求:________________,不得已书写此承揽合同民事起诉状。

事实和理由:_________________

此致___________人民法院

原告人:_____________(盖章)

法定代表人:_____________(签章)

__________年_____月_____日

离婚抚养权起诉状篇八

原告:_________________,性别:_________________男,_____________年__________月__________日生身份证号码:_________________住所地:_________________南市江口区南二路_______________号联系电话:________________

被告一:_________________,性别:_________________男,_____________年__________月__________日生身份证号码:_____________住所地:_________________南市江口区工农新村_______________号_____单元_______________室联系电话:_________________

被告二:_________________中国太平洋财产保险股份有限公司南市分公司住所地:_________________南市大红路_______________号联系电话:______________-___________________

诉讼请求

1、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币4289元;

2、依法判令被告赔付原告误工费、交通费人民币1000元;

3、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。

事实和理由

20__年11月26日,原告驾驶京a2561e号小轿车由宏大路口拐弯上大桥路遇被告一所有的京a131h7号小型客车拐弯进宏大路口,两车相撞发生事故,两车均在事故中不同程度受损。

南市公安局交通管理局九大队认定原告负事故主要责任,被告负事故次要责任。因本案交通事故,原告支付了京a2561e号小轿车修理费用人民币9630元,其中需被告承担的为:_________________机动车交通事故责任强制保险赔偿金额人民币20__元、机动车第三者责任保险赔偿金额人民币2289元,合计人民币4289元。为维护原告的合法权益,特向贵法院提起诉讼,请贵法院支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚抚养权起诉状篇九

原告:潘,女,xx年xx月xx日出生,民族:汉族,地址:广东省,

身份证号码:,联系电话:。

法定代理人:陈,女,xx年xx月xx日出生,是原告母亲。

被告:潘,男,xx年xx月xx日出生,民族:汉族,地址:广东省深圳市

福田区,身份证号码:,联系电话:。

诉讼请求:

1、判决被告支付xx年xx月至xx年xx月的抚养费x元;

2、本案诉讼费由被告共同承担。

事实与理由:

原告母亲与被告于xx年x月x日结婚,xx年x月x日生育原告,xx年x月x日经法院判决离婚,原告由母亲抚养,被告每月支付抚养费xx元,但被告支付抚养费到xx年xx月,至今已经x年x月没有支付抚养费,令原告与母亲生活出现困难,原告母亲多次要求被告支付抚养费无果,遂诉至法院,请求法院准许原告的诉讼请求。

此致

洪山区人民法院

起诉人:  

xx年x月x日  

注意:

1、请按自己的实际情况填写。

2、抚养费纠纷以小孩为原告,变更抚养关系纠纷父/母为原告。

离婚抚养权起诉状篇十

原告:,男,汉族,生于x年xx月xx日。

法定代理人:zzz(系原告之母),女,生于1xx4年x月xx日,汉族。

被告:aaa(系原告之父),男,生于x年xx月xx日,汉族。

诉讼请求:

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲zzz生活,被告每月支付原告抚养费500元,直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。

三:本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由:

原告与被告婚生父子关系,原告父母于xx年x法民初字第号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时,因原告母亲系下岗失业人员,没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活,原告母亲目前连其自身难以生活,加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学,仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支,加之物价上涨,原告的生活困难可想而知。

综上所述,为维护原告的合法权益,保证原告的正常学习、生活及医疗开支,根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼,请求人民法院依法判决原告跟随母亲生活,被告每月向原告支付抚养费x元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。望贵院秉公裁判,以维护原告作为未成年人的合法权益!

此致

xx人民法院

具状人:

xx年xx月x日

离婚抚养权起诉状篇十一

原告:_________________

身份证号:_________________

住址:_________________

被告一:_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

被告二:_________________

身份证号:_________________

住址:_________________

诉讼请求:_________________

1、

2、

3、请依法判令两被告承担本案诉讼费

事实与理由

__________人民法院

具状人:_________________

20__年__________月__________日

离婚抚养权起诉状篇十二

原告:_______,女,____岁,____族,农民,家住____________________________________。诉讼代理人:________,____________________律师事务所律师。被告:_______,男,____岁,____族,农民,家住____________________________________。风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。 请求事项:

1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权;

2、请求法院依法判处被告返还房屋一间,并停止入住;

3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。 事实和理由:原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇,育有一子__________,甲长子于________年车祸身亡,之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任,甲乙年迈,无生活来源。被告为甲乙亲生次子,自幼被送养甲兄________收养。________为甲乙之女。________年____月,甲离世,留下与乙共有房屋五间(位于____________________________),无遗嘱。甲死后,乙、原告、被告、__________、________就房产归属发生争议,随后,在________的怂恿下,被告入住了五间房中的一间。被告作为________的养子,未对甲履行赡养义务,原告认为被告无房屋继承权,现原告要求被告搬出房屋,停止侵占。综上所述,根据《民法典》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特诉至贵院,请求法院依法支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。此致___________人民法院具状人:________年____月____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。 附:起诉状副本1份

离婚抚养权起诉状篇十三

原告:姓名:______,性别:__,民族:__, 出生年月:__年__月__日,工作单位____________,住址:________________________身份证号码:________________ ,联系电话:________________________。

被告:姓名:______,性别:__,民族:__, 出生年月:__年__月__日,工作单位____________,住址:_________________________身份证号码:________________ ,联系电话:________________________。

诉讼请求:

1、请求法院判令原告和被告解除婚姻关系;

2、婚生孩子______判决由(原告或被告)抚养,由(原告或者被告)每月支付原告抚养费________元,至孩子年满十八周岁时止;

3、依法分割夫妻共同财产由原告享有__________________________,被告享有__________________________。

事实和理由:

原告与被告于________年__月相识,于________年__月__日登记结婚,________年__月__日生育孩子______,婚后夫妻感情___________________________,现夫妻感情已完全彻底破裂。原告向法院提起诉讼,请求法院判令解除双方婚姻关系,(写明孩子抚养问题的理由及具体的法律依据);(财产分割的理由具体的法律依据)

此致

____________区人民法院

具状人:____________(原告本人的签名及捺印)

________年__月__日

附:证据及来源

离婚抚养权起诉状篇十四

原告_________,性别____,民族____,______年___月___日出生,单位__________________,现住址?________________________,身份证号__________________;

被告_________,性别____,民族____,______年___月___日出生,单位__________________,现住址?________________________,身份证号__________________。

诉讼请求:

1、依法分割被继承人________的遗产;

2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。

事实和理由

被继承人?______年___月___日死亡,原告系被继承人的____________,被继承人死后留有一套位于________市______区_____路____号____楼______室的房产(以下简称该房)。

被继承人相继去世,该房依法应由原告和被告继承,又因一直未对该房进行分割,该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租,严重侵犯了原告的合法权益。

现原告与被告就该房分割一事产生纠纷,故依法诉至贵院,请求贵院依法支持两原告的诉讼请求,保护两原告的合法权益。

此致

_____________人民法院

具状人:__________

______年___月___日

离婚抚养权起诉状篇十五

原告:?______,性别:____,?____年____月____日出生,____族,住址:____________。

法定代理人:______,性别:___,___年___月___日出生,____族,系原告______之___。

住址:____________,联系电话:____________,身份证号码:__________________。

被告:______,性别:___,___年___月___日出生,____族,系原告______之___。

住址:____________,联系电话:____________,身份证号码:__________________。

诉讼请求:

1、请求判令被告每月支付原告抚养费人民币___元,直到原告能_____生活为止,并补付原告出生至今的抚养费___元;

2、请求判令被告负担原告今后医疗费、教育费的___;

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由

原告与被告系非婚生___关系,是原告______与被告______之___。原告______与被告______于_____年相识,在工作中配合默契,发生了亲密关系,_____年_____月_____日原告在_____人民医院出生,出生之后一直由原告______抚养,被告只给了原告______的抚养费,经_________多次催告,被告仍拒绝继续支付。

原告认为,自己尚在幼儿期,正在处于身体迅速成长和发育的时期,在此期间需要补充营养,现______为了照顾原告,无_____常去上班,因此原告的生活费用难以得到保障。并且今后还要投入大量的时间和精力来照顾原告,因此仅靠_________一个人抚养,其无法承受如此压力。据《_____》第二十五条以及相关司法解释,非婚生子女享有与婚生子女同等的权利,任何人不得加以危害和歧视。被告有义务抚养原告直到能_____生活为止。同时根据《中华人民共和国未成年人保护法》及相关法律和司法解释的规定,原告有权请求被告负抚养义务,支付抚养费的权利。

此致

______人民法院

具状人:___________

____年____月____?日

离婚抚养权起诉状篇十六

委托人:_________________

地址:_________________

电话:_________________

受委托人:_________________职务:_________________律师

工作单位:_________________律师事务所

地址:_________________市路号

电话和传真:_________________

邮政编码:_________________

受委托人:_________________职务:_________________

工作单位:_________________

地址:_________________

电话和传真:_________________

现委托上列受委托人在受害人与犯罪嫌疑人/被告/上诉人因刑事一案中作为受害人的代理人。

本委托书在本案结束后失效。

委托人(签名):_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚抚养权起诉状篇十七

原告:

法定代表人:

住所地:

委托代理人:______________,电话:______________。

被告一:

法定代表人:

住所地:

电话:

被告二:

法定代表人:

住所地:

电话:

1、判令两被告立即停止专利侵权行为,停止制造、销售专利侵权产品并销毁生产模具;

2、判令两被告赔偿原告损失______万元人民币,赔偿原告为调查、制止侵权所支付的合理费用______万元人民币;

3、本案的诉讼费用由两被告承担。

______年___月___日,___________、_________、___________三人向国家知识产权局申请了名为“无刷自控电机软启动器”的发明专利,该专利于______年___月___日获得授权(专利号为zl0311),并至今有效。______年___月___日上述专利权人与原告签订了专利实施许可合同,约定的方式为独占许可。原告该wzr型无刷自控电机软起动器于______年___月___日通过______省电机产品检测站检测,各项技术指标均达到《wzr无刷自控电机软起动器》(q/sg-20__)企业标准的要求,______年___月___日经_________省科技厅鉴定,_______鉴字[20__]第_______号结论为:其技术性能在绕线式电动机软起动器技术方面处于国内领先水平,______年该产品获得_______市科学技术进步三等奖。在短短几年的时间内,该产品销遍了中国大陆大部分省、市自治区,创造了良好的社会效益和经济效益。原告该发明适用于三相绕线式异步电动机的起动,其特征在于该起动器是将起动电阻直接安装在电动机的转轴上,利用电机旋转时产生的离心力作为动力,控制起动电阻的大小,达到减少电机起动电流、增加起动转矩,使绕线式异步电动机实现无刷自控运行的装置;该起动器采用无刷无环运行,操作简单,安装拆卸方便,可大大减少维修费用,并可根据机械负载的特性,自动改变起动电阻的大小,调节起动转矩和起动电流,使电动机处于最佳起动状态。该专利有关权利要求保护范围的内容详见所附发明专利授权公告中的权利要求书、说明书及其附图。

______年,原告发现被告一未经专利权人许可公开生产、销售仿冒专利的侵权产品,并在网站上公开发布相关信息(其中,产品说明书中的中英文信息完全一致)。由此,该宣传网站上的信息明显证明了被告一大量生产电机软起动器产品这一事实,而且销售范围及其广泛,其中就包括该侵权产品。在专利权人的协助配合下原告为此作了一些调查收集工作, ______年___月___日原告法定代表人___________向___________市国立公证处申请对被告一的网站信息进行了公证保全,______年___月___日至______年___月___日,__________________公证处公证员应专利权人___________申请与他一同前往被告二所在地,当场取得被告二欲售的设备并查看其内部构造,对上述行为进行了公证保全,并刻录了光盘。据原告目前所知,两被告的销售范围至少已跨越______省、______省两省,对原告的声誉带来了深远的负面影响。

原告认为,原告作为涉案发明专利的被许可人,其权利受法律保护。根据专利法等法律法规的相关规定,发明专利被授权后,任何单位或个人未经专利权人许可,都不得实施其专利,即不得为生产经营目的制造、使用、许诺销售、销售、进口其专利产品。被告一未经原告及专利权人的许可,为生产经营目的大肆制造、销售的产品已落入原告该发明专利的权利保护范围,构成侵权,应承担主要责任。被告二作为经销商,以营利为目的销售由被告一提供的涉案专利产品,同样构成侵权,应承担相应的责任。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国专利法》等有关法律、法规规定,特向贵院提起民事诉讼,请求保护原告的合法权益。

此致

_____________中级人民法院

起诉人:____________起动设备有限公司

______年___月___日

附:1、本诉状副本2份;

2、书证12份;

3、____________起动设备有限公司营业执照复印件1份;

4、法定代表人身份证明1份;

5、授权委托书1份;

6、____________商贸有限公司工商登记资料1份;

7、____________起动设备有限公司工商登记资料1份。

离婚抚养权起诉状篇十八

起诉状

原告:_________________王_____,女,1979年月日出生,现住__________市_______________街号单元,_______________市__________单位工作,电话:_________________

被告:_________________市房产管理局住所地:_________________市府__________街__________号法定代表人:_________________张__________,电话:_________________第三人:_________________刘__________,男,汉族,19__________年_____________日生,住__________市__________区__________街_____号,联系方式:_________________

诉讼请求:_________________

1、判令被告撤销给第三人刘__________颁发的位于__________市__________街__________小区_____幢_____单元_____号的房屋所有权证(房产证证号:_________________f201100__________)。

2、判令诉讼费用由被告承担。事实与理由:_________________原告与第三人刘__________均系原__________市__________单位职工,夫妻关系。20__年12月第三人__________市__________单位以家庭为单位为原告及第三人刘__________分配到位于__________市__________街南小区_____幢_____单元_____号的房屋一套。2020__年初,原告听闻第三人__________市__________局已为职工统一办理了包括上述房产在内的房屋所有权证书,遂向第三人刘__________索要查看,但遭到拒绝。原告随即向__________市房产管理局产权登记中心申请查看诉争房产所有权登记情况,才发现第三人刘__________隐瞒真实婚姻状况、提供虚假材料骗取被告,将诉争房屋所有权登记在刘__________一人名下,房屋产权登记为刘__________单独所有,房产共有人信息一栏中登记为“离异”。第三人刘__________骗取房产登记的行为严重侵犯了原告作为房产共有人的合法权益。原告随后向被告提出交涉,要求撤销并更正诉争房产所有权登记信息,但遭到拒绝。无奈,为维护自身合法权益,原告只能向贵院提起诉讼,望依法公正判决,判如所请!

此致__________市__________区人民法院

具状人:_____________

____年__月__日这就是一份撤销房屋权属变更起诉状

离婚抚养权起诉状篇十九

原告________________(单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务;自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、公民身份号)。联系电话_____________________

被告_____________(写法同上)

请求事项

1.判令被告______________;

2.本案诉讼费用由被告负担。

事实与理由

___________________(扼要写明时间、地点、当事人、案情经过、结果、主张的理由及法律依据)

此致

_________________人民法院

具状人:_______________

_________年_______月_______日

附:1.本状副本×份;

2.书证________份;

3.证人姓名和住址。

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