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最新中医门诊病历(五篇)

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最新中医门诊病历(五篇)
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人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面是小编帮大家整理的优质范文,仅供参考,大家一起来看看吧。

中医门诊病历篇一

一、基本信息

姓名:xxx 姓别:男

职业:办公文秘 年龄:39 住址:重庆永川红河 民族:汉 婚姻:已婚 籍贯:重庆永川

入院日期:2013/12/22 记录日期:2013/12/22 病史叙述者:xxx

二、主诉

颈椎疼痛8年左右,伴有左上肢麻木。

三、现病史

2006年末,颈肩有痛感,贴膏药维持,2007年9月,颈肩、右臂疼痛难忍,某骨科医院诊断:椎间盘突出,冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月,来某医院中西医结合正骨科,静滴甘露醇、川穹等,口服颈舒颗粒,手法治疗,于11月初解除疼痛,但颈肩仍不适,出院。2008年11月初,来某医院正骨科坐巩固治疗,方法与2007年同,2007年12月初出院。2008年初,除颈肩仍不适外,右手大拇指尖肿、麻木,4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效,后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持,至11月来某医院专治手指麻木,12月出院时麻木减轻。2009年,全年颈肩不适,上边年右手大拇指、食指、中指均麻木,至下半年逐渐加重,指尖知觉渐弱,同时,左手大拇指、食指、与右手相同麻木,个别时期,两手十个手指均不同程度麻木,直至2012年初。2012年10月中旬,两手手指麻木加剧,右臂亦开始麻木,再来贵医院

既往史:否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无效区居住史、平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。

婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。家族史:无家族性传染病史及遗传病史。

四、专科检查

1、挤压试验,颈部和上肢出现疼痛加重,即为阳性。

2、分离试验,颈部和上肢疼痛减轻,即为阳性。

3、mri检查,2~3 3~4 4~5 5~6 6~7椎间盘突出,硬膜囊受压明显,椎管明显狭窄。

五、诊断

神经根型颈椎病

六、治疗

1、推拿按摩放松手法:拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。

2、电针疗法:

3、功能锻炼:(医疗体操)

第一节,双手叉腰,头伸向左前方,目视下方,还原;头颈伸向右前方,目视下方,还原。

第二节,双手叉腰头部向左侧屈,还原;头部向右侧屈,还原。第三节,双手叉腰颈部向上拔伸,下颌内收贴近颈部。第四节,两手叉腰,左手置于右肩,头向右侧转,还原。

第五节,双手托下颌。下颌用力下压,双手与其对抗,不使下颌向下,还原。第六节,双手叉腰,头由前一左一后一右,环绕一周,然后方向绕一圈。

第七节,双手叉腰,头稍前倾,向左后上方观望,还原;向右上方观望,还原。第八节,头稍低,两手用力与其对抗,还原。

第九节,头微抬高,左手托下颌向左侧用力,右手置于耳上,向右缓慢用力,还原;向左反之。

第十节,低头含胸,两臂交叉置于双腿上,上抬过头,抬头迷失双手,双臂伸直分开,绕体侧下降,还原

七、医嘱

定期改变头颈部体位,保持良好坐姿,长期伏案工作隔段时间活动颈部,避免卧床看电视、看书,保持良好的睡眠体位,保持乐观积极的态度面对疾病。

中医门诊病历篇二

范例一

主诉:咳嗽3天。

病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。

诊断:咳嗽(风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减

药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服

小海镇卫生院中医门诊病历

姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁

住址 小海镇小张关村

就诊时间 2013-8-31 上腹部胀痛10天,伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后1-2小时左右发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约30分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。

体检 神志清楚,血压18/11kpa(135/82mmhg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白

检验 血红蛋白80g/l,粪隐血试验++。

辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。

处理:

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: ① 云南白药0.5 qid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入,立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 初步诊断

中医诊断:胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)

眩晕(气血两亏)

西医诊断:急性上消化道出血

消化性溃疡

用药:党参 炒白术 茯苓 陈皮 炒六曲 炒山楂

鸡内金 炒枳壳 草 炙乌贼骨

炒薏苡仁 白芨 医生:

炒仙鹤

小海镇卫生院中医门诊病历

范例三

陈×× 男,14岁。

某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

脉象及症候 :患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。

用药: 葛根加半夏汤合白虎汤。

结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。

翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。

是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。

第三日原方,渐复常态。

第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。

葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草

猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

范例四

郑××,7岁,其父在市内业蔬菜,素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健,平素无病。

发病情形 某日突发高热至40度左右,头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医,断为真性脑炎。经抽脊髓,注射服药,病势愈剧,五天后限入昏睡状态,医师宣告绝望。

脉象及症候 患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧闭,呼吸微弱。腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态,问诊已无可能。

用药: 真武汤。

结果 :夜二剂频频饮之,夜半二剂都尽,睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴,肢节疼痛。少停进稀粥,精神颇佳 第二日仍用前方二剂,头痛口渴肢节疼痛尽除,与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖,诸病尽愈。

备注: 真武汤为少阴病汎用的处方,能振起极度沉衰的新陈代谢,堪称中医的强心剂。

真武汤:茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

范例五

王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之,是夜陷于「但欲寐」,即卷卧不欲起,全身显得疲倦脱力,头脑蒙矓,意识浑浊。

脉象及症候 患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白,略见浮肿,双目紧闭,呼吸微弱。腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态,问诊已无可能。

用药 真武汤。

结果 一帖见效,隔日往诊,见其自起进稀粥矣。

范例六

多发性腹痛 年龄性别 男,45岁。本务农,后弃农就工,体质弱健。发病情形 自四五年前屡发腹痛,各西医诊为胃炎,然百方治疗均不能根治。脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。

用药 黄连汤加大黄白朮二剂。结果 全治

备注 以上症状,以今日观之,非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。不知当时何以用黄连汤而收效,自觉惭愧。

黄连汤治胃炎,便秘者加大黄,下痢者加茯苓,是一般原则。黄连汤:黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 小柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

范例七

重症神经衰弱 年龄性别女,40+岁,久患神经衰弱,体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆,错乱不休)。

发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院,据云稍有起色。因医 6 师应征入营而退院。

近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠,初唯不眠倦怠而已,继则居恒头涨脑昏,心神恍惚,忧愁苦闷,悲喜无常。

脉象及症候 入本年来,恒通夜不能入眠,容易惊恐,动辄气喘如有物从脐上上冲胸部,因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚),发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触,寡言笑,头眩心悸,居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。

用药 甘草泻心汤。

结果 胃症状与精神症状同时痊愈,连服四帖睡眠大佳,各病俱除。备注 主诉的前部,属于金匮要略的狐惑病,甘草泻心汤证。后部之胃肠症状,又属伤寒论的甘草泻心汤证。

范例八

杨××,女,22岁,体质营养俱佳良,平素容易下痢不消化便。发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用药 生姜泻心汤。

结果 二帖而全治,一年多不再下痢。

备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑,相当今日的神经衰弱。在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂

生姜泻心汤:半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜

范例九

流感并发支气管肺炎 年龄48岁,性别男,少时即体弱多病,宿有喘息,年 7 仅48,已有老衰气象,曾以肺病咯血。

发病情形 当时流行感冒普遍.脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠,行路或立坐皆两眼不舒,睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态)用药 投以少阴病真武汤三剂

结果 精神振作,食事稍进,诸种少阴病态渐减。

再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病,专程求诊。经医师诊断为气管支扩张,须先注射盘尼西林,患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动,几至呼吸窒息,经医师再三劝说,于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半,即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色,陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。

脉象及症候 发热(约40度),恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。

结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查,结果认为气管支肺炎,指定每二小时服米国仙丹二粒,第一服后热再发,喘再起,勉强再服第二剂,症状转剧,经我再投以前方而缓解,自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。

此后余热未尽,稍有喘气,乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。真武汤:附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黄附子细辛汤:麻黄、附子、细辛

小柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

苏子降气汤:半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜

小海镇卫生院中医门诊病历

姓名 王美英 性别 女 年龄 50岁

住址 雪山镇 就诊时间 2013-9-6

劳动者贫家主妇,骨骼虽粗大,但遍身瘀血着明,肌肤粗糙无光泽,自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽,嫁后因夫家赤贫无法就医,加以操劳过度,以致身体渐虚,咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽,不分寒暑长年如是,百方医治而病症愈剧。

脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠疲惫、自汗淋漓,日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。

用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。连用五日 第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方,用74日而大差。其后二月间,仍不间断服此合方,而病尽除。

半夏厚朴汤:制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶, 小青龙汤:麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子。

医生:

范例十一

张××,12岁,体质普通。

发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治,热不退、鼻血仍不止,转就医于某中医,仍不见效。

脉象及症候 患者有表斜未入里之证,枕边汽水已开盖,但未饮半滴,此口不渴无里证。其父用冰囊贴其额上,而患者嫌恶,且虽高热犹喜被覆,此为表未解之证。身无汗,脉浮紧。

用药 麻黄汤。

结果 一剂热退鼻血止,翌日转用小柴胡汤。

备注 伤寒论太阳篇第20条曰:「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者,麻黄汤主之。发热而并发衄血,以麻黄汤治愈者之例甚多。前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。麻黄汤:麻黄、桂枝、杏仁、甘草

小柴胡汤:柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣

范例十二

李×× 男,1.5岁,营养发育均堪称佳良。

发病情形 四日前忽发高烧、自汗,旋即遍身发赤色如红枣,且遍起散在性微细粒疹,便秘、腹硬满,就近请治于西医,四日来病势有增无减。

脉象及症候 发烧42°c,脉浮紧有底力,全身斑疹如出血,自胸下至脐下膨满坚硬,两眼直视不能啼哭、自汗淋漓,唯见患儿反覆颠倒,无时或已,此时其躁烦苦闷概可想见。据其母云,发病迄今不大便,小便短而赤。

用药 此危险场面几乎使我穷于应付,不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想,投以大柴胡汤,为其急速泻下遂加芒硝。

结果 是夜泻下大量黑便,向晓时即热退红消,患儿仍颇疲惫状。第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏,一星期恢复正常,遂停药。

备注 以中医病名称之,此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方,而此二方我又不善用。

后检读金鉴,对此病用三黄石膏汤,也颇有理,日后有机会当试用之。大柴胡汤:柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

三黄石膏汤:黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶 范例十三

谢××,女,40岁,一见可知为操作过劳,兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙,所谓皮肤甲错者近之。

发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状,瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛,左半边头痛,口舌破烂刺痛妨碍饮食。

平素月经量少,色黑而成块,带下褐色而量多,常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病)脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。

用药 桃仁承气汤。

结果 当日泻便后,瘙痒灼痛均减十之七八,口舌破烂亦减。翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖,于是全治。

备注 二个月后,此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘,尿利减少,投以黄 11 连汤加泽泻车前草,二剂全治。

桃仁承气汤:桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。当归芍药散:当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻 黄连汤:黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣

中医门诊病历篇三

示例一:

门(急)诊初诊病历书写模板(仅供参考)

主诉:

病史:(现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等);(体现中医四诊情况)

体查:(阳性体征、必要的阴性体征)辅查:

初步诊断:(中西医诊断)处理意见:(中西医治疗)

医师签名:

注:根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求:①中医门诊病历中须体现中医四诊内容;②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药);③理法方药须一致;④中成药须辨证使用。

示例二:

门(急)诊复诊病历书写模板(仅供参考)

主诉:

病史:(上次诊治后的情况;上次建议检查的结果);(体现中医四诊情况)体查:(记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征)辅查:

诊断:(中西医诊断)处理意见:(中西医治疗)

医师签名:

注:根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求:①中医门诊病历中须体现中医四诊内容;②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药);③理法方药须一致;④中成药须辨证使用。

示例三:

中医专家门诊病历书写模板(仅供参考)

主诉:

病史:(体现中医四诊情况)诊断: 治则: 方: 药:

医师签名:

注:根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求:①中医门诊病历中须体现中医四诊内容;②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药);③理法方药须一致;④中成药须辨证使用。

中医门诊病历篇四

中医门诊病历书写规范

姓名:

性别:

年龄:

科别:

_年_月_日

(一般信息按门诊通用病历要求填写)

主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容)

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。

舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。

脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但

门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗:

1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名

或标示“自拟方”字样。

药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议

等。

医师签名(盖章):×××初诊记录

中医门诊复诊病历规范

复诊日期:

主观症状的变化情况描述:

客观体征的变化情况记录:包含望、闻、切诊内容。检查结果:必要的检查结果,没有可不填 辩证分析:对病情变化的简要病机分析:

诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗:

1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟

方名或标示“自拟方”字样。

药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱:

医师签名(盖章):×××复诊记录

范例

姓名:刘×× 性别:女 年龄:29岁

科别:内科 时间:1994年2月5日(初诊)

主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸0.2克,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊:神志清楚,精神不振,面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中,活动灵活,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未见迂曲,脉滑数。

既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。

体格检查:t36.5°c,bp16/10kpa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。

实验室检查:

血常规:hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20

尿常规:glu+ pro+ wbc 0~5个/hp rbc 0~4个/hp

辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。

诊断:中医诊断:淋证(湿热下注)

西医诊断:急性肾盂肾炎

治法:清热利湿通淋

方:八正散加减:

药:木通10g 车前仁20g(包煎)扁蓄10g 滑石20g(包煎)

栀子10g

瞿麦10g

茯苓10g

黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g

4剂,头煎加水400ml,水煎20分钟,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,日一剂,分二次口服。

医嘱:

1.避风寒,慎起居,饮食宜清淡。

2.按时服药,忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。

中医门诊病历篇五

中医门诊病历

姓名:年龄:岁性别:民族:族 职业:科别:就诊时间:年月日 主诉:

既往史:药物过敏史:现病史:体格检查:辅助检查:诊断:1.中医诊断:

2.西医诊断:

处理:

1.治疗原则:

2.治疗处方:

3.煎法:

4.注意事项:

5.调护

医生签名:

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